急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)課件

1、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行(shxng)(上部分) 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會中華兒科(r k)雜志編輯委員會 第一頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)急性(jxng)上呼吸道感染急性上呼吸道(shnghxdo)感染是一個統(tǒng)稱，包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體、咽炎、喉炎、會厭炎等。 第二頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)普通感冒(gnmo) (一)概況 1本病一般為自限性，通常37天，個別達(dá)10天。2普通感冒的癥狀是非(shfi)特異性的，常只有鼻炎的表現(xiàn)，當(dāng)并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎等細(xì)菌感染時可使用抗生素，但指征是必須符

2、合這些部位細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(下述)。 第三頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)普通(ptng)感冒(二)病原學(xué) 90以上(yshng)為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜?。 第四頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)普通感冒(三)抗生素合理(hl)使用原則 1普通感冒不宜給予抗生素。2對癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。3鼻分泌物呈粘稠(zhn chu)不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)710天無改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、

3、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位的同時，加用抗生素。 第五頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)中耳炎 (一)概況(gikung) 1中耳炎是小兒URI使用抗生素的主要指征。2區(qū)分急性中耳炎(AOM)與滲出性中耳炎(OME)是合理使用抗生素的關(guān)鍵。OME指中耳內(nèi)有滲液、持續(xù)6周以上，但無急性感染的癥狀和體征，患兒多為13歲。AOM診斷標(biāo)準(zhǔn)是，中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等，體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導(dǎo)性聽力減退，鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅，或可視標(biāo)志區(qū)消失，鼓膜運(yùn)動減弱(jinru)、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。

4、 第六頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)中耳炎(一)概況(gikung) 3復(fù)發(fā)性急性中耳炎(RAOM)指6個月內(nèi)有3次或1年中有4次的典型AOM發(fā)作。診斷RAOM時仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)AOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以免與持續(xù)性O(shè)ME相混淆。對RAOM患兒要注意(zh y)各種潛在誘因，如被動吸煙、托幼機(jī)構(gòu)集居兒、過敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、21三體綜合征等。 第七頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)中耳炎(二) 病原學(xué) 常見細(xì)菌(xjn)有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌，較少見的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原

5、。 第八頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)中耳炎 (三) 抗生素合理(hl)使用原則 165以上OME可以自行緩解，故OME初始治療中不使用(shyng)抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個月以上則應(yīng)考慮使用抗生素。2對難以確診的早期AOM患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察12天而暫不使用抗生素。 第九頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)中耳炎 (三) 抗生素合理使用(shyng)原則3國外大量雙盲對照(duzho)資料表明，一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應(yīng)取中耳滲液作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗。化膿性中耳炎是抗生素使用的絕對指征。 4抗生素選擇：首選青

6、霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲基異噁唑(SMZco)，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素。 第十頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)中耳炎 (三) 抗生素合理(hl)使用原則5抗生素劑量和療程 (1)劑量：青霉素G510萬U(kg次)，每6小時1次肌肉注射或靜脈滴注；青霉素V 812mg(kg次)，每68小時1次口服(kuf)；SMZco(TMPSMZ)劑量計算(420)mg(kg次)最大(160800)mg/次，每12小時1次口服；羥氨芐青霉素152

7、5mg(kg次)，每812小時1次靜脈滴注，或812mg(kg次)，每68小時1次口服； 第十一頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)中耳炎 (三) 抗生素合理(hl)使用原則羥氨芐青霉素+棒酸，(255)mg(kg次)最大(1 000200)mg次，每8小時1次靜脈滴注，或(25625)(5012.5)mg(kgd)最大(500125)mg次，分成(fn chn)34次口服；頭孢克洛，10mg/(kg次)(最大500mg次)，每8小時1次口服；紅霉素15mg(kg次)(最大500mg次)，每8小時1次口服，或每12小時1次靜脈滴注；羅紅霉素4mg/(kg次)(最大150mg/

8、次)每12小時1次口服；阿齊霉素10mg(kg次)(最大500mg/次)，每天1次，口服3天。 第十二頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)中耳炎 (三) 抗生素合理(hl)使用原則( 2)療程：AOM無并發(fā)癥者療程7-10天，對鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當(dāng)延長(ynchng)?？股刂委煶^10天不愈者為持續(xù)性中耳炎，需要根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。 第十三頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)中耳炎 (三) 抗生素合理使用(shyng)原則6RAOM有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用SMZco或羥氨芐青霉素（劑量同前）?？股氐念A(yù)防應(yīng)用療程(l

9、iochng)不宜超過2-6個月；療程在1個月以上的預(yù)防性應(yīng)用，選擇SMZco為好，因其相對較少促使細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶而致耐藥。有時外科治療對RAOM是必需的，例如鼓膜切開術(shù)并植入通氣管等。 第十四頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)鼻竇炎 (一) 概況(gikung) 1鼻竇炎可由感染或非感染因素(變態(tài)反應(yīng)性)所致，根據(jù)病程長短可分為急性(30天)、亞急性(3個月)和慢性(3個月)。2急性感染性鼻竇炎僅0.55是細(xì)菌感染。普通感冒合并病毒性鼻竇炎的機(jī)率很高，這種無并發(fā)癥的鼻竇炎發(fā)病機(jī)理類似OME，約有60的自愈率。3單純根據(jù)鼻分泌物顏色和性狀不足以區(qū)分病毒性抑或細(xì)菌性，兩者

10、區(qū)分的關(guān)鍵(gunjin)是局部細(xì)菌感染征象及其持續(xù)1014天以上。 第十五頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)鼻竇炎(一) 概況(gikung) 4急性細(xì)菌性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是非特異性上呼吸道感染癥狀和體征(即流涕、鼻塞(b si)伴咳嗽)持續(xù)1014天而無改善者或較嚴(yán)重的上呼吸道感染癥狀和體征，即發(fā)熱39、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等。外周血象示白細(xì)胞增多。 第十六頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)鼻竇炎(一) 概況(gikung) 5鼻竇部影像學(xué)檢查的診斷價值對鼻竇部X線平片、CT、MRI結(jié)果在小兒期尤其1歲以下

11、小兒的解釋要慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易(rngy)造成“鼻竇炎”過多診斷。影像學(xué)檢查宜針對以下的病例：復(fù)發(fā)性鼻竇炎者、鼻竇炎癥狀持續(xù)而無改善者、癥狀嚴(yán)重有并發(fā)病者以及擬作鼻竇部手術(shù)的患兒。 第十七頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)鼻竇炎 (二) 病原學(xué) 病毒病原學(xué)參見普通感冒節(jié)。細(xì)菌(xjn)病原類同急性中耳炎，要注意： 細(xì)菌學(xué)診斷應(yīng)取材于鼻竇部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培養(yǎng)無診斷意義。 鼻竇炎 第十八頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)鼻竇炎(三) 抗生素合理(

12、hl)使用原則 1單純病毒性鼻竇炎無使用(shyng)抗生素的指征。2細(xì)菌性鼻竇炎首選對可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥氨芐青霉素(劑量同前)。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為1014天。治療中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。3復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上列治療3天臨床無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)選用對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類或頭孢菌素類抗生素。療程可以延長至34周。 第十九頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)咽炎(yn yn)和扁桃體咽炎(yn yn)(一) 概況 1扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃體炎以及咽和扁桃體同時炎癥。2病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主

13、要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒。3A族鏈球菌(GAS)所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周圍膿腫、蜂窩織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥，也可能在感染(gnrn)后24周引起非化膿性并發(fā)癥，如風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等。C族、G族鏈球菌(GCS、GGS)也可引起化膿性扁桃體咽炎，但相對較少。 第二十頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)咽炎(yn yn)和扁桃體咽炎(yn yn)（一） 概況 4單純根據(jù)臨床癥狀、體征，包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等均不足以區(qū)分病毒性或細(xì)菌性。鑒別診斷必須早期進(jìn)行咽拭培養(yǎng)，標(biāo)本取自扁桃體表面、隱窩或咽后壁，操作時咽拭勿接觸懸雍垂和軟腭，以免(y

14、min)污染。GAS的抗原檢測特異性強(qiáng)，可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)明確病原。應(yīng)注意當(dāng)?shù)劓溓蚓】祹Ь鸂顩r，包括GCS、GGS。 第二十一頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)咽炎(yn yn)和扁桃體咽炎(yn yn)(二) 病原學(xué) 1病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯，例如腺病毒引起咽結(jié)膜淋巴結(jié)熱，EB病毒引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，柯薩奇病毒引起咽部皰疹(po zhn)、胃腸炎、手足口病等。2細(xì)菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌等。3肺炎支原體、肺炎衣原體也可

15、以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎。 第二十二頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)咽炎和扁桃體咽炎(三) 抗生素合理使用(shyng)原則 1病毒性扁桃體咽炎無使用(shyng)抗生素指征。2對病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素，經(jīng)驗治療往往是盲目而無效的，有條件應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查。 第二十三頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)咽炎和扁桃體咽炎 (三) 抗生素合理(hl)使用原則 3明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎等)者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥

16、的GAS，故青霉素仍是極有效、安全、廉價(linji)的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素(劑量同前)。 第二十四頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)咽炎和扁桃體咽炎 (三) 抗生素合理(hl)使用原則4療程：無并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程57天；風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎1014天；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應(yīng)視病情而延長，并注意有無扁桃體周圍膿腫(nngzhng)，必要時須及時作外科膿腫(nngzhng)切開引流術(shù)等。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與

17、藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 第二十五頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)喉炎(hu yn)(一) 概況 1感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同時侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-氣管支氣管-肺炎(fiyn)。2原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見。3小兒喉腔狹小、粘膜柔嫩、血管淋巴管豐富、粘膜下組織疏松、喉軟骨發(fā)育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小兒遠(yuǎn)比成人容易發(fā)生喉梗阻，且常常在夜間發(fā)生。 第二十六頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)喉炎(hu yn)(二) 病原學(xué) 1常見病毒(bngd)有副流感病毒(bngd)、流感病毒(bng

18、d)、腺病毒(bngd)、呼吸道合胞病毒(bngd)等。2常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。 第二十七頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)喉炎(hu yn)(三) 抗生素合理使用原則 1無并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無應(yīng)用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，57天可自行緩解，但必須加強(qiáng)(jiqing)對癥治療，并注意急性喉梗阻的防治，必要時加用糖皮質(zhì)激素。2細(xì)菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，應(yīng)選用萬古霉素；如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌，可以選用羥氨芐青霉素+棒酸或二、三代

19、頭孢菌素類。 第二十八頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)喉炎(三) 抗生素合理使用(shyng)原則 3抗生素劑量和療程：青霉素G、羥氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+棒酸、頭孢克洛，劑量同前述(詳見“中耳炎”節(jié))。苯唑青霉素50mg(kg次)，每6小時1次靜脈滴注；萬古霉素1015 mg(kg次)，每68小時1次靜脈滴注；頭孢噻肟50mg(kg次)(最大2g次)，每8小時1次靜脈滴注；頭孢曲松50mg(kg次)(最大2g次)每天1次靜脈滴注。抗生素療程一般均為57天。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 第二十九頁，共三十五頁。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)急性會厭(huyn)炎(一) 概況 1急性(jxng)會厭炎是一種聲門上喉炎，進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻征象，但多無聲音嘶啞，極少咳嗽，患兒常取前傾坐位。2學(xué)齡前兒童、嬰幼兒是發(fā)病機(jī)率較高的年齡段。3雖然咽部體檢就可以確診本病，但這種普通檢查可能引發(fā)氣道梗阻，故必須備好氣管插管后方可進(jìn)行。 第三十頁，共三十五頁