3第二節(jié)疼痛精要

1、疼 痛第一頁，共五十七頁。疼痛疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感受。疼痛是臨床常見病癥： 常見病癥有頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰腿痛、頸肩痛等。疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克第二頁，共五十七頁。疼痛分類 皮膚痛 來自于體表，多由刺、切、割、擠壓、燒傷所致，其特點(diǎn)為位置表淺；定位明確；多呈“雙重痛覺。 內(nèi)臟痛 源于內(nèi)臟，多由內(nèi)臟包膜緊張、受牽拉，平滑肌痙攣、缺血、機(jī)械或化學(xué)性刺激所致, 其特點(diǎn)為位置深在，定位多不明確；多呈較慢而持續(xù)的鈍痛、脹痛、絞痛、燒灼痛。 牽涉痛 某些內(nèi)臟或深在組織發(fā)生病變，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或痛覺

2、，稱為牽涉痛。其特點(diǎn)為疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。頭痛胸痛腹痛第三頁，共五十七頁。頭 痛頭痛headache是臨床常見的病癥，通常將局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統(tǒng)稱頭痛?？梢娪诙喾N疾病，大局部無特殊意義，例如全身感染引起的發(fā)熱性疾病。精神緊張、過度疲勞也可有頭痛，但反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號(hào)，應(yīng)認(rèn)真檢查，明確診斷，及時(shí)治療。第四頁，共五十七頁。頭痛的病因一、顱內(nèi)病變：二、顱外病變：三、全身性疾病 1.急性感染：流感、傷寒、肺炎等 2.心血管疾?。焊哐獕骸⑿牧λソ叩?3.中毒：鉛中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有

3、機(jī)磷中毒、藥物顛茄、水楊酸 4.其他：尿毒癥、貧血、肺腦、SLE、中暑、月經(jīng)及絕經(jīng)期。四、神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱及癔病性頭痛第五頁，共五十七頁。一、顱腦病變： 1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫 2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、 腦供血缺乏、腦血管畸形 3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病 4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、 腦外傷后遺癥 5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇第六頁，共五十七頁。二、顱外病變：1.顱骨疾病：顱底凹入癥、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛第七頁，共五十

4、七頁。頭痛的臨床表現(xiàn)11.發(fā)病情況：急感染；急劇并持續(xù)伴意識(shí)障礙顱內(nèi)血管性病變蛛網(wǎng)膜下腔出血長期反復(fù)發(fā)作性頭痛或搏動(dòng)性頭疼血管性頭痛偏頭痛或神經(jīng)官能癥慢性持續(xù)性頭痛并伴有顱內(nèi)壓增高病癥嘔吐、緩脈、視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)占位青壯年慢性頭痛無顱內(nèi)壓增高病癥肌緊張性頭痛焦急、情緒緊張致肌收縮所致第八頁，共五十七頁。頭痛的臨床表現(xiàn)2 2.頭痛部位：偏頭痛、叢集性頭痛一側(cè)；顱內(nèi)病變頭痛深在性且彌散，同側(cè)放射，但疼痛與病變程度不一定成正比；高血壓額部或整個(gè)頭部；全身性或顱內(nèi)感染全頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎頭痛+頸痛眼源性淺在性、局限性眼眶、前額、顳部鼻源性或牙源性淺表性疼痛第九頁，共五十七頁。頭痛的臨床表

5、現(xiàn)33.頭痛的程度與性質(zhì)：三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最劇烈腦腫瘤的疼痛中等或輕度高血壓、血管性、發(fā)熱搏動(dòng)性神經(jīng)功能性劇烈神經(jīng)痛電擊樣或刺痛肌肉收縮性頭痛重壓感、緊箍感、鉗夾樣痛第十頁，共五十七頁。頭痛的臨床表現(xiàn)4 4.出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間顱內(nèi)占位清晨加劇鼻竇炎發(fā)生于清晨或上午叢集性頭痛晚間女性偏頭痛與月經(jīng)有關(guān)腦腫瘤的頭痛持續(xù)性并有長短不等的緩解期。第十一頁，共五十七頁。頭痛的臨床表現(xiàn)5 5.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：咳嗽、打噴嚏、搖頭、伏身可增高顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染及腦腫瘤性頭痛加劇直立叢集性頭痛可緩解頸部運(yùn)動(dòng)頸肌急性炎癥所致的頭痛加劇按摩或運(yùn)動(dòng)慢性或職業(yè)性頸肌

6、痙攣性頭痛可緩解應(yīng)用麥角鹼偏頭痛可緩解第十二頁，共五十七頁。頭痛的問診要點(diǎn)1、起病時(shí)間、急緩、病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度、激發(fā)或緩解因素2、伴隨病癥3、有無感染、高血壓、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經(jīng)官能癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病4、職業(yè)特點(diǎn)、毒物接觸史5、治療經(jīng)過及反響性第十三頁，共五十七頁。頭痛的伴隨病癥： 1.同時(shí)伴劇烈嘔吐 顱內(nèi)壓增高 2.伴眩暈 小腦腫瘤、椎_基底A供血缺乏 3.伴發(fā)熱 全身感染性疾病或顱內(nèi)感染 4.慢性進(jìn)行性頭痛伴精神病癥 顱內(nèi)腫瘤 5.慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙 腦疝 6.伴視力障礙 青光眼或腦瘤 7.伴腦膜刺激癥 腦膜炎 8.伴癲癇發(fā)作 腦血管畸

7、形、腦內(nèi)寄生蟲病或腫瘤 9.伴神經(jīng)功能紊亂 神經(jīng)功能性頭痛第十四頁，共五十七頁。胸痛胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛，疼痛性質(zhì)可呈多種，是常見病癥之一。第十五頁，共五十七頁。胸痛的病因1.胸壁疾?。盒乇诓∽兯鸬男赝词歉黝愋赝粗凶畛Ｒ姷囊环N，如胸壁的外傷，細(xì)菌感染，病毒感染，腫瘤等引起的局部皮膚，肌肉，骨骼及神經(jīng)病變。常見的急性皮炎，皮下蜂窩組炎，帶狀皰疹，痛性肥胖癥，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，頸椎痛，肋軟骨炎，骨腫瘤，肋間神經(jīng)炎，神經(jīng)根痛等。其中共同特征為:(1)疼痛的部位固定于病變處，且局部有明顯壓痛。(2).深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動(dòng)作使胸廓活動(dòng)疼痛加劇。第十六頁，共五十七頁。2、肺及胸膜

8、病變：肺和臟層胸膜對疼痛覺不敏感，肺炎，肺結(jié)核，肺膿腫，肺梗死等，由于病變累及壁層而發(fā)生胸痛。肺癌侵及支氣管壁及壁層胸膜都可產(chǎn)生胸痛。自發(fā)性氣胸時(shí)由于粘連撕裂產(chǎn)生突然劇痛。干性胸膜炎由于炎癥涉及臟層和壁層胸膜發(fā)生摩擦而致胸痛。大量胸腔積認(rèn)與張力性氣胸可由于壁層胸膜受壓發(fā)生胸痛。其共同特點(diǎn)為：(1).多伴咳嗽或咳痰。(2).常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活動(dòng)并不引起疼痛.(3).胸壁局部無壓痛。常伴有原發(fā)疾病之癥征，X線檢查可發(fā)現(xiàn)病變。第十七頁，共五十七頁。3、心血管系統(tǒng)疾病 常見原因心絞痛，心肌梗死及心包炎。心絞痛，心肌梗死，主動(dòng)脈瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病變

9、累及第5肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現(xiàn)疼痛，其共同特征為：1.疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下，可向左肩放射；2.疼痛常因體力活動(dòng)誘發(fā)加重，休息后好轉(zhuǎn)。 4、縱隔及食管病變：較少見，常見原因有急性縱事炎，縱隔腫瘤，縱隔氣腫，急性食管炎，食管癌等?？v隔疾病是因縱隔內(nèi)組織受壓，神經(jīng)或骨質(zhì)受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎癥或化學(xué)刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征為：1胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進(jìn)行性隱痛或鉆痛，常放射至其他部位。2吞咽時(shí)疼痛加劇，伴有吞咽困難。 第十八頁，共五十七頁。胸痛的臨床表現(xiàn):1.發(fā)病年齡:青壯年，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病；40歲以上多考

10、慮心絞痛、心梗與肺癌。第十九頁，共五十七頁。胸痛的臨床表現(xiàn)2 2.胸痛部位:胸壁疾病疼痛部位局限，局部有壓痛；帶狀皰疹是成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，皰疹不超過體表中線；非化膿性肋軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個(gè)或多個(gè)腫脹隆起，有壓痛，隨咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動(dòng)時(shí)加重。食管、縱隔病變疼痛位于胸骨后；第二十頁，共五十七頁。胸痛的臨床表現(xiàn)3 2.胸痛部位:心絞痛、急性心肌堵塞的疼痛在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，?？煞派涞阶蠹?、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指和小指。夾層動(dòng)脈瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝及下肢。自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺梗死腋前線、腋中線附近。肺尖部肺癌肺上溝癌、Pancost癌以

11、肩部腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。第二十一頁，共五十七頁。胸痛的臨床表現(xiàn)4 3、性質(zhì)與程度 帶狀皰疹呈刀割樣或灼痛，劇烈難忍；心絞痛呈壓榨性，急性心肌堵塞更為劇烈并有恐懼、瀕死感；干性胸膜炎常為刺痛或撕裂痛；肺堵塞疼痛劇烈常伴呼吸困難和發(fā)紺。肺癌火燒樣，夜間甚夾層A瘤背部難忍撕裂樣疼痛第二十二頁，共五十七頁。胸痛的臨床表現(xiàn)54、持續(xù)時(shí)間 炎癥、腫瘤、栓塞或堵塞所致的疼痛常持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短(15min)且不易緩解。 第二十三頁，共五十七頁。胸痛的臨床表現(xiàn)65.影響胸痛因素包括誘因、加重與緩解因素心絞痛與心梗：誘因有：勞累、體力活動(dòng)、精神緊張。休息或含化硝酸甘油類藥物可使疼痛緩解，而心肌梗

12、死疼痛無效。胸膜炎和心包炎可因深呼吸與咳嗽加劇。反流性食管炎：飽餐后出現(xiàn)，仰臥或伏臥加重，服用抗酸藥和促動(dòng)力藥多潘立酮或西沙比力可減輕或消失。第二十四頁，共五十七頁。胸痛問診要點(diǎn) 1.發(fā)病年齡與病史青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病。40歲以上者應(yīng)多考慮心絞痛、心肌梗死與肺癌等。 2.胸痛的部位胸壁疾病、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、心絞痛與急性心肌梗死、食管、膈和縱隔腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死3.胸痛的性質(zhì)帶狀皰疹、食管炎、心絞痛、心肌梗死、干性胸膜炎、肺梗死、4.胸痛持續(xù)時(shí)間心絞痛、心肌梗死、炎癥、腫瘤、栓塞或梗死。5.胸痛的誘因與緩解因素心絞痛、心肌梗死、

13、心臟神經(jīng)癥、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸壁疾病、食管疾病、返流性食管炎。6.伴隨病癥伴咳嗽、咯痰伴咯血伴呼吸困難伴吞咽困難伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克。第二十五頁，共五十七頁。胸痛的伴隨病癥:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺結(jié)核、肺炎或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、過度換氣綜合癥4.伴面色蒼白、大汗、血壓下降者：急性心梗、動(dòng)脈夾層瘤、主動(dòng)脈瘤破裂和大塊肺栓塞。第二十六頁，共五十七頁。思考題心絞痛、急性心肌堵塞的鑒別？誘因、部位、疼痛性質(zhì)、時(shí)間、緩解因素第二十七頁，共五十七頁。腹痛 腹痛(abdomind pain)是臨床極其常見的病

14、癥，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，亦可為功能性。 有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急腹癥病程特點(diǎn)：急、快、重、變化多端與慢性腹痛。第二十八頁，共五十七頁。二、疼痛類型 腹痛按發(fā)生的部位與傳導(dǎo)途徑不同，可分為以下類型：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。 1.內(nèi)臟性腹痛 是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為:疼痛部位不確切，接近腹中線;疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮病癥。 2.軀體性

15、腹痛 是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是: 定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè); 程度劇烈而持續(xù); 可有局部腹肌強(qiáng)直; 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。第二十九頁，共五十七頁。3牽涉痛 某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入,影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈；部位明確；局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。二、疼痛類型第三十頁，共五十七頁。第三十一頁，共五十七頁。不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制：如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，

16、為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?Mcburney)點(diǎn)；當(dāng)炎癥進(jìn)一步開展涉及腹膜壁層，那么出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。二、疼痛類型第三十二頁，共五十七頁。三、病因1 1.急性腹痛 (1) 腹腔器官急性炎癥:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。 (2)腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起，少局部為自發(fā)性腹膜炎。 (3) 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂:如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂。 (4)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張、穿孔:如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、

17、泌尿系結(jié)石梗阻、胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。第三十三頁，共五十七頁。病因2(5)胸腔疾病所致的腹部牽涉痛：如心絞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。 (6) 腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。(7)腹腔內(nèi)血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。(8)全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、糖尿病酸中毒、鉛中毒、血卟啉病等。第三十四頁，共五十七頁。病因3 2、慢性腹痛1腹部器官的慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、膽囊炎、膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰結(jié)炎、Crohn病等；2空腔器官的張力變化：胃、腸痙攣或胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙；3胃、十二指腸潰瘍；

18、4中毒與代謝障礙:如尿毒癥等；5臟器包膜的牽拉：肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌6腫瘤壓迫及浸潤:以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)；7胃腸神經(jīng)功能紊亂:如胃腸神經(jīng)癥。第三十五頁，共五十七頁。四、臨床表現(xiàn)11、腹痛部位 一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點(diǎn);小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸

19、炎、血卟啉病，鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。第三十六頁，共五十七頁。腹局部區(qū)腹部九區(qū)分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為垂直線，四線相交將腹局部為九區(qū)，即左、右上腹部季肋部，左、右側(cè)腹部腰部，左、右下腹部髂窩部及上腹部，中腹部臍部和下腹部恥骨上部。 第三十七頁，共五十七頁。第三十八頁，共五十七頁。四、臨床表現(xiàn)22.腹痛性質(zhì)和程度 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍；突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病

20、人輾轉(zhuǎn)不安。 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。第三十九頁，共五十七頁。四、臨床表現(xiàn)22.腹痛性質(zhì)和程度 壓痛、反跳痛，持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直腹膜刺激征，提示為急性彌漫性腹膜炎。 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。 脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。第四十頁，共五十七頁。四、臨床表現(xiàn)33誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)食油膩食物史; 急性胰腺炎發(fā)作前那么常有酗酒、暴飲暴食史; 局部機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān); 腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。第四十一頁，共五十七頁。四、臨床表現(xiàn)44發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 餐

21、后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;腹痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃、十二指腸潰瘍；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān);卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。 如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等病癥緩解。胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕。反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。第四十二頁，共五十七頁。五、伴隨病癥1、腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。2、腹痛伴黃疸者可能與肝、膽、胰疾病有關(guān)。急性溶

22、血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3、腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂；無貧血者那么見于胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌堵塞、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕;第四十三頁，共五十七頁。4、伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大宿食且無腹瀉提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎、慢性膽囊炎;5、伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。長期腹痛伴腹瀉見于潰瘍性結(jié)腸炎。6、伴便血見于腸套疊、腸系膜血栓形成、結(jié)腸癌。7、此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。五、伴隨病癥第四十四頁，共五十七頁。六、

23、問診要點(diǎn)11.腹痛起病情況 有無飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。2.腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度 腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激、絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起；持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。 第四十五頁，共五十七頁。問診要點(diǎn)23.腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，對牽

24、涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系對疾病的定位診斷有利。4.腹痛的時(shí)間 特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食緩解對高酸分泌性胃病，特別是十二指腸潰瘍診斷有利。5.腹痛的伴隨病癥 已如前述。對確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重度均十分重要。第四十六頁，共五十七頁。六、問診要點(diǎn)總結(jié)：腹痛問診要點(diǎn)可用英語字母PQRST表示，分別代表詢問：P：腹痛的誘因和緩解因素(Provocative-palliative factor)；Q：腹痛的性質(zhì)(quality kw:lti )；R：腹痛的部位(region ridn )；S：腹痛嚴(yán)重度(severity svrti

25、)；T：時(shí)間特點(diǎn)(temporal characteristics)。這對初學(xué)者記憶腹痛問診要點(diǎn)頗有幫助。第四十七頁，共五十七頁。檢查要點(diǎn)體格檢查： (1)腹部查體：腹痛的部位、性質(zhì)和程度、與體位的關(guān)系，腹痛的范圍等。 (2)全身體檢：注意有無發(fā)熱、皮膚蒼白、黃染、出血點(diǎn)，腹痛與發(fā)熱、黃染是否同時(shí)出現(xiàn)?有無體表淋巴結(jié)腫大等。第四十八頁，共五十七頁。檢查要點(diǎn)輔助檢查： (1)血、尿、糞的常規(guī)檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個(gè)腹痛病人皆需檢查的工程。尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細(xì)胞那么提示泌尿系統(tǒng)感染。膿血便提示腸道感染或腫瘤等，血便提示絞窄

26、性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。 (2)血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測定可用于排除糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質(zhì)的檢查對判斷病情亦有幫助。第四十九頁，共五十七頁。檢查要點(diǎn)輔助檢查： (3)腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查：腹痛診斷未明而發(fā)現(xiàn)腹腔積液時(shí)，必須作腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應(yīng)送常規(guī)及生化檢查，必要時(shí)還需作細(xì)菌培養(yǎng)。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內(nèi)出血、感染的診斷。 (4)B型超聲與CT檢查：對肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要作用，必要時(shí)依B型超聲檢查定位作肝穿刺等肝膿腫、肝癌等可因而確診。第五十頁，共五十七頁。檢查要點(diǎn)輔助檢查： (5)X線檢查：腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最廣。膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體的，胃腸道穿孔即可確定。腸腔積氣擴(kuò)張、腸中多數(shù)液平那么可診斷腸梗阻。輸尿管部位的鈣化影可提示輸尿管結(jié)石。腰大肌影模糊或消失，提示后腹膜炎癥或出血。X線鋇餐造影或鋇灌腸檢查