幾種常見傳染病的診療規(guī)范

1、幾個常見傳染病診療規(guī)范 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 譚德明10/10/1第1頁法定傳染病甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染病（25種）：傳染性非經(jīng)典肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病（12種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外感染性腹瀉病

2、，手足口病流行性乙型腦炎流行性腮腺炎水 痘10/10/2第2頁 流行性乙型腦炎 （Epidemic encephalitis B)10/10/3第3頁定 義流行性乙型腦炎，簡稱乙腦，也稱日本腦炎。是由乙腦病毒（日本腦炎病毒）經(jīng)蚊蟲叮咬而傳輸以腦實質(zhì)炎癥為主要病變急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。重癥病人病死率高。部分患者留有嚴(yán)重后遺癥，重癥患者病死率較高。 10/10/4第4頁乙腦病毒屬黃病毒科黃病毒屬 ，有包膜，呈球型，直徑2030nm，關(guān)鍵為含單股RNA核衣殼。 病原學(xué)10/10/5第5頁乙腦病毒有三種蛋白：C蛋白

3、：即衣殼蛋白E蛋白：糖蛋白，血凝素，PH6.06.5凝集雛雞、鴨 RBC，與吸附相關(guān)M蛋白：位于包膜內(nèi)側(cè)其抗原性穩(wěn)定：僅一個血清型C蛋白E蛋白M蛋白病原學(xué)10/10/6第6頁病原學(xué)培養(yǎng)特征 易感動物：乳鼠，腦內(nèi)接種后病毒大量增殖，約3 5d后乳鼠神經(jīng)系統(tǒng)興奮性亢 進，表現(xiàn)為肢體痙 攣、麻痹，最終造成死亡。 病毒可在地鼠腎、幼豬腎等原代細胞，及AP61、 C6/36蚊傳代細胞內(nèi)增殖，產(chǎn)生顯著CPE。 抵抗力 本病毒在外界環(huán)境中抵抗力不強，對酸、乙醚和氯 仿等脂溶劑敏感， 5630分鐘或1002分鐘即可滅活。但對低溫和干 燥抵抗力很強，用冰凍干燥法在4冰箱中可保留 多年。 10/10/7第7頁流行

4、病學(xué)10/10/8第8頁1950-中國乙腦發(fā)病趨勢和流行病學(xué)特點我國乙腦高發(fā)省區(qū)為貴州和四川、云南等地。發(fā)病以10歲以下年紀(jì)組為主，發(fā)病數(shù)約占整年發(fā)病總數(shù)90.12，其中又集中在2-6歲年紀(jì)組，發(fā)病占總數(shù)46.06。10/10/9第9頁流行病學(xué) 傳染源： 傳輸路徑：人群易感性：流行三步驟10/10/10第10頁流行病學(xué)Natural amplificationSusceptible population自然疫源性疾?。▃oonosis）10/10/11第11頁發(fā)病機制無癥狀感染病毒血癥單核巨噬細胞免疫病理是主要發(fā)病機制直接損傷腦實質(zhì)病變10/10/12第12頁病了解剖改變大腦皮層、間腦、中腦最

5、嚴(yán)重神經(jīng)細胞病變: 變性、腫脹、壞死細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生 “血管套”血管病變腦水腫10/10/13第13頁臨床表現(xiàn)潛伏期：421天，普通為1014天。初熱期（13天）：體溫在12日內(nèi)升高到3839，伴頭痛、神情 倦怠和嗜睡、惡心、嘔吐。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。 極期（410天）：高熱 體溫高達3940以上。熱度越高，熱程越長 則病情越重；意識障礙 嗜睡、昏迷；驚厥或抽搐；呼吸衰竭； 腦膜刺激征恢復(fù)期（極期過后6個月內(nèi)）：體溫在25天降至正常，昏迷轉(zhuǎn)為清 醒，有患者有一短期精神“呆滯階段”，以后言語、表情、 運 動及神經(jīng)反射逐步恢復(fù)正常。后遺癥期（6個月）：雖經(jīng)主動治療，部分患者在發(fā)病6個月

6、后仍留有 神經(jīng)、精神癥狀，稱為后遺癥。發(fā)生率約520%。以失語、 癱瘓及精神失常最為多見。如繼續(xù)主動治療，仍可望有一定程 度恢復(fù)。 10/10/14第14頁高熱抽搐呼吸衰竭10/10/15第15頁臨床分型型別體溫神志抽搐腦膜刺激癥和/或病理征呼吸衰竭病程后遺癥輕型38-39清楚無不顯著無1周無普通型39-40嗜睡深昏迷偶有有無10d左右多無重型40-41昏迷重復(fù)顯著可有2周左右常有極重型41深昏迷連續(xù)顯著快速出現(xiàn)2-3d死亡有10/10/16第16頁并發(fā)癥發(fā)生率10%支氣管肺炎：最常見肺不張敗血癥尿路感染褥瘡10/10/17第17頁試驗室檢驗血常規(guī)：白細胞，中性粒CSF檢驗：R,特異性IgM血

7、清學(xué)檢驗 特異性IgM補體結(jié)合試驗血凝抑制試驗中和試驗病毒分離影像學(xué)檢驗10/10/18第18頁CSF判別診療正常病毒性化膿性結(jié)核性隱球菌外觀清清或微混混濁毛玻璃樣清或微混壓力(cm H2O)5-12正?；?20正?；?顯著升高細胞數(shù)(/L)08 x 1061000 x 106100-500 x 106100-500 x 106蛋白(g/L)0.150.45正常或112 or 212 or 2糖(mmol/L)2.84.2正常Cl (mmol/L)120130正常細菌涂片-+10/10/19第19頁診療關(guān)鍵點流行病學(xué)資料季節(jié)性易感人群臨床表現(xiàn)高熱，頭痛嘔吐，意識障礙，抽搐，病理征試驗室檢驗血常

8、規(guī)，CSF檢驗，血清學(xué)10/10/20第20頁診療標(biāo)準(zhǔn)疑似病例 流行病學(xué)資料：流行地域、流行季節(jié) 臨床特征：發(fā)燒、神志意識障礙臨床診療病例 符合疑似病例條件，且CSF常規(guī)檢驗：壓力增高，非化膿 樣改變確診病例 符合臨床診療病例條件，且下述3點中任一項陽性者： 一個月內(nèi)未接種乙腦苗，CSF抗乙腦IgM抗體陽性 恢復(fù)期血清中抗乙腦IgG抗體滴度較急性期有4倍以上增 加者，或抗乙腦IgG抗體急性期陰性，恢復(fù)期轉(zhuǎn)陽性者 CSF、腦組織、或血清分離出乙腦病毒者。10/10/21第21頁判別診療化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎霉菌性腦膜炎 中毒性菌痢其它病毒: CMV, HSV,EBV10/10/22第22頁治

9、療普通治療對癥治療恢復(fù)期及后遺癥處理10/10/23第23頁治 療普通治療 病人住院隔離，防蚊 嚴(yán)密監(jiān)護，親密觀察病情改變 昏迷護理：保護角膜；昏迷抽搐防護舌咬傷；預(yù)防褥瘡 水電解質(zhì)平衡與能量供給： 靜脈給予足夠量液體，維持水、電解質(zhì)平衡；給 予高熱量液體 鼻飼給予營養(yǎng)和液體10/10/24第24頁高熱抽搐呼吸衰竭對癥治療互為因果，惡性循環(huán)，及時處理！10/10/25第25頁治 療高熱處理：設(shè)法盡快將體溫控制在38左右 物理降溫：可用30%酒精擦浴，在腹股溝、腋下、 頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥。 藥品降溫： 解熱鎮(zhèn)痛藥，可口服，或肛門給藥 亞冬眠療法，氯丙嗪及異丙嗪各0.51mg/kg/

10、 次， im,每46小時一次，同時物理降溫 控制室溫：將室溫控制在30以下，可采取室內(nèi)放冰 塊、電風(fēng)扇、空調(diào)等。 10/10/26第26頁治 療抗驚厥或抽搐 降溫 保持呼吸道通暢：呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，應(yīng) 及時吸痰、必要時氣管切開 治療腦水腫：20%甘露醇1 1.5g/kg靜脈注射或快速 靜滴 腦實質(zhì)炎： 予鎮(zhèn)靜劑（安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥鈉、 苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉） 亞冬眠療法。 腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用10/10/27第27頁治 療呼吸衰竭治療 保持呼吸道通暢、給氧、重復(fù)吸痰無效者，應(yīng)及早氣 管切開 呼吸興奮劑 在自主呼吸未完全停頓時使用效較佳?？?用洛貝林、可拉明、利他林等 血

11、管擴張劑東莨菪堿、山莨菪堿有一定效果 主動治療腦水腫 必要時使用呼吸機輔助呼吸10/10/28第28頁治 療抗病毒治療：利巴韋林、干擾素（療效尚不確定， 需早期使用預(yù)防細菌感染：精心護理、抗生素預(yù)防用藥激素使用：還有爭議，普通認為使用不妥弊多利 少，僅用于有頻繁抽搐，腦水腫征象 顯著者10/10/29第29頁治 療恢復(fù)期及后遺癥處理 高壓氧 功效鍛煉 理療、按摩、針灸 藥品治療 谷氨酸鈉注射液、谷氨酸片、煙酸等促進血管神經(jīng)功 能恢復(fù) 興奮不安者可用安定、利眠寧或氯丙嗪 有震顫或肌張力高者，可用安坦，東莨菪堿或左旋多 巴，亦可使用鹽酸金剛烷胺 肌張力低者，可用新斯明 10/10/30第30頁預(yù)

12、防管理傳染源:隔離病人管理家畜，幼豬疫苗接種 切斷傳輸路徑滅蚊、防蚊 保護易感人群： - 預(yù)防接種 6月12月嬰幼兒為主要接種對象 接種地鼠腎細胞滅活疫苗或地鼠 腎細胞減毒活疫苗，初種2次， 0.5 ml/次,隔1 2周。10/10/31第31頁流行性腮腺炎（Mumps）10/10/32第32頁概 述流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引發(fā)急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。臨床表現(xiàn)為腮腺非化膿性腫脹、疼痛，伴發(fā)燒和輕度不適，可引發(fā)腦膜炎、睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并發(fā)癥。普通預(yù)后良好。10/10/33第33頁病 原 學(xué) 病原體：腮腺炎病毒，屬于副粘病毒，為有包膜單鏈RNA病毒，僅一個血清型。理化特

13、征 對物理、化學(xué)原因很敏感。存在部位 病人唾液、尿液、血液、腦脊液中。10/10/34第34頁流行病學(xué) 傳染源 早期患者及隱性感染者 傳輸路徑 呼吸道（經(jīng)過空氣、飛沫傳輸） 易感者 人類普遍易感,感染后取得持久免疫 流行特征 冬春多見10/10/35第35頁潛伏期1425天，平均18天前驅(qū)期12天 肌痛頭痛低熱等腮腺腫大期7天左右傳染期流行性腮腺炎感染者傳染性10/10/36第36頁749例，年到11月23日795例（CDC)。10/10/37第37頁流腮病例組成比季節(jié)分布10/10/38第38頁發(fā)病機制病毒第一次病毒血癥CNS/ 腮腺第二次病毒血癥多器官病變: CNS, 胰腺, 睪丸, 卵巢

14、, 心肌, 腎 上呼吸道上皮，局部淋巴結(jié)10/10/39第39頁病 理腮腺腮腺非化膿性炎癥（間質(zhì)組織充血、水腫，淋巴細 胞浸潤腺泡壞死）腮腺導(dǎo)管口卡他性炎癥腮腺周圍水腫其它腦組織呈病毒性腦膜腦炎改變胰腺充血水腫睪丸曲精管上皮細胞充血，出血點淋巴細胞浸潤，間質(zhì)水腫，漿液纖維蛋白性滲出10/10/40第40頁臨床表現(xiàn)潛伏期：1425天，平均18天全身癥狀：發(fā)燒、頭痛、無力、肌肉酸痛、食欲不振、 咽痛等局部癥狀：發(fā)病12天后出現(xiàn)腮腺（頜下腺、舌下腺）腫痛，起病時先從一側(cè)開始，多呈 雙側(cè)性腮腺腫大。以耳垂為中心， 向前后下發(fā)展，如梨形，邊緣不 清，堅韌感；輕度觸痛。并有腮 腺管紅腫病程普通1周左右，有

15、自限傾向 腮腺、頜下腺、舌下腺解剖位置10/10/41第41頁雙側(cè)腮腺腫大頜下腺腫大單側(cè)腮腺及頜下腺腫大10/10/42第42頁 腮腺管口紅腫10/10/43第43頁臨床表現(xiàn)主要并發(fā)癥 神經(jīng)系統(tǒng) 腦膜腦炎、腦炎（多見于兒童患者以腦膜受累為主，65%腦脊液有異常）耳聾多發(fā)性神經(jīng)炎 腺體組織胰腺炎（惡心、嘔吐、腹痛；10%）睪丸炎（1435%、單側(cè))卵巢炎(5%) 其它： 腎炎、心肌炎、乳腺炎、甲狀腺炎等10/10/44第44頁試驗室檢驗血常規(guī)(WBC正常或，淋巴細胞相對， 有 并發(fā)癥時WBC數(shù)可）血清和尿淀粉酶（90%血、尿淀粉酶升高）脂肪酶（胰腺炎時血脂肪酶升高）血清學(xué)檢驗：特異性IgM 10

16、/10/45第45頁診 斷流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn) 試驗室檢驗 10/10/46第46頁 腮腺炎診療標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)或雙側(cè)腮腺和（或）其它唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進食酸性食物時疼痛加劇。發(fā)病前14d-28d有與流行性腮腺炎患者接觸史或當(dāng)?shù)赜辛餍行匀傺琢餍校?.1），并有下述任一表現(xiàn)者； 發(fā)燒、頭痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。 伴腦膜腦炎時有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征或意識改變。 伴睪丸炎時有睪丸或附睪疼痛。 伴胰腺炎時有嘔吐上中腹疼痛與壓痛。疑似病例符合下面任何一項10/10/47第47頁腮腺炎診療標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)或雙側(cè)腮腺和（或）其它唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進食酸性食物時疼痛加?。?.2.2）；

17、并有發(fā)燒、頭痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。符合2.2.2和伴腦膜腦炎時有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征或意識改變。符合2.2.2和伴睪丸炎時有睪丸或附睪疼痛。符合2.2.2和胰腺炎時有嘔吐上中腹疼痛與壓痛。臨床診療病例符合以下任何一條10/10/48第48頁腮腺炎診療標(biāo)準(zhǔn)疑似病例或臨床診療病例同時符合 一個月內(nèi)未接種過腮腺炎減毒活疫苗，血清中檢測出腮腺炎病毒特異性IgM抗體。疑似病例或臨床診療病例同時符合 恢復(fù)期與急性期血清（間隔2-4周）腮腺炎病毒IgG抗體滴度比呈4倍或4倍以上升高（含抗體陽轉(zhuǎn)）。疑似病例或臨床診療病例同時符合 唾液、尿、腦脊液等體液中分離到腮腺炎病毒。 確診病例符合以下任意

18、一條為確診病例：10/10/49第49頁判別診療腫大腮腺 化膿性腮腺炎 其它病毒引發(fā)腮腺炎 癥狀性腮腺腫大神經(jīng)系統(tǒng)腦炎、腦膜腦炎10/10/50第50頁預(yù) 后大多數(shù)良好10/10/51第51頁治 療普通治療中醫(yī)中藥抗病毒治療激素治療其它治療 10/10/52第52頁預(yù) 防按呼吸道傳染病隔離病人重點是預(yù)防接種 國外有腮腺炎、麻疹、風(fēng)疹三聯(lián)減毒活疫苗國內(nèi)雞胚細胞培養(yǎng)減毒活疫苗10/10/53第53頁 水 痘（Varicella ； Chickenpox）10/10/54第54頁概 述水痘是由帶狀皰疹病毒（Varicella-herpes Zoster virus, VZV）引發(fā)經(jīng)呼吸道和直接接觸傳

19、輸急性病毒性傳染病。水痘90%或以上為顯性感染。10/10/55第55頁病 原 學(xué)水痘病毒（Herpesvirus 3, Varicella-Zoster virus）為有包膜DNA病毒，屬人皰疹病毒，只有一個血清型。VZV對溫相當(dāng)敏感，在56至60 時即含有活動。不耐酸，能被乙醚滅活。10/10/56第56頁流 行 病 學(xué)傳染源 ：水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前12天至結(jié)痂后7天時，都有傳染性傳輸路徑： 主要經(jīng)過飛沫和直接接觸傳輸易感人群： 普遍易感。但學(xué)齡前兒童發(fā)病最多。6個月以內(nèi)嬰兒因為取得母體抗體，發(fā)病較少，妊娠期間患水痘可感染胎兒。病后取得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹。 流行特征：

20、 整年均可發(fā)生，冬春季多見。本病傳染性很 強，易感者接觸患者后約90%發(fā)病，故幼稚園、小學(xué)等幼兒集體機構(gòu)易引發(fā)流行。 10/10/57第57頁發(fā)病機制及病理病毒第一次病毒血癥第二次病毒血癥皮膚：表皮棘細胞層，細胞氣球樣變、腫脹，組織液滲透，形成水痘皰疹，含大量病毒上呼吸道上皮，局部淋巴結(jié)單核吞噬細胞系統(tǒng)增值10/10/58第58頁臨 床 表 現(xiàn)經(jīng)典水痘 潛伏期：2周主要表現(xiàn)：突起發(fā)燒、全身不適，食欲 不振等，同時出現(xiàn)皮疹 皮疹特征： 紅色斑丘疹 橢圓型水滴樣小水泡， 周圍紅暈 水皰 內(nèi)容物變渾濁，水 皰易破潰結(jié)痂，皮疹脫痂后，普通不留瘢痕 皮疹分布部位：軀干部面部四肢，呈向心性分布。 皮疹陸續(xù)

21、分批出現(xiàn)，快慢不一，故同一時間內(nèi)可見上 述形態(tài)皮疹同時存在。 病程：自限性，1-2周10/10/59第59頁臨 床 表 現(xiàn)重癥水痘發(fā)生條件：白血病、淋巴瘤等惡性??；免疫功效受損病兒。表現(xiàn)：高熱，出疹1周后體溫40410c， 全身中毒癥狀 皮疹融合，形成大皰型皰疹，或出血性皮疹，呈離 心性分布 常伴有血小板降低而發(fā)生暴發(fā)性紫癜。 10/10/60第60頁臨 床 表 現(xiàn)先天性水痘:母親妊娠期患水痘可累及胎兒。與母親妊娠時間相關(guān)。 若在妊娠頭4個月，則可能發(fā)生先天性水痘綜合 征 表現(xiàn)：出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮、 視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等。 在產(chǎn)前4天以內(nèi)，新生兒常于出生后45天發(fā)病，易 形成播散性水痘，病死率25%30%。 新生兒水痘皮疹有時酷似帶狀皰疹皮疹10/10/61第61頁臨 床 表 現(xiàn)試驗室檢驗 血常規(guī) 皰疹刮片 病毒分離 PCR：敏感快捷早期診療方法 血清學(xué)檢驗10/10/62第62頁臨 床 表 現(xiàn)并發(fā)癥 皮膚繼發(fā)細菌感染 繼發(fā)性血小板降低 水痘肺炎 神經(jīng)系統(tǒng)：水痘后腦炎、格林-巴利綜合征、 橫貫性脊髓炎、面神經(jīng)癱瘓、 Reye綜合征等 其它：心肌炎、肝炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎、睪丸炎10/10/63第63頁預(yù) 后水痘普通呈自