from老師中醫(yī)辨證分型消渴

1、消渴【概述】消渴是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病。為中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。根據(jù)本病癥狀的不同特點(diǎn)，分為上消、中消、下消三種，其中以口渴多飲為主者，稱(chēng)為上消；三者也可并見(jiàn)。饑為主者，稱(chēng)為中消；小溲多而頻，或渾濁為特點(diǎn)者，稱(chēng)為下消。但消渴病名，始于內(nèi)經(jīng)。根據(jù)發(fā)病消”、“膈消”、“消中”等病名。及臨床表現(xiàn)不同，古籍又有“消癉”、“肺早在內(nèi)經(jīng)中，對(duì)本病之病因、病機(jī)、治療上就有了明確的論述。素問(wèn)奇病論、素問(wèn)陰陽(yáng)別論、靈樞五變篇中就“數(shù)食甘美”、“怒則氣上逆血脈”、“五臟皆柔弱”“二陽(yáng)結(jié)”等皆可成消。素問(wèn)腹中論中則強(qiáng)調(diào)“熱中消中，不可服膏梁、芳草、石藥”等，本病應(yīng)禁食燥熱傷津

2、之品。金匱要略專(zhuān)列消渴篇，對(duì)本病之口渴，小便頻數(shù)予以重視，其中述及“渴欲飲水”、“其人苦渴”、“小便利數(shù)”多處，突破了內(nèi)經(jīng)重“消”輕“渴”的論點(diǎn)，并認(rèn)識(shí)了腎在病機(jī)中的地位，白虎加人參湯、文散等方藥，常為后人，尤其以腎氣丸治消渴，開(kāi)創(chuàng)了補(bǔ)腎治消之先河。諸病源候論消渴候中明確了本病易發(fā)癰疽和水腫。唐代將飲食控放在治療本病的首位。外臺(tái)秘要消渴消中門(mén)，最先記載了消渴病尿甜，并作為判斷本病是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)。至宋始，已明確了三消分型，在病機(jī)上突出腎虛內(nèi)熱，如圣濟(jì)總錄久渴云：“消渴之病，腎氣，下焦虛熱。”時(shí)期，劉河間、津?yàn)橐?。和等發(fā)展了三消理論，治消渴應(yīng)以“養(yǎng)提倡三消燥熱學(xué)說(shuō)，主張治當(dāng)以清熱瀉火，則肺、降火、

3、生血為主”。至明清，進(jìn)一步深化了脾腎在消渴證中的地位，強(qiáng)調(diào)命門(mén)火衰不能蒸騰水氣而致口渴溲多，消渴病主要與西醫(yī)學(xué)的注重健脾益氣以復(fù)陰生津，補(bǔ)益命門(mén)以蒸液潤(rùn)燥。相關(guān)，此外，尿崩癥與下消的臨床表現(xiàn)相近。精神性多飲多尿癥與本病也有相似之處，均可參照進(jìn)行辯證論治?！静∫虿C(jī)】消渴病的病因比較復(fù)雜，稟賦，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等原因均可導(dǎo)致消渴。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，其病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。一、飲食不節(jié)，情志失調(diào)，積熱消灼肺胃飲食不節(jié)，積熱于胃，胃熱熏灼于肺，或長(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，如肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)思等，以致火，火熱內(nèi)燔，消灼

4、肺胃陰津而發(fā)為消渴。邪熱上蒸于肺，肺熱津傷，故見(jiàn)煩渴引飲；肺為燥熱所傷，則無(wú)力敷布津液，津液直趨于下，故溲多而頻；胃熱內(nèi)盛，脾運(yùn)不利，不能化微，故饑，而形體日漸消瘦。日久耗氣傷陰，致氣陰兩虛之候。飲食勞倦傷脾，脾胃氣虛，既不能消谷，又不能運(yùn)化，故見(jiàn)便溏。飲食中水谷精微直趨于下，隨小便而出，故尿甘而濁；全身肌肉失于水谷精微之濡養(yǎng)，以致脾虛而致清濁不分，日漸消瘦；脾氣虛弱，不能為胃行其津液，則口渴多飲。二、飲食勞倦，脾胃虛弱，清濁不分飲食勞倦，傷及脾胃，以致脾胃虛弱，既不能消谷，又不能運(yùn)化，癥見(jiàn)神疲，便溏；飲食中水谷精微直趨于下，隨小便而出，故尿甘而濁；全身肌肉失于水谷精微之濡養(yǎng)，以致日漸消瘦；脾

5、胃氣虛，不能為胃行其津液，則口渴多飲。三、稟賦稟賦脾胃則胃熱消谷；，勞欲過(guò)度，腎元虛衰，或房勞過(guò)度，腎陰虧損，則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲；中灼盛，腎之開(kāi)闔失司，固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多味甜，或混濁如脂膏。若腎陽(yáng)虛則無(wú)以化氣上升，津液不布，則口渴多飲，下焦不攝，多尿隨之而起，故腎與消渴的發(fā)生甚為密切。四、病理涉及多臟，以腎為本消渴雖有在肺、脾（胃）、腎之不同，但常常互相影響，如肺燥津傷，津液失于輸布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗損腎陰，腎陰則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終至肺燥胃熱，脾虛腎虧，同時(shí)發(fā)生，而多飲、多食、多尿之癥常相互

6、并見(jiàn)。但肺、脾（胃）、腎三臟中，尤以腎最為重要。因?yàn)槟I為之本，主藏精，寓元陰，他臟的虛弱日久，最終無(wú)不損及腎之陰陽(yáng)。五、久病失治、不知調(diào)攝，變證消渴者不知調(diào)護(hù)，不節(jié)飲食，失治誤治，而致變證叢生；或未知得病，失于調(diào)治，以變證作為首診者，臨床也屢見(jiàn)不鮮。1、癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，發(fā)為癰疽。由于本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱即使去除，然營(yíng)陰難復(fù)，故消渴并發(fā)癰疽者，由此，在外科癰疽證中，久治難愈者，應(yīng)考慮是否有本病的可能。2、白內(nèi)障、雀目、耳聾：消渴日久，傷精耗血，以致肝腎兩虧。肝開(kāi)竅開(kāi)竅于耳，精血不能上承，以致耳目失養(yǎng)而成白內(nèi)障，、雀目、耳聾。不收口。，腎3、肺癆：本病患者燥

7、熱肺癆。，熏灼于肺，耗傷氣陰，正氣衰弱，易感癆蟲(chóng)，而成4、水腫：消渴后期，脾腎虛衰，水失輸布及蒸化，以致水飲內(nèi)停，泛溢成水腫，并可見(jiàn)小便混濁如脂膏、尿甘。，而5、血瘀證：消渴久病入絡(luò)，瘀血阻滯；或陰虛燥熱，耗津灼液，血運(yùn)不暢而成血瘀；或燥熱日久，耗傷氣陰，氣虛則血行無(wú)力，瘀血隨之而生；或陰損，陽(yáng)虛寒凝，血液為之凝滯而成瘀。由于瘀血產(chǎn)生、停留的部位各異，臨床所表現(xiàn)的血瘀證候也千變?nèi)f化，常見(jiàn)的有胸痹、心悸、眩暈、中風(fēng)、肢體麻木等。6、厥脫：若陰津極度耗損，浮越，而見(jiàn)面紅，頭痛，煩躁，內(nèi)陷，唇舌干紅，息深而長(zhǎng)等癥，最終因陰竭陽(yáng)亡而見(jiàn)等厥脫危象。，四肢厥冷，脈微細(xì)數(shù)欲絕總之，本病的病理主要為虛火、濁瘀

8、，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛，則燥熱愈盛；反之，燥熱愈盛，則陰愈虛。其病位主要在肺、脾（胃）、腎三臟，尤以腎為主?！绢?lèi)證鑒別】一、消渴與口渴癥口渴癥是指口渴飲水的臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病為多見(jiàn)。但這類(lèi)口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)的相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特點(diǎn)。二、消渴與癭病癭病中氣,陰虛火旺的類(lèi)型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類(lèi)似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。三、消渴與干燥癥干燥癥是以口干

9、、目澀無(wú)淚為主要表現(xiàn)的疾病，往往同時(shí)伴有全身骨節(jié)酸痛或腫痛。無(wú)饑、小便頻數(shù)為其與消渴的鑒別要點(diǎn)?！巨q證論治】一、辨證要點(diǎn)（一）辨病位消渴病的“三多”癥狀，往往同時(shí)存在，但根據(jù)程度的輕重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱、腎虛之別。通常以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱(chēng)為上消；以胃熱為主，多食癥狀較突出者，稱(chēng)為中消；以腎虛為主，多尿癥狀較突出者，稱(chēng)為下消。但臨單純之上、中、下三消較少，往往相互并見(jiàn)。（二）辨標(biāo)本本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。常因病程長(zhǎng)短及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現(xiàn)各有側(cè)重。一般初病多以燥熱為主，病程較長(zhǎng)者則陰虛與燥熱互見(jiàn)，日久則以陰虛為主，進(jìn)而由于陰損（三

10、）辨本癥與并發(fā)癥，導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛。多飲、多食、多尿和消瘦為本癥。而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的一大特點(diǎn)。本癥與并發(fā)癥的關(guān)系，一般以本癥為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見(jiàn)本癥，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥，但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者，“三多”及消瘦的本癥不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦腎病證等為線索，最后確定為本病。（四）辨證結(jié)合臨床查空腹、餐后 2 小時(shí)血糖及尿糖、尿斷。查 T3、T4、TSH 等有助于癭病的鑒別，葡萄糖耐量試驗(yàn)等，有助于明確本病診。查抗 SS-A、抗 SS-B、RF 及濾紙?jiān)囼?yàn)，含糖試驗(yàn)有助于干燥綜合征的鑒別。病情較重時(shí)，尚需查血尿素氮、肌酐、尿蛋白等，以了解腎臟情況；查尿酮、

11、血酮、血漿滲透壓等，了解是否存在酮癥酸，高滲性昏迷等，查解質(zhì)紊亂。結(jié)合力以及血鉀、鈉、氯、鈣等，以了解酸堿平衡情況及是否存在電二、治療要點(diǎn)本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤(rùn)燥、津?yàn)楸静〉闹委?。醫(yī)學(xué)心悟三消說(shuō)：“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”，可謂深得治療消渴之要旨。由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、肺癆等癥，故還應(yīng)針對(duì)具體情況，及時(shí)合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陰等治法。以下幾點(diǎn)，在具體時(shí)應(yīng)予注意。（一）常用清熱潤(rùn)燥、津，慎用攻伐苦寒之品清熱潤(rùn)燥、津一直是指導(dǎo)臨床治療

12、本病的基本治則。這是從消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上確立的。目前此法多用于消渴病的早期階段，對(duì)改善臨床癥狀有明顯的作用，尤其對(duì)煩渴、多尿、大便干結(jié)等癥狀改善較為突出。但用藥應(yīng)以清潤(rùn)為主，苦寒攻伐峻劑易化燥傷陰、或損傷脾胃，當(dāng)慎用。（二）益氣養(yǎng)陰，扶正固本益氣養(yǎng)陰是近年應(yīng)用最廣泛的治則。消渴之本在于陰虛，病久耗氣，陰損，而致氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛，而氣陰兩虛是病泛。（三）從脾論治，分清泌濁化的關(guān)鍵,因而益氣養(yǎng)陰一法，臨證使用廣靈樞本臟提出“脾脆善病消癉”的理論后，歷代醫(yī)家都有發(fā)揮,認(rèn)為脾虛清濁不分是消渴的主要病機(jī)之一,主張從脾論治。脾虛兼有肺胃蘊(yùn)熱者治宜健脾清熱；脾氣虛弱則治宜健脾益氣；脾腎兩

13、虛型治宜健脾補(bǔ)腎；在健脾之時(shí)，適當(dāng)加入分清泌濁之品，以助脾運(yùn)。（四）治分三消，立足于腎醫(yī)學(xué)心悟三消曰：“治上消者宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”，“治中消者宜清其胃，兼滋其腎”，“治下消者宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”。消渴一病以陰虛為主，雖有肺燥、胃熱、腎虛之別，但他藏虛弱日久，無(wú)不損及腎之陰陽(yáng)，腎虛是疾病的關(guān)鍵。歷來(lái)醫(yī)家推崇治腎為本。（五）活血化瘀 貫穿始終消渴病久，絡(luò)脈滯澀，多表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，或有舌下絡(luò)脈，或心胸憋悶、刺痛，或肢體疼痛、麻木，因而久病消渴者，應(yīng)重視活血化瘀與其他療法配合相兼而用，可達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，流通氣血、標(biāo)本同治的目的。三、基本辨證分型及治療（一）肺胃燥熱主癥特點(diǎn)：煩渴引飲，黃，脈滑

14、數(shù)。治法：清熱生津止渴。饑，小便頻數(shù)量多，尿混而黃，形體消瘦，舌紅苔薄方藥：消渴方、白虎加人參湯在兩，消渴重用天花粉、生地等養(yǎng)陰增液潤(rùn)燥之品外，貴在配伍，以清熱降火，而白虎加人參湯清瀉肺胃燥熱，其中人參、粳米、也具益胃護(hù)津之功，使大寒之石膏、無(wú)損脾胃之慮。若見(jiàn)心煩口渴、咽燥鼻干、或潮熱盜汗、顴紅、微咳少痰、氣短、呼吸不暢、胸脅不舒，舌質(zhì)略，苔燥，脈細(xì)帶數(shù)。此為熱傷肺陰，擬清熱養(yǎng)肺，可取二冬湯或瓊玉膏。肺胃燥熱不除，津燥陰傷及氣，兼見(jiàn)氣短、神倦乏力、自汗畏寒，舌淡嫩，脈虛。擬益氣養(yǎng)陰，可選生脈散，或生津甘露飲。肺胃火燥，耗及腎水，兼見(jiàn)腰膝酸軟、滑精、潮熱盜汗、勞則氣短、夜半咽干、干、脈細(xì)數(shù)，宜雙

15、補(bǔ)肺腎，兼清肺胃，加減一陰煎、黃芪湯、或百合固金湯。若肺胃燥熱，傷津劫液，致使腸燥津枯，而見(jiàn)多食易饑，口渴引飲，大便燥結(jié)，或便秘不通，舌滋陰養(yǎng)液，潤(rùn)腸通腑，可用增液承氣湯。（二）脾胃氣虛，苔，脈實(shí)有力，可予主癥特點(diǎn)：口渴引飲，能食與便溏并見(jiàn)，或飲食減少，精神不振，四肢乏力。舌淡，苔白而干，脈細(xì)弱無(wú)力。治法：健脾益氣，生津止渴。方藥：七味白術(shù)散。四君子湯補(bǔ)脾益氣，葛根升津止渴，木香、藿香祛除之氣。脾胃氣虛日久，極可加用香砂六君子湯。（三）腎陰虧虛濕困脾，而見(jiàn)脘腹痞悶，便溏，苔白膩而胖，有齒印。主癥特點(diǎn)：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，多精，皮膚干燥，全身瘙癢。舌，脈細(xì)數(shù)。

16、治法：滋養(yǎng)腎陰，益精補(bǔ)血，潤(rùn)燥止渴。方藥：六味地黃丸加減或左歸飲左歸飲為平補(bǔ)腎陰之劑，山藥養(yǎng)脾陰攝精微，宜重用；山茱萸補(bǔ)腎固精，以固之本；熟地、枸杞補(bǔ)腎滋液；茯苓、陰泄熱。如火旺者去枸杞、甘草之滯補(bǔ)，合丹皮、澤瀉通利泄熱，便為六味地黃丸的清補(bǔ)并行。若下焦相火浮游于肺，兼見(jiàn)氣短、潮熱、咽燥、干咳、骨蒸盜汗、顴紅，或咳嗽咯血，應(yīng)擬滋水清金，可合生脈散，或選麥味地黃丸、地黃飲子。若腎陰虧明熱熾，兼見(jiàn)煩熱干渴、饑、頭痛牙疼、脈滑實(shí)有力，可在滋腎之中，兼清胃熱，（四）陰陽(yáng)兩虧煎加減。主癥特點(diǎn)：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一,手足心熱，咽干舌燥，面容憔悴，耳輪干枯，面色黧黑，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒怕冷

17、，甚至陽(yáng)痿。沉細(xì)無(wú)力。而干，脈治法：滋陰補(bǔ)腎。方藥：金匱腎氣丸，或右歸丸。金匱腎氣丸以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，配以附子、桂枝暖腎，意在微微生火，以鼓舞腎氣，取“少火生氣”之義，對(duì)于陰虛，陽(yáng)氣漸衰，虛熱水濕殘留，上亢較為合適。右歸丸即去丹皮、澤瀉、茯苓之泄利，加枸杞、牛膝、菟絲子、炙、鹿角膠、當(dāng)歸，成為溫腎補(bǔ)虛之正方，對(duì)于命門(mén)火衰、火衰于下、稟弱、勞欲太過(guò)等，導(dǎo)致火衰不能化氣，氣虛不能化津者較為合適。尿量多而混濁者，加、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子等益腎收攝；身體困倦，氣短乏力者，可加黨參、黃芪、黃精補(bǔ)益正氣，陽(yáng)痿加巴戟天， 羊藿、肉蓯蓉。若兼有養(yǎng)血。光白，頭暈乏力，陰陽(yáng)氣血俱虛者，可用鹿茸丸，以溫腎填精

18、，益氣消渴多伴有瘀血的病變，故對(duì)于上述各種證型，尤其是對(duì)于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑、脈澀或結(jié)或代，及其它瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥，如丹參、川芎、郁金、紅花、鬼箭羽、山楂等。消渴容易發(fā)生多種并發(fā)癥，應(yīng)治療本病的同時(shí)，積極治療并發(fā)癥。白內(nèi)障、雀目、耳聾，主要病機(jī)為肝腎精血，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，益精補(bǔ)血，可用杞菊地黃丸或明目地黃丸。對(duì)于并發(fā)瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒，消散癰腫，用五味飲。在癰疽的恢復(fù)階段，則治療上要重視托毒生肌。并發(fā)肺癆、水腫、中風(fēng)者，則可參考有關(guān)章節(jié)辨證論治。對(duì)于因飲食不節(jié)、勞倦太過(guò)，或復(fù)感外邪等誘發(fā)厥脫重癥，當(dāng)采取中西搶救措施，除可灌服益氣養(yǎng)陰固脫之劑（如生脈散加龍骨、牡蠣，或三甲復(fù)脈湯等）外，危重者可予參麥注射液靜脈滴注，并大量補(bǔ)充體液，若見(jiàn)陰損湯，或參附注射液靜脈滴注。、陰陽(yáng)衰微者，可合參附【演變及預(yù)后】綜觀消渴的自然發(fā)病過(guò)程，常以陰虛燥熱為始，病程日久，可導(dǎo)致陰損，