臺賬明細(xì)醫(yī)務(wù)科

1、. 1-1 質(zhì)量與安全治理組織 （責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科） 一,相關(guān)資料,文件 1. 醫(yī)療質(zhì)量治理組織架構(gòu)圖； 2. 關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的相關(guān)治理規(guī)定； 3醫(yī)療質(zhì)量安全治理與連續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案； 4. 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)； 1-1 質(zhì) 量 與 安 全 管 理 組 織 5. 質(zhì)控本； 6. 即墨市人民醫(yī)院委員會制工作條例； 7. 關(guān)于調(diào)整各委員會組成人員名單的通知 13. 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理工作方案和考核 方案； 14.2022 年醫(yī)療質(zhì)量考核工作方案； 15. 即墨市人民醫(yī)院質(zhì)量把握方案； 二,培訓(xùn)資料,考核,反饋及總結(jié)分析 1. 潘主任的會議記錄； 2. 倫理委員會的審查報(bào)告及會議記

2、錄； 3,臨床路徑會議記錄； 4.2022 年半年及年終質(zhì)量檢查人員支配； 5. 會診制度的落實(shí),輸血及病案簽字的改進(jìn)； 6. 醫(yī)療質(zhì)量與安全分析報(bào)告； ;. 第 1 頁,共 8 頁. 2-1 ,2-2 醫(yī)療質(zhì)量治理 （責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科） 一,相關(guān)資料,文件 1.四級醫(yī)療質(zhì)量治理制度； 2.醫(yī)療質(zhì)量獎懲治理方法； 3.醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)就； 4.醫(yī)療質(zhì)控與連續(xù)改進(jìn)治理規(guī)范； 5.醫(yī)療質(zhì)量治理把握方案,考核體系及治理流程； 2-1 .2-2 6.重點(diǎn)環(huán)節(jié),部門,崗位和人群治理方法； 7重點(diǎn)時(shí)段,重點(diǎn)科室醫(yī)療安全治理規(guī)定； 二,培訓(xùn)資料,考核,反饋及總結(jié)分析 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 1.科室 100

3、分考核報(bào)表； 2.2022 年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查； 3.2022 年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查； 4.2022 年年終醫(yī)療質(zhì)量檢查； 5.2022 年醫(yī)療質(zhì)量檢查病歷匯總分析報(bào)告； 6.醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)記錄表； 7.醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施； ;. 第 2 頁,共 8 頁. 3-1 三基三嚴(yán)培訓(xùn) （責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科） 一,相關(guān)資料,文件 1. 2022 ,2022 年度萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院職工 培訓(xùn)方案； 2. 2022 ,2022 年萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院醫(yī)師培 訓(xùn)培養(yǎng)方案（需修改） ； 3. 本科室的 2022 ,2022 年度醫(yī)師培訓(xùn)培養(yǎng)方案, 附 3-1 三 基 三 嚴(yán) 支配表多個(gè)（

4、表達(dá)出分層次） ； 二,培訓(xùn)資料及總結(jié)分析 1. 本科室上述全部培訓(xùn)的課件,簽到,個(gè)人筆記, 照片,試卷（放另一盒） （包括理論,操作） ,成 培 訓(xùn) 2. 績匯總表,總結(jié)分析； 本科室的每季或半年,年度理論考核成果匯總, 總結(jié)分析,表達(dá)連續(xù)改進(jìn)； 3. 本科室的每季或半年,年度技能考核成果匯總, 總結(jié)分析,表達(dá)連續(xù)改進(jìn)； 4. 缺考人員名單再補(bǔ)考成果； 100% 5. 科室醫(yī)療人員“三基”培訓(xùn)掩蓋率爭取達(dá)到 （成果,排名表）； ;. 第 3 頁,共 8 頁. 3-2 規(guī)范,指南,臨床路徑培訓(xùn) （責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科） 一,相關(guān)文件 1. 2. 3. 4. 規(guī)范指南：（1）萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院

5、各科疾病診療指南匯 編,診療常規(guī),臨床診療操作規(guī)范 ,藥物臨床應(yīng)用指南 ；（2） 本科室,本專業(yè)的相關(guān)疾病指南裝訂成冊 【見“診療治理（規(guī)范診臺賬盒】； 療）” 規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)規(guī)定,文件等【見“診療治理（規(guī)范應(yīng)用抗菌 藥物）”臺賬盒】 臨床路徑及單病種制度【見“臨床路徑及單病種質(zhì)量治理”臺賬盒】 本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施,預(yù)防“深靜脈栓塞”,“肺栓塞”的常規(guī)與 措施【見“手術(shù)治理（術(shù)后治理）”臺賬盒】 二,培訓(xùn)資料,考核,反饋及總結(jié)分析 3-2 規(guī) 范 .指 南 .臨 床 1. 本科室對上述操作規(guī)范,診療常規(guī),診療指南進(jìn)行培訓(xùn)的課件或講 義,簽到,總結(jié)分析,個(gè)人筆記,試卷； 合理應(yīng)用抗

6、生素相關(guān)培訓(xùn)資2. 料：課件,簽到,個(gè)人筆記,考試（試 卷中表達(dá)）,總結(jié)分析； 對新修訂的規(guī)范或指南準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充,修改,再培訓(xùn)； 臨床路徑及單病種培訓(xùn)及考3. 核資料：培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床路徑及單病 種的診療指南,臨床路徑及單病4. 種實(shí)施方案,流程； 本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施,預(yù)防“深靜脈栓塞”,“肺栓塞”的常規(guī)與 措施培訓(xùn)及考核資料； 5. *上述培訓(xùn)資料要求：簽到,課件,個(gè)人筆記,考核試卷（要求真實(shí), 不通過重新考試,護(hù)士也參加培訓(xùn),考核） ,總結(jié)分析 路 徑 培 訓(xùn) ;. 第 4 頁,共 8 頁. 3-3 醫(yī)療制度,職責(zé),流程培訓(xùn) （責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科） 一,相關(guān)資料,文件 1.老版核心制度（

7、 12 條）； 2.新版核心制度（ 13 條）； 3.制度治理規(guī)定； 42022 年半年醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)就； 二,培訓(xùn)資料,檢查記錄 3-3 1. 2022 年半年質(zhì)量考核表； 2. 2022 年年終質(zhì)量考核表； 醫(yī) 3. 2022 年半年醫(yī)療檢查匯總； 2022 年年終醫(yī)療檢查匯總； 4. 2022 年核心制度考核匯總表； 5. 療 關(guān)于醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)整改措施； 6. 制 度 .職 責(zé) .流 程 培 訓(xùn) ;. 第 5 頁,共 8 頁. 3-4 質(zhì)量,安全,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn) （責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科） 一,相關(guān)資料,文件 1. 安全：（1）突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案（見萊鋼醫(yī) 院應(yīng)急預(yù)案手冊）；（2）

8、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案（見萊 （含法律法 鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊 ）；（3）醫(yī)療安全（不良）大事報(bào)告 3-4 規(guī),醫(yī)保學(xué)問） 制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度醫(yī)療護(hù)理分冊） ；（ 4）糾紛 質(zhì) 處理流程, 醫(yī)療投訴處理流程 （見萊鋼醫(yī)院工作流程 ）； 量 .（ 5）鼓勵患者參加醫(yī)療安全的治理規(guī)定； （6）查對制度, 安 全 .手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估等； 2. 醫(yī)療文書：（ 1）山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022 年版）； 風(fēng) 險(xiǎn) 預(yù) （ 2）病歷書寫相關(guān)治理制度； （ 3）萊鋼醫(yī)院病歷書寫相 案 培 關(guān)規(guī)定；（4）萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì) 訓(xùn) 控治理規(guī)范（待發(fā)） ； 3. 手術(shù)質(zhì)量安全相關(guān)制度 4. 依

9、法執(zhí)業(yè)：有關(guān)法律法規(guī)的資料；萊鋼醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 及監(jiān)督治理的相關(guān)制度；萊鋼醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè) 資格的規(guī)定【見“資質(zhì),技術(shù)授權(quán)治理”臺賬盒】 5. 各類風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 二,培訓(xùn)資料及總結(jié)分析 1. 患者安全治理相關(guān)制度及科室患者十大安全目標(biāo)的培訓(xùn)材 ;. 料（包括課件,簽到,個(gè)人筆記,試卷,成果匯總表,總 結(jié)分析）； 第 6 頁,共 8 頁. 3-5 規(guī)范,指南,制度變更再培訓(xùn) （責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科） 一,相關(guān)資料,文件 1. 有更新后的臨床診療工作指南,規(guī)范的相關(guān)制度,批準(zhǔn)與 3-5 規(guī) 范 .指 南 .制 度 變 更 試行的治理規(guī)定； 2. 有針對新制定與更新的臨床診療工作的指南 / 規(guī)范的培訓(xùn) 制度； 3. 2022 年 10 月版工作制度（必需培訓(xùn)） 二,培訓(xùn)資料 1. 上述更新后規(guī)范,指南,制度等的培訓(xùn)材料：課件,簽到, 考試（試卷中表達(dá)） ,總結(jié)分析； 再 培 訓(xùn) ;. 第 7 頁,共 8 頁. 3-6 進(jìn)修,學(xué)習(xí),連續(xù)訓(xùn)練治理 （責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科） 一,相關(guān)資料,文件 1. 科