急性心肌梗死治療策略方案

1、急性心肌梗死治療策略方案AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國(guó)每年有90萬人患AMI，22.1萬人（24.6）在治療前死亡AMI治療的歷史演變前CCU時(shí)代臥床 鎮(zhèn)靜 止痛 觀察30 CCU時(shí)代心電監(jiān)護(hù) 除顫 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)15再灌注時(shí)代溶栓 PCI 冠脈搭橋2-6癥狀識(shí)別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前Delay in Initiation of PCI心肌細(xì)胞喪失增加AMI2002 ACC / AHA STEMI 指南Risk / Time AssessmentFibrinolysisReperfusion indicated Primary PCI +/- GP IIb/IIIaLate

2、Hospital Care & Secondary PreventionNoninv. Risk StratificationPCI or CABGRescue or ischemia drivenAntman EM et al, Circulation. 2004;110:588-636Adjunctive TherapyAnti-ischemic, Antiplatelet, Anti-thrombotic68ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇第一步: 時(shí)間和危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)從癥狀發(fā)作開始的時(shí)間啟動(dòng)介入治療所要求的時(shí)間STEMI的危險(xiǎn)性溶栓的危險(xiǎn)性最好選擇溶栓早期表現(xiàn) ( 90分鐘 與溶栓相比時(shí)間

3、 1小時(shí)ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇 第二步 選擇再灌注治療 最好選擇介入治療 有經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心，且有外科的支持 術(shù)者每年有超過75例的經(jīng)驗(yàn) 團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn) 36例直接PCI/年 急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間 3 溶栓禁忌 特別是顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性增加 晚期表現(xiàn) 從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時(shí)間 3小時(shí) 診斷不明確直接PCI VS 溶栓 直接PCI 溶栓 優(yōu)點(diǎn)開通率95以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低 迅速 簡(jiǎn)便 缺點(diǎn) 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時(shí)間延遲 殘余狹窄明顯 再堵塞率15-25 顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2 部分病人不宜溶栓直接PCI VS 溶栓直接PCI VS 溶

4、栓PAMI試驗(yàn)P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines, C. L. et al. N Engl J Med 1993;328:673-679395例AMI發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)的患者入選: PTCA vs tPAP=0.02P=0.01P0.001P=0.007Dalby, et al. Circulation, 2003, 108: 1809-1814.6個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-223個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-短期結(jié)果Keeley et al, Lancet 2003;361:13

5、-207739例隨機(jī)分配到PCI組或溶栓組Keeley et al, Lancet 2003;361:13-2023個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-長(zhǎng)期結(jié)果直接PCI VS 溶栓臨床試驗(yàn)ZWOLLE試驗(yàn)?zāi)壳耙衙鞔_的結(jié)論 直接PCI成功率較高M(jìn)AYO試驗(yàn) 獲得更多的TIMI3級(jí)血流PAMI試驗(yàn) 降低死亡率GUSTO試驗(yàn) 降低再梗趨勢(shì)C-PORT試驗(yàn) 降低反復(fù)心急缺血發(fā)生率MITI登記 降低腦出血并發(fā)癥NRMI-2登記 減少住院天數(shù)目前指南推薦只要條件容許，首選直接PCI直接PCIBalloon VS StentingGRAMI試驗(yàn) (ACJ,1998)Zwolle研究 (Circulation,1998)

6、FRESCO試驗(yàn) (JACC,1998)PASTA試驗(yàn) (CCI, 1999)Stent-PAMI試驗(yàn) (NEJM,1999)STENTIM-2試驗(yàn) (JACC,2000)CADLILLAC試驗(yàn)( NEJM,2002)Stenting superior to Balloon對(duì)AMI患者的直接PCI治療，目前傾向于常規(guī)放置支架PCI方法：PTCA & Stenting直接PCI藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗(yàn) & PASSION試驗(yàn)兩個(gè)對(duì)比AMI患者選用藥物涂層支架與裸支架療效的臨床研究2006.3 亞特蘭大世界會(huì)議中心 ACC2006論壇藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗(yàn)SES組 Cyp

7、her支架(355例)BMS組 金屬裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P0.001TVR ()5.613.4P0.001TLR ()3.712.6P0.0001DS ()16.437.1P0.0001Late loss (mm)0.130.83P0.0001支架血栓事件()3.43.6NS2006.3 亞特蘭大世界會(huì)議中心 ACC2006論壇PASSION試驗(yàn)SES組 Taxus支架(309例)BMS組 金屬裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI ()4.86.5P=0.39TLR()6.27.4P=0.

8、23支架血栓事件()0.970.97NS2006.3 亞特蘭大世界會(huì)議中心 ACC2006論壇直接PCI能改善休克患者的預(yù)后P0.027P0.001SHOCK試驗(yàn)NRMI-2試驗(yàn)心源性休克常規(guī)治療死亡率高達(dá)80%-90%心源性休克：PCI的作用急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間： NRMI 4 研究中患者所需的時(shí)間NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003急診室至問診結(jié)束50th: 9 Min. 25th: 4 Min.75th: 16 Min.問診結(jié)束到進(jìn)入導(dǎo)管室:50th: 132 Min.25th: 88 Min.75th: 219 Min.進(jìn)入導(dǎo)管室

9、至球囊擴(kuò)張:50th: 37 Min.25th: 28 Min75th: 50 Min.913237入院至球囊擴(kuò)張總共耗時(shí):185分鐘 (25分位: 137分鐘; 75分位: 276分鐘)患者從急診室至球囊擴(kuò)展耗時(shí) 90分鐘的患者比例: 3.0%樣本量: 1346 ; 樣本收集時(shí)間: 2002年1月 2002年12月AMI PCI治療的種類 直接PCIPrimary PCI立即PCIImmediate PCI補(bǔ)救性PCIRescue PCI延遲PCIDelayed PCI選擇性PCIElective PCI易化PCIFacilitated PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCITransfer for PCI立即P

10、CI早期臨床試驗(yàn) 早期對(duì)溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是為了降低或防止 再閉塞，并希望能改善左室功能 但早期臨床試驗(yàn)的結(jié)果讓人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等試驗(yàn)的薈萃分析立即PCI：早期結(jié)果否定立即PCIGRACIA-1試驗(yàn)%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Aviles et al. Lancet 2004,364:1045-1053立即PCI：支架時(shí)代需進(jìn)一步研究補(bǔ)救性PCI GUSTO試驗(yàn)證實(shí)溶栓后90分鐘的冠脈TIMI血流是生存的重要預(yù)測(cè)因素 溶栓失敗病人早期死亡率較高 補(bǔ)救性PCI可以盡早的恢復(fù)再灌注，挽救存活心肌 補(bǔ)救性PCI的成功

11、率在80%左右雖然目前的臨床試驗(yàn)對(duì)補(bǔ)救性PCI的療效結(jié)論不不完全一致，但是補(bǔ)救性PCI已逐漸趨于肯定補(bǔ)救性PCI目前的認(rèn)識(shí)補(bǔ)救性PCIRESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁AMI患者，癥狀發(fā)作8h內(nèi)行補(bǔ)救PCI有助于預(yù)防死亡或嚴(yán)重心力衰竭，改善負(fù)荷試驗(yàn)的左心室射血分?jǐn)?shù)Ellis et al. Circulation 1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04補(bǔ)救性PCIGUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCATIMI2級(jí) 1058例TIMI0-1級(jí) 464例保守治療 266例補(bǔ)救性PCI 198例成功175例失敗 23例死亡率7.

12、9%死亡率8.6%死亡率30.4%補(bǔ)救成功，其預(yù)后與成功溶栓者相似;一旦補(bǔ)救失敗，死亡率明顯增加！Ross，et al. JACC 1998,31:1511-1517死亡率5.2%補(bǔ)救性PCIMERLIN試驗(yàn) 補(bǔ)救性PCI不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但是可以改善無事件生存率，Sutton et al. JACC 2004,44:287-296延遲PCI無益 早年的兩個(gè)臨床試驗(yàn)TIMI-2B試驗(yàn)SWIFT試驗(yàn)Scheller et al. JACC 2003,42:634-641延遲PCI無益 支架時(shí)代的SIAM 試驗(yàn)易化PCI易化PCI目前的認(rèn)識(shí)易化PCI的概念并不能從直接PCI、補(bǔ)

13、救PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI中獨(dú)立區(qū)分出來，而是與它們部分重疊目的是希望在等待的時(shí)間里如果能盡快使血流恢復(fù)，則可能比直接PCI益處更大，同時(shí)，也可能增加手術(shù)的成功率常用的藥物有：大劑量肝素、半量或全量的溶栓藥物、血小板膜表面IIb/IIIa受體拮抗劑等早期的臨床試驗(yàn)顯示易化PCI的益處，但最近公布的易化PCI與直接PCI對(duì)比的臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)時(shí)間（天）易化PCIASSENT-PCI4試驗(yàn) 首次發(fā)布：2005.9.6 ESC會(huì)議 全 文：Lancet 2006,367:569-978時(shí)間（天）死亡率(%)易化PCIASSENT-PCI4試驗(yàn)Lancet 2006,367:56

14、9-978易化PCI正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn) 試驗(yàn)名稱入選例數(shù)策略對(duì)照組FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI就地溶栓優(yōu)與轉(zhuǎn)院PCI?轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間延擱多久可以接受？ 安全性轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率有多高？臨床療效與就地溶栓相比能否獲益？時(shí)間(min)9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時(shí)間(h)61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間耽擱時(shí)間(h)630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CAR

15、DILLAC研究Zwoll研究轉(zhuǎn)運(yùn)PCI安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例()0.80.1PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI 5個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床試驗(yàn)的薈萃分析（共1468例）PRAGUE-2研究: 開始治療時(shí)間與30d死亡率轉(zhuǎn)運(yùn)PCI臨床療效ESC, 2002 轉(zhuǎn)院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，發(fā)病312小時(shí)開始治療的患者轉(zhuǎn)院PCI能明顯降低30日死亡率2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南update2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的處理指南updat

16、e2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的處理指南2004年ACC/AHA冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指南update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 Latest冠心病學(xué)運(yùn)重建的有關(guān)指南Do they meet clinical practice ? 適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級(jí)適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點(diǎn)的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說明有用/有效III*證實(shí)和公認(rèn)無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試

17、驗(yàn)B資料來自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)C來自專家的一致意見*ESC指南無III類適應(yīng)證；ESC指南證據(jù)等級(jí)與ACC/AHA 相同 STEMI的血運(yùn)重建方式 ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG 溶栓后PCI的類型 溶栓立即 PCI 延遲 PCI血管開通血管未開通補(bǔ)救性PCI 輔助性PCI易化PCI2005年ESC PCI指南直接PCI 適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/A起病12小時(shí)內(nèi), 就診90分鐘內(nèi), 有經(jīng)驗(yàn)的PCI團(tuán)隊(duì)I/A直接PCI時(shí), 直接置入支架I/C存在溶栓禁忌證I/C起病3-12小時(shí), 首選PCI STEMI：PCI適應(yīng)癥2005年ESC PCI指南溶栓后PCI 適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A溶栓后常規(guī)造影, 必要時(shí)PCI溶栓后24h內(nèi)，無論有無心絞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血?jiǎng)t行PCI初次MI溶栓后, 在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血2004年ACC/AHA STEMI指南IIb/B溶栓治療后常規(guī)PCI2005年ESC PCI指南補(bǔ)救性PCI 適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A補(bǔ)救性PCI開始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗I/B補(bǔ)救性PCI心源性休克IABP后