主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全的超聲診斷

1、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全超聲診療湘西州人民醫(yī)院超聲科王凱第1頁(yè)主動(dòng)脈瓣解剖主動(dòng)脈根部 包含主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈瓣膜、Valsalva竇、竇管交界處（STJ）和近端升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈瓣環(huán)45%瓣葉附著于心室?。ㄊ议g隔），55%附著于纖維組織（二尖瓣前葉）。解剖上并不存在真正纖維結(jié)構(gòu)環(huán)狀主動(dòng)脈瓣環(huán)，僅有功效上主動(dòng)脈瓣環(huán)，類似皇冠狀。第2頁(yè)主動(dòng)脈瓣解剖瓣葉三個(gè)瓣葉：右冠瓣（前側(cè)）、無冠瓣（近房間隔）、左冠瓣（近肺動(dòng)脈）每個(gè)瓣葉均呈半月形，分為基底部、體部和游離緣。瓣葉基底部附著于主動(dòng)脈左室接合處。瓣葉游離緣尖端有一處中心增厚（半月瓣小結(jié)），兩側(cè)瓣葉各有一弧形凹陷，為其瓣葉接合處。第3頁(yè)主動(dòng)脈瓣解剖聯(lián)合部

2、兩個(gè)相鄰瓣葉邊緣在主動(dòng)脈接合處。瓣間三角 兩個(gè)相鄰主動(dòng)脈瓣葉基底之間區(qū)域，是左室流出道一部分，需承受左室壓力。Valsalva竇 瓣葉和主動(dòng)脈之間間隙形成三個(gè)袋裝突起，其上有冠狀動(dòng)脈起始部。竇管交界處 主動(dòng)脈瓣葉上部附著于非線性區(qū)域，Valsaval竇在此上部延伸為主動(dòng)脈。第4頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄第5頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄病因瓣葉動(dòng)脈粥樣硬化性退行性改變風(fēng)濕性先天性二瓣畸形瓣下瓣下隔膜肥厚型梗阻性心肌病收縮期二尖瓣前移（SAM）瓣上主動(dòng)脈瓣鈣化風(fēng)濕性二瓣畸形第6頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄血流動(dòng)力學(xué)正常主動(dòng)脈瓣瓣口面積為2.53.5cm2。瓣口面積降低1/2時(shí)，瓣口兩端壓力差顯著上升，左室收縮壓代償性升高；瓣口面積降低至

3、1/4時(shí)，可致左室收縮做功顯著增加，患者出現(xiàn)臨床癥狀。如合并反流，中度狹窄或反流病變即可出現(xiàn)臨床癥狀。主動(dòng)脈瓣狹窄 左室后負(fù)荷 左室壁代償性向心性肥厚 室壁順應(yīng)性 左室舒張功效 左房容量負(fù)荷 左房壓、肺靜脈壓 左室功效失代償?shù)?頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀主動(dòng)脈狹窄三聯(lián)征：肺淤血、肺水腫 呼吸困難（約90%）心肌缺血 心絞痛（約60%）腦缺血 暈厥（約1/3）第8頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)體征心音：第二心音延遲，逆分裂，第四心音。心臟雜音：胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期吹風(fēng)樣雜音，向頸動(dòng)脈、胸骨左下緣傳導(dǎo)，常伴震顫。脈搏：細(xì)遲脈。第9頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄影像學(xué)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線 心影輕度增大，升主動(dòng)脈根部

4、狹窄后擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣鈣化，晚期肺淤血。心電圖 左心室肥厚伴ST-T改變和左房大。可有房室阻滯、室內(nèi)阻滯、房顫或室性心律失常。超聲心動(dòng)圖 為明確診療和判定狹窄程度主要方法。心導(dǎo)管檢驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢驗(yàn)。第10頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)M型正常主動(dòng)脈瓣M型活動(dòng)曲線呈 “六邊形盒狀結(jié)構(gòu)” 。 主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，主動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)，開放速度降低，開放幅度減?。?3mm，病變晚期左室可增大。第12頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)二維心底短軸切面有利于判斷冠狀竇、瓣葉數(shù)目，有沒有瓣葉融合。正常人舒張期顯示主動(dòng)脈瓣三個(gè)瓣葉與三個(gè)冠狀竇，三瓣葉閉合線呈“Y”字形。收縮期

5、瓣葉開放，冠狀竇消失，僅顯示主動(dòng)脈瓣環(huán)。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)可見主動(dòng)脈瓣葉不一樣程度增厚，開口面積變小，關(guān)閉時(shí)失去正?！癥”字形態(tài)。嚴(yán)重狹窄時(shí)瓣葉解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞、變形，呈不對(duì)稱性梅花狀，難以分辨單個(gè)主動(dòng)脈竇結(jié)構(gòu)。ACDEFAE第13頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)多普勒彩色多普勒收縮期經(jīng)過狹窄瓣口形成“五彩鑲嵌”高速射流束射流寬度與狹窄程度呈反比狹窄后方射流束擴(kuò)散ACDEFAE第14頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)多普勒連續(xù)波多普勒狹窄主動(dòng)脈瓣口收縮期高速射流頻譜，狹窄程度越重，流速越快，最高可達(dá)7m/s。頻譜形態(tài)為單峰曲線，其上升支速度變緩，峰值后移，射血時(shí)間延長(zhǎng)。所以，輕度AS頻譜輪廓形態(tài)近似于不對(duì)稱

6、三角形；重度AS頻譜形態(tài)則近似于對(duì)稱圓鈍形曲線。ACDEFAE第15頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄超聲定量評(píng)定跨瓣壓差法峰值壓差=4Vmax2平均壓差=4Vmean2 =2.4Vmax2時(shí)間-流速積分描記主動(dòng)脈瓣口血流頻譜，分析軟件自動(dòng)得出平均壓差。缺點(diǎn)：心功效差，EF低時(shí)（LVEF40%），跨瓣壓差亦會(huì)降低，此方法會(huì)低估主動(dòng)脈瓣狹窄程度。ACDEFAE第16頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄超聲定量評(píng)定二維平面面積法經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）更為準(zhǔn)確。優(yōu)點(diǎn)：心輸出量改變不會(huì)影響瓣口面積改變，故對(duì)于這類患者，二維平面法較金標(biāo)準(zhǔn)（心導(dǎo)管檢驗(yàn)）更為準(zhǔn)確。缺點(diǎn)：不能確定選擇測(cè)量是瓣口最小孔徑。瓣膜顯著鈣化時(shí)準(zhǔn)

7、確性降低。ACDEFAE第17頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄超聲定量評(píng)定連續(xù)方程法連續(xù)方程原理：經(jīng)過左室流出道血流容積=經(jīng)過主動(dòng)脈瓣口血流容積。LVOT每搏量=AV每搏量TVILVOTAreaLVOT= TVIAVAreaAVAreaAV=（TVILVOTAreaLVOT）/ TVIAV優(yōu)點(diǎn)：不受主動(dòng)脈瓣反流影響，不受心功效低下影響。ACDEFAE第18頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄程度分級(jí)主動(dòng)脈瓣硬化輕度中度重度峰值流速（m/s）2.53.03.04.04.0平均壓差（mmHg）-20E（30A）2040E（3050A）40E（50A）AVA（cm2）-1.51.0-1.51.0注：E歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南，A美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指

8、南第19頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第20頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）時(shí)左室舒張期同時(shí)接收來自二尖瓣口正常充盈血流和來自主動(dòng)脈瓣口異常反流血流，形成血流動(dòng)力學(xué)意義上左室雙入口。故AR主要血流動(dòng)力學(xué)改變是左心室容量負(fù)荷增加與對(duì)應(yīng)代償性改變。慢性主動(dòng)脈瓣反流 左室容量負(fù)荷 左室離心性擴(kuò)大 收縮期左室壁應(yīng)力、后負(fù)荷 室壁向心性肥厚 失代償 心功效不全急性主動(dòng)脈瓣反流 左室容量負(fù)荷，左室難以代償 左室舒末期壓力快速 急性肺淤血第21頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀急性 病情進(jìn)展快速，很快發(fā)生急性左心衰竭。慢性 可長(zhǎng)時(shí)間無癥狀。 早期臨床癥狀為活動(dòng)后心悸。 晚期肥厚心肌相對(duì)性缺血，引發(fā)心絞痛

9、或嚴(yán)重心力衰竭，甚至猝死。第22頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)體征脈壓增大，外周血管出現(xiàn)水沖脈，槍擊音，甲床下出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)向左下移位。胸骨左緣第三肋間舒張期吹風(fēng)樣雜音。反流沖擊二尖瓣前葉時(shí)，可產(chǎn)生心尖部舒張期雜音。第23頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全影像學(xué)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線 慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者左心室顯著擴(kuò)大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，呈“靴型心”。 急性者心臟大小正?；蜃蠓可源螅Ｓ蟹斡傺头嗡[表現(xiàn)。心電圖 慢性者常見左室肥厚伴電軸左偏。急性者常見竇性心動(dòng)過速和非特異性ST-T改變。超聲心動(dòng)圖第24頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全機(jī)制及分類a：竇管交界擴(kuò)大、升主動(dòng)脈擴(kuò)張；b：主動(dòng)脈竇及竇管交界擴(kuò)張；c：主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張

10、；d：主動(dòng)脈瓣穿孔。：瓣脫垂；：瓣受限。第25頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因瓣膜 風(fēng)濕性（常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄）、脫垂、鈣化、二葉化、心內(nèi)膜炎瓣環(huán)+主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 馬凡綜合征、動(dòng)脈瘤、高血壓、大動(dòng)脈炎失去聯(lián)合部支持 創(chuàng)傷、夾層、室間隔缺損第26頁(yè)M型超聲舒張期主動(dòng)脈瓣不能充分關(guān)閉，常呈雙線。因?yàn)榉戳餮航?jīng)過瓣口時(shí)對(duì)主動(dòng)脈瓣快速?zèng)_擊，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉線可出現(xiàn)快速撲動(dòng)現(xiàn)象。右冠瓣病變時(shí)，常產(chǎn)生朝向二尖瓣前葉偏心性反流，沖擊二尖瓣前葉產(chǎn)生快速撲動(dòng)。第27頁(yè)二維超聲二維檢驗(yàn)重點(diǎn)在于仔細(xì)觀察主動(dòng)脈根部與主動(dòng)脈瓣葉改變，評(píng)價(jià)左室腔大小與功效?？蓪?duì)諸如風(fēng)濕性、退行鈣化、脫垂等病變做出相對(duì)明確病因診療。左心長(zhǎng)軸切面：右冠瓣

11、與無冠瓣對(duì)合不良，左室腔顯著增大，室壁肥厚，代償性活動(dòng)增強(qiáng)，晚期失代償時(shí)室壁活動(dòng)減弱。主動(dòng)脈根部增寬。心底短軸切面：觀察瓣葉活動(dòng)情況，閉合線失去失去正常Y字形態(tài)，嚴(yán)重AR時(shí)存在顯著裂隙。第28頁(yè)彩色多普勒常規(guī)選取左心長(zhǎng)軸切面、心尖左心三腔心、五腔心切面進(jìn)行觀察，可見左室流出道出現(xiàn)舒張期反流信號(hào)，反流束起自主動(dòng)脈瓣環(huán)，向左室流出道內(nèi)延伸。輕度AR反流束為細(xì)條狀，長(zhǎng)度僅限于主動(dòng)脈瓣下；中度反流束起始部較細(xì)，向左室流出道延伸逐步變寬，可達(dá)二尖瓣前葉瓣尖水平。重度反流束可充填整個(gè)左室流出道，長(zhǎng)度可達(dá)心尖部。第29頁(yè)彩色多普勒評(píng)定參數(shù)流頸寬度（VC）關(guān)鍵點(diǎn)：胸骨旁長(zhǎng)軸切面，局部放大，同一平面顯示血流匯聚

12、、流頸和反流束。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，可適合用于偏心反流，很好地域分輕度（3mm）和重度（6mm）主動(dòng)脈瓣反流。缺點(diǎn)：不適合用于存在多個(gè)反流束，小測(cè)量誤差可造成較大結(jié)果偏差。第30頁(yè)彩色多普勒評(píng)定參數(shù)反流束寬度/左室流出道寬度比值（%）關(guān)鍵點(diǎn)：左心長(zhǎng)軸切面，局部放大，顯示縮流頸最正確平面，左室流出道距流頸1cm以內(nèi)測(cè)量。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，快速定性。缺點(diǎn)：偏心反流時(shí)會(huì)低估反流程度；中心性反流反流束擴(kuò)散，可能高估反流程度。輕度25%，中度25-64%，重度65%。第31頁(yè)頻譜多普勒評(píng)定參數(shù)脈沖多普勒中度以上AR，因?yàn)槿萘控?fù)荷增加，收縮期經(jīng)過主動(dòng)脈瓣血流量增多，頻譜峰值流速增快，但普通不超出2m/s。偏心性反流朝向

13、二尖瓣前葉時(shí)，舒張期二尖瓣 受反流束沖擊不能充分開放，致二尖瓣口E、A峰均升高，且A峰更顯著。重度AR時(shí)降主動(dòng)脈可出現(xiàn)全舒張期反流頻譜。第32頁(yè)頻譜多普勒評(píng)定參數(shù)連續(xù)波多普勒輕度AR反流束輝度低，頻譜波形不完整；重度AR反流束輝度高，濃密。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全越嚴(yán)重，單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)過瓣口反流量就越大，瓣膜兩側(cè)壓差就越快到達(dá)平衡。故AR越重反流束流速下降也越快，斜率越大，越陡直；AR越輕流速下降越遲緩、斜率越小。第33頁(yè)頻譜多普勒評(píng)定參數(shù)壓差減半時(shí)間（PHT）法PHT為壓差從最大下降到二分之一時(shí)間（流速?gòu)姆逯迪陆档?.707倍時(shí)所需時(shí)間）。經(jīng)過測(cè)量頻譜圖速度下降支斜率來確定壓力減半時(shí)間。PHT200m

14、s提醒重度反流，PHT500ms提醒輕度反流。評(píng)定準(zhǔn)確性受左室舒張功效原因影響，可作為評(píng)定AR補(bǔ)充方法。第34頁(yè)多普勒定量評(píng)定參數(shù)有效反流口面積（EROA）返流量（RVol）（ml）反流分?jǐn)?shù)（RF）（%）第35頁(yè)主動(dòng)脈瓣反流程度定性和定量參數(shù)輕度中度重度結(jié)構(gòu)參數(shù)主動(dòng)脈瓣葉正?；虍惓Ｕ；虍惓．惓?斷裂或?qū)喜涣甲笫掖笮≌Ｕ；驍U(kuò)大普通擴(kuò)大*多普勒定性左室流出道內(nèi)反流束寬度-CDFI小、中心性反流介于二者之間大中心性反流，偏心性反流束改變范圍較大反流束輝度-CW低或波形不完整高高反流束下降斜率-CW（PHT，ms）遲緩，500ms居中，500-200ms陡直，200ms降主動(dòng)脈舒張期血流反向-CW短暫，舒張?jiān)缙诮槿攵咧g顯著全舒張期反向半定量參數(shù)縮流頸寬度3mm3-6mm6mm反流束寬度/LVOT寬度（%）25%25-64%65%反流束橫截面積/LVOT橫截面積5%5-59%60%定量參數(shù)反流量（ml）30ml30-59ml60ml反流分?jǐn)?shù)(%)30%30-49%50%EROA（cm2）0.1