中風(fēng)病康復(fù)診療規(guī)范-2015-8-12

1、中風(fēng)病康復(fù)診療規(guī)范一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷：參照“國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1995年版）”。 主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。 次要癥狀：頭痛、眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。 急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。 發(fā)病年齡多在40歲以上。 具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。 2.西醫(yī)診斷 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010年版）。 （1）急性起

2、病 （2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。 （3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上。 （4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變。 （5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。 （二）疾病分期 1.急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。 2.恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。 3.后遺癥期：發(fā)病6個月以后。 （三）證候診斷 1.風(fēng)痰瘀阻證：口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或失語，半身不遂，肢體麻木、舌暗紫，苔滑膩，脈弦滑。 2.氣虛血瘀證：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。 3.肝腎虧虛證：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強(qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。 二、治療方案 （

3、一）急性期 急性期是指發(fā)病兩周以內(nèi)。 1.康復(fù)評定選擇的量表包括意識狀態(tài)的評定Glasgow昏迷量表和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。如果發(fā)現(xiàn)存在抑郁以及運動、感覺、認(rèn)知、交流和吞咽功能缺損，由來自康復(fù)治療小組的相應(yīng)醫(yī)師進(jìn)行評定。 2.康復(fù)方案 患者生命體征穩(wěn)定后即可介入康復(fù)治療。進(jìn)行床上良肢位的擺放、被動運動、早期床上活動（包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運動）等康復(fù)訓(xùn)練。避免患側(cè)肢體輸液。在藥物的使用不排除同時發(fā)揮傳統(tǒng)康復(fù)方法的優(yōu)勢，可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行針刺、指針、鼻飼中藥等治療。 （二）軟癱期 .康復(fù)評定 運動功能評定首選Brunnstrom評價法、FuglMeyer量表，日常

4、生活活動能力評定首選Barthel指數(shù)量表。此外，根據(jù)患者的功能障礙情況選擇相關(guān)評定內(nèi)容，如認(rèn)知功能的評定包括失認(rèn)癥、失用癥評定等；在康復(fù)訓(xùn)練中還應(yīng)了解患者的心肺功能，避免過度疲勞，必要時可進(jìn)行心肺功能評定。此期可以進(jìn)行肌力評定，但須注意防止評定的姿勢和方法引發(fā)痙攣的出現(xiàn)。 2.康復(fù)方案 此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的級。其功能特點為中風(fēng)患者肢體失去控制能力，隨意運動消失，肌張力低下，腱反射減弱或消失。軟癱期的治療原則是利用各種方法提高肢體肌力和肌張力，誘發(fā)肢體的主動活動，及早進(jìn)行床上的主動性活動訓(xùn)練。同時注意預(yù)防腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。 （1）巨刺法 本期的傳統(tǒng)康

5、復(fù)治療首選巨刺法即健側(cè)取穴的方法，利用健側(cè)經(jīng)氣，在針刺刺激下調(diào)動患側(cè)經(jīng)絡(luò)中殘存之真氣，共同驅(qū)除同經(jīng)之邪氣，使癱側(cè)受損的功能得以恢復(fù)，潛在的運動能力得以發(fā)揮。這種刺激健側(cè)的方法實際上是利用中風(fēng)后偏癱早期低位中樞控制的聯(lián)合反應(yīng)，共同運動通過健側(cè)用力收縮來使患側(cè)肌張力提高。 （2）傳統(tǒng)手法 首選叩擊法或拍法作用于患側(cè)，叩擊或拍打時手掌應(yīng)盡量放柔軟，慢拍快提，順序從下到上，頻率約100次/分鐘，以皮膚發(fā)熱潮紅為度。若伴有患側(cè)上肢腫脹，可選用滾法治療，順序從下到上。 （3）功能訓(xùn)練 維持床上正確體位：軟癱期積極維持床上正確體位。同時坐位或站立時應(yīng)注意支持偏癱側(cè)上肢，盡量避免牽拉肩關(guān)節(jié)。 被動活動：若病人

6、不能作主動活動，應(yīng)盡早進(jìn)行各關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練。在進(jìn)行訓(xùn)練時，訓(xùn)練時手法應(yīng)在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行。對于已經(jīng)出現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛的病人，訓(xùn)練前可作熱敷等止痛治療。注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。 床上訓(xùn)練：只要病人神志清醒，生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早指導(dǎo)病人進(jìn)行床上的主動性活動訓(xùn)練，包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運動等等。 (4）物理因子治療：應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備智能通絡(luò)治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激和功能性電刺激、肌電生物反饋等物理治療，提高肌肉張力，20分鐘/次，1次/日。 （5）作業(yè)治療：這一時期作業(yè)治療的主要目的在于配合運動治療、物理因子治療等其他手段提高患者軀體及肢體的肌力和肌張力，使其盡快從臥床期過渡

7、到離床期，并能獨立地完成一部分的日常生活活動如穿脫衣、穿襪子等，恢復(fù)一定的自理能力，從而建立和增強(qiáng)回歸家庭、重返社會的信心。 （三）痙攣期 .康復(fù)評定 分別運用改良Ashworth量表、Brunnstrom評價法、Fugl-Meyer量表和Barthel Index量表評定患者肌張力、肢體運動功能和日常生活活動能力的改善情況。 2.康復(fù)方案 此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評價的階段。此期的功能特點為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、隨意運動時伴隨共同運動的方式出現(xiàn)。治療重點在于控制肌痙攣、促進(jìn)分離運動的出現(xiàn)。 （1）針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則。 （2）傳統(tǒng)手法治療：不同的肌群部位采用不同的手

8、法，可以調(diào)節(jié)患肢肌肉和神經(jīng)功能，誘發(fā)正常運動模式的建立，有利于促進(jìn)主動運動和分離運動的完成，提高整體功能的恢復(fù)。 （3）中藥外治：活血伸筋搽劑外用 （4）功能訓(xùn)練：抑制協(xié)同運動模式，訓(xùn)練隨意的運動，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性，幫助患者逐漸恢復(fù)分離運動。 抗痙攣手法：內(nèi)容包括良肢位的擺放、抗痙攣模式(RIP)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度的保持以及痙攣肌肉的靜態(tài)牽張等。針對痙攣可采用牽拉、擠壓、快速摩擦等方法來降低患者上肢的肌張力。 感覺刺激：根據(jù)Rood技術(shù)，可以通過各種感覺刺激抑制痙攣，如輕輕地壓縮關(guān)節(jié)，在肌腱附著點上加壓，用堅定的輕的壓力對后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）進(jìn)行推摩，持續(xù)的牽張，緩慢地將患者

9、從仰或俯臥位翻到側(cè)臥位，中溫刺激，不感覺熱的局部溫浴，熱濕敷等。 治療性訓(xùn)練：坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。 OT：利用負(fù)重練習(xí)或在負(fù)重狀態(tài)下的作業(yè)活動降低患側(cè)上肢的肌痙攣。進(jìn)行如持球、持棒等動作進(jìn)行針對協(xié)同運動的練習(xí)。此外，還可選擇抗痙攣的支具，其中常用支具有針對手指屈曲、腕掌屈曲痙攣的分指板、充氣壓力夾板。PT: 痙攣機(jī)治療儀治療患肢：每日1次；淋巴循環(huán)治療儀治療患肢：每日1次。(5）物理因子治療：應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備磁振熱治療儀緩解肌肉痙攣，促進(jìn)分離運動，20分鐘/次，1次/日。 四）相對恢復(fù)期 1.康復(fù)評定 此期評定的重點是日常生活活動能力，可應(yīng)用Barthel指

10、數(shù)進(jìn)行評定?？刹捎肍ugl-Meyer量表評定患者運動功能。以便及時了解患者存在的障礙，調(diào)整康復(fù)計劃和方法，為患者回到家庭和社區(qū)做好準(zhǔn)備。心理和認(rèn)知功能的評定可根據(jù)患者的情況加以選擇應(yīng)用。 2.康復(fù)方案 本期相對恢復(fù)期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評價的階段。此期的功能特點為肌痙攣輕微甚至完全消失，能進(jìn)行脫離協(xié)同模式的自由運動，甚至能進(jìn)行協(xié)調(diào)的單關(guān)節(jié)運動。治療上應(yīng)在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力肌耐力的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)身體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練和日常生活活動能力的培養(yǎng)，鼓勵小組訓(xùn)練的方式積極參與社會活動。如果放棄或減少功能鍛煉，已有的功能極易退化。 (1）功能訓(xùn)練：在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力肌耐力的基礎(chǔ)上，以提高身體的協(xié)調(diào)性

11、和日常生活活動能力為主要原則。訓(xùn)練內(nèi)容有提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療和增強(qiáng)肌力、肌耐力的運動治療。 （2）在進(jìn)行功能訓(xùn)練的同時，可適當(dāng)配合針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)方法，以達(dá)到協(xié)同提高肌力、解除功能訓(xùn)練后肌疲勞的目的。按照“治痿獨取陽明”理論選穴、針刺。 三、護(hù)理 對中風(fēng)急性期患者應(yīng)避免不必要的搬動、情緒激動、用力咳嗽和排便等。 血壓控制需適當(dāng)，避免過高或過低。 積極治療基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、冠心病和高血壓等。 飲食：宜清淡，忌肥甘、辛辣刺激食物，多吃海魚，戒煙酒。 生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免過度情緒波動，保持大便通暢。四、療效標(biāo)準(zhǔn) 1. 基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分缺少91%100%，病殘程度為0級。 2. 顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分缺少46%90%，病殘程度為1級3級。 3. 進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分缺少18%45%，病殘程度為1級3級。 4無效：各項指標(biāo)無改變、評分減少或增加在18%以內(nèi)。內(nèi)容總結(jié)