社區(qū)臨終護理

1、社區(qū)臨終關(guān)懷第九章 第1頁臨終護理之母 桑得斯博士你是主要 因為你是你即使活到最終一刻你依然是那么主要我們會盡一切努力幫助你安然逝去但也會盡一切努力讓你活到最終一刻第2頁人追求目標優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活、優(yōu)死優(yōu)死對死亡不恐懼，不孤獨，沒有痛苦和遺憾，身體完整，清潔整齊，在濃厚親情友愛氣氛中告他人間臨終護理是實現(xiàn)優(yōu)死良好形式第3頁第一節(jié)概述一、發(fā)展史二、目標及標準三、常見模式四、臨終病人心理反應和生理改變第4頁第一節(jié) 概述意義 ：符合人類追求生命質(zhì)量客觀要求；社會文明標志 ；表達了醫(yī)護職業(yè)道德高尚； 是我國衛(wèi)生保健體系自我完善社會系統(tǒng)工程。 第5頁第一節(jié) 概述臨終：是指身體日趨惡化，尤其是體力、食欲、

2、知覺出現(xiàn)惡化，臨近死亡階段。指當代醫(yī)學不能徹底醫(yī)治疾病，經(jīng)過一段時間維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐步惡化，醫(yī)生認為是無效治療時至病人臨床死亡時間為臨終。第6頁臨終界定自然衰老，各主要臟器衰竭，生活不能自理者；各種意外傷害，生命垂危無搶救意義者；無治療意義晚期癌癥患者。慢性疾病終末期國外：預期生存期不超出6個月。國內(nèi)：預期生存期不超出23個月。第7頁第一節(jié) 概述關(guān)心：是一個社會及親屬對臨終者總體、特殊、人文態(tài)度，自始至終表達了人道主義精神。臨終關(guān)心是姑息護理一部分，包含了一個護理理念，也是一個護理方法。第8頁臨終關(guān)心概念：經(jīng)過控制癥狀，給病人提供身、心、靈全方面照料，提升他們生活質(zhì)量，

3、在有限生存期間內(nèi)保持舒適和尊嚴，并幫助他們平靜地接收死亡。第9頁臨終關(guān)心原意是指一群含有共同目標人希望能夠?qū)ν窘?jīng)旅行者提供新活力和照料，現(xiàn)在引申為對于瀕臨死亡人，怎樣降低其臨終時肉體和精神上痛苦，使其在最終一段人生歷程上，活得愈加愉快、更具尊嚴、更有意義。一、臨終關(guān)心發(fā)展史第10頁Hospice Care臨終關(guān)心翻譯中國大陸臨終關(guān)心中國臺灣安寧照料中國香港善終服務機構(gòu)名稱臨終關(guān)心院老人醫(yī)院寧養(yǎng)院第11頁一、臨終關(guān)心發(fā)展史當代臨終關(guān)心創(chuàng)始于20世紀60年代，創(chuàng)始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英國創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)心機構(gòu)圣克里斯托弗臨終關(guān)心院，今后臨終關(guān)心服務遍布

4、世界60多個國家。第12頁我國臨終關(guān)心發(fā)展1988年7月，我國天津醫(yī)學院（黃天中）成立了中國第一個臨終關(guān)心研究機構(gòu)，同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關(guān)心醫(yī)院南匯護理院，臺灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)心服務.1993年成立“中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關(guān)心專業(yè)委員會”，1996年創(chuàng)辦“臨終關(guān)心雜志”第13頁第14頁第15頁天津醫(yī)學院臨終關(guān)心研究中心從屬臨終關(guān)心病房外，還有腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設臨終關(guān)心病房，鶴童公寓等。北京臨終關(guān)心機構(gòu)比較著名是朝陽門醫(yī)院“臨終關(guān)心”病區(qū)和松堂醫(yī)院。浙江義烏市關(guān)心護理醫(yī)院 。南京鼓樓安懷醫(yī)院 。

5、沈陽臨終關(guān)心機構(gòu)主要為中國醫(yī)科大學從屬中心醫(yī)院臨終關(guān)心病房 。第16頁松堂醫(yī)院李偉院長和臨終老人第17頁臨終關(guān)心病房特色建立家庭化病房寬大明亮活動室建立危重病室適合臨終關(guān)心陪同制度家庭式廚房特殊設施第18頁第19頁第20頁第21頁第22頁第23頁第24頁姑息護理教學內(nèi)容姑息護理標準溝通疼痛和其它癥狀護理應對失落和死亡倫理問題第25頁臨終關(guān)心目標及標準目標：1、緩解疼痛和其它痛苦癥狀2、必定生命并把死亡視為生命一部分3、既不加速也不緩解死亡4、提供身、心、靈全方面照料，支持病人及基地活到最終一刻5、幫助家眷度過悲傷期第26頁以照料為主以病人為中心，提供身、心、靈全方面照料。第27頁支持病人主動活

6、到最終第28頁 尊重病人權(quán)利第29頁重視生命本質(zhì)死亡是自然過程，是生命一部分，做到生死兩無憾第30頁標準護理中以病人和家眷為單位，強調(diào)參加在治療和護理中強調(diào)多學科協(xié)作有效控制癥狀是首要工作小組組員應該連續(xù)評定病人和家眷需求并提供幫助第31頁三、臨終關(guān)心常見模式、居家照護模式2、住院機構(gòu)模式第32頁居家照護模式病人住在家里，由家眷提供基本生活照料，由醫(yī)療機構(gòu)定時巡診，提供幫助，如小區(qū)醫(yī)院、寧老遠醫(yī)護人員負擔定時巡診工作。第33頁住院機構(gòu)模式優(yōu)勢：由?？漆t(yī)生和護士負責癥狀控制更有效；節(jié)約醫(yī)療費用多學科協(xié)作能夠兼顧對病人及家眷全方面照料和支持第34頁 以治愈為主治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)心為主照護以延長病人生存

7、時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘嵘∪松|(zhì)量尊重臨終病人尊嚴和權(quán)利重視臨終病人家眷心理支持臨終關(guān)心理念第35頁四、臨終病人心理反應和生理改變 美國精神醫(yī)學教授庫布勒-羅斯經(jīng)過研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個心理反應階段：1 、否定期(denial)2 、憤恨期(anger)3 、協(xié)議期(bargaining)4 、憂郁期(depression)5 、接收期(acceptance) 憂郁期 協(xié)議期 否定期 憤恨期 接收期第36頁患者當?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應是“不，這不會是我”或“不可能”?；颊呖赡軙扇筒?、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實診療是錯誤。這些反應是一個防衛(wèi)機制，否定是為了暫時逃避現(xiàn)實壓力，它可降低不良

8、信息對病人刺激 。 否定期第37頁病人感到震驚，否定自己患不治之癥第38頁醫(yī)護人員應尊重其反應，不要急于揭穿其防御心理，不要強迫比個人馬上接收，也不要坑騙患者，為病人提供一些時間和空間，讓他們逐步接收這一事實。采取了解、同情態(tài)度，認真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者問詢。否定期第39頁在被證實診療無誤后，病人情感上難以接收現(xiàn)實，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為何是我，這不公平”患者往往將憤恨情緒向醫(yī)務人員、家眷、朋友等發(fā)泄，以填補內(nèi)心不平。 憤恨期第40頁護士要了解患者發(fā)怒是源于害怕和無助，而不是針對護士本身。應為患者提供宣泄內(nèi)心不快機會，給患者寬容、關(guān)愛和了解、關(guān)心，盡可能滿足合理需

9、要。勉勵病人多與家眷和朋友溝通。但應預防意外事件發(fā)生。憤恨期第41頁患者認可已存在事實，但請求奇跡發(fā)生。為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡命運。此期患者對自己病情抱有希望，能配合治療和護理，并提出一些要求。協(xié)議期第42頁病人仍抱有希望，配合治療與護理第43頁護士應勉勵患者說出內(nèi)心感受，主動引導，減輕壓力。主動關(guān)心患者，加強護理，使患者更加好地配合治療，以減輕痛苦。 協(xié)議期第44頁當患者發(fā)覺身體情況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡降臨，產(chǎn)生強烈失落感 出現(xiàn)悲傷、退縮、緘默、哭泣、甚至自殺等反應。憂郁期第45頁病人產(chǎn)生悲傷、退縮、情緒低落、緘默、哭泣等反應第46頁醫(yī)護人員應允許病人應用憂

10、傷、哭泣來宣泄情感和表示顧慮機會。給予患者精神支持，耐心解釋，盡可能滿足合理要求，允許家眷陪同身旁。應注意安全，預防自殺傾向憂郁期第47頁這是臨終最終階段，患者認為自己已經(jīng)盡力，完成了人生旅程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有進入嗜睡狀態(tài)接收期第48頁病人接收即將面臨死亡事實，情感平靜第49頁醫(yī)護人員應尊重患者，給予一個平靜、舒適環(huán)境，降低外界干擾。允許家眷陪同身旁，勉勵他們表示對病人愛和關(guān)心。繼續(xù)保持對患者關(guān)心、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間。接收期第50頁 以上是庫柏勒-羅斯研究中發(fā)覺普通規(guī)律，她認為臨終時心理反應是因人而異。 所以，在實際工作中，用護士愛心、耐心、細

11、心和同情心照料每一位臨終患者，真正表達出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并取得支持和力量。 第51頁（二）臨近死亡病人體征和癥狀極度虛弱和疲乏，臥床時間延長，生活完全需要他人幫助食物和液體攝入量降低昏睡或認知能力下降，不能主動配合治療和護理極度消瘦吞咽藥品困難第52頁生命最終48小時出現(xiàn)問題呼吸道分泌物增多疼痛煩躁不安呼吸急促惡心嘔吐抽搐第53頁護理目標1、確保病人身體舒適2、預防心并發(fā)癥出現(xiàn)3、讓病人安詳、舒適、有尊嚴第離開讓病人感覺舒適是首要目標第54頁第二節(jié) 終末期常見癥狀及護理一、疼痛1、定義：是伴隨現(xiàn)有或潛在組織損傷而產(chǎn)生生理和心理等原因復雜結(jié)合主觀感受。2、產(chǎn)生機制：3、分類：急性疼痛

12、慢性疼痛突發(fā)疼痛第55頁OP-System OPUS 疼痛傳導 疼痛性質(zhì) 疼痛機制人體多數(shù)組織都有痛覺感受器，分布在皮膚及深部組織內(nèi)研究認為大腦皮質(zhì)是疼痛感覺和反應發(fā)動高級中樞痛覺感受器是位于皮膚和其它組織內(nèi)游離神經(jīng)末梢各種傷害性刺激作用于機體可引發(fā)受損組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)這些物質(zhì)作用于游離神經(jīng)末梢，使痛覺沖動沿傳入神經(jīng)快速傳導至脊髓，經(jīng)過脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行至丘腦，投射到大腦皮質(zhì)引發(fā)疼痛第56頁發(fā)生機制 傷害原因 組織 致痛物質(zhì)（組胺等） 痛覺感受器（位于皮膚及組織內(nèi) 游離神經(jīng)末梢） 痛覺沖動 脊髓 丘腦 大腦皮層 疼痛感作用于釋放作用于產(chǎn)生神經(jīng)傳導投射到產(chǎn)生第

13、57頁抗腫瘤治療：化療、放療、姑息性手術(shù)止痛藥品治療非藥品療法：創(chuàng)傷性非藥品療法、物理療法、社會心理療法 癌癥疼痛綜合治療方法 第58頁疼痛評定標準1、評定疼痛強度應該以病人主訴為依據(jù)并如實統(tǒng)計，不能依賴主觀判斷或懷疑病人匯報疼痛程度和真實性。2、因為個人應對方式不一樣，表現(xiàn)出來行為和表情也會存在較大差異，所以不能依據(jù)病人行為表情改變來判斷疼痛強度。護理評定第59頁 疼痛評定工具 “010”數(shù)字疼痛強度評定表目測擬側(cè)疼痛評定表疼痛影響面容量表主訴疼痛程度分級法0級：無疼痛級：輕度疼痛級：中度疼痛級：重度疼痛第60頁 0-10數(shù)字疼痛強度量表0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10沒有疼痛

14、極度疼痛第61頁 0-5描述疼痛量表沒有疼痛中度疼痛非常嚴重疼痛重度疼痛無法忍受疼痛輕度疼痛第62頁 目測模擬量表無痛最痛第63頁 面部表情測量圖第64頁數(shù)字評分圖（NRS-11和NRS-101）第65頁世界衛(wèi)生組織疼痛分級 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛顯著不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛猛烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥第66頁3、疼痛評定內(nèi)容及護理功效評定疼痛普通情況評定疼痛對病人功效活動影響評定疼痛對病人心理情緒影響評定病人對疼痛治療態(tài)度和治療依從性評定社會家庭支持系統(tǒng)在疼痛控制中作用第67頁（三）給藥護理癌癥疼

15、痛藥品治療標準及方法WHO三階梯治療標準：依據(jù)病人疼痛程度分別選擇第一階梯：以阿司匹林為代表非阿片類藥品第二階梯：以可待因為代表弱阿片類藥品第三階梯：以嗎啡為代表強阿片類藥品，針對疼痛不一樣性質(zhì)均能夠加輔助用藥。第68頁止痛藥品應用關(guān)鍵點（1）以口服給藥為主（2）按時給藥（3）按階梯給藥（4）劑量個體化（5）注意細節(jié)WHO止痛藥應用關(guān)鍵點第69頁止痛藥分類及作用機制1）分類阿片類非阿片類2）作用機制第70頁疼痛藥品治療護理（1）給藥路徑方面（2）給藥時間方面規(guī)范給藥方法是：對于連續(xù)性疼痛控制，應按時給予控/緩釋制劑，輔以必要時增加劑量。誤區(qū)：疼痛無法忍受是才需要用止痛藥突發(fā)疼痛：給予即釋制劑止

16、痛藥。第71頁止痛藥品不良反應護理阿片類藥品引發(fā)不良反應:便秘、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應等。（1）便秘：發(fā)生率為90%100%，不因長久用藥而耐受；應同時服用潤腸通便劑預防。（2）惡心嘔吐：給予胃復安預防，用藥35天就會耐受即可停藥。（3）鎮(zhèn)靜：老人首次用藥或顯著增加劑量，應問詢有沒有思睡或嗜睡等表現(xiàn)，連續(xù)評定并統(tǒng)計程度，如程度嚴重，應提議醫(yī)生降低劑量，以免發(fā)生呼吸抑制。第72頁如確定病人出現(xiàn)阿片類藥品過量引發(fā)呼吸抑制，馬上使用納洛酮解救。長久應用者，可產(chǎn)生軀體依賴性，對拮抗劑極其敏感，可能會產(chǎn)生戒斷癥狀。不宜吸氧，尤其是高難度氧氣。第73頁使用透皮貼劑病人護理慣用芬太尼透

17、皮貼劑（多瑞吉）一次用藥維持連續(xù)時間72小時。選擇適當部位：軀干平坦、干燥、體毛少部位。如前胸、后背、上臂、大腿內(nèi)側(cè)。粘貼前用清水清潔皮膚，不要用肥皂、酒精擦拭。待皮膚干燥后，平整貼于皮膚上第74頁手掌按壓30秒。72小時更換時重新選擇部位。不要直接接觸熱源，溫度升高，增加藥品釋放速率，縮短藥品作用時間。注意觀察不良反應并統(tǒng)計。第75頁對病人進行疼痛教育成癮性：是指為了得到精神上快感二不擇伎倆第獲取并使用藥品行為，是濫用藥品行為。生理依賴性是阿片類藥品藥品特征之一，出現(xiàn)在突然停藥或使用拮抗劑時。耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)靜效果，需不停增加藥品劑量。第76頁（四）非藥品療法1、創(chuàng)傷性非藥品療法（1）姑

18、息手術(shù)（2）麻醉方法（3）神經(jīng)外科方法2、物理療法（1）皮膚刺激（2）鍛煉（3）固定術(shù)（4）經(jīng)皮神經(jīng)刺激（5）針灸療法等。第77頁3、社會心理干預適合用于疼痛伴有焦慮、抑郁癥狀，或有自殺傾向病人方法（1）轉(zhuǎn)移或分散注意力（2）放松療法（3）意向第78頁謝謝了！ 我們目標是：讓病人遠離疼痛！第79頁二、惡心嘔吐 1、病因和治療（1）病因：藥品、便秘、顱內(nèi)壓升高、代謝異常、惡性腸梗阻、胃及十二指腸潰瘍、口氣、咽和食管炎癥等。（2）治療找到原因、控制癥狀。藥品：胃復安、苯海拉明或抗組胺藥、氟哌啶醇等。第80頁護理評定程度、統(tǒng)計次數(shù)、性質(zhì)、顏色、量了解原因，幫助明確病因，正確執(zhí)行護理辦法對使用阿片類藥

19、品止痛病人指導腸梗阻病人嘔吐嚴重病人終末期病人第81頁三、躁動病因和治療護理1、了解原因，全方面評定2、做好治療相關(guān)護理3、允許專員陪同，提升安全、平靜治療環(huán)境4、護理人員相對固定5、評定病人意識障礙、焦慮、情緒障礙程度，提供非藥品護理辦法第82頁四、呼吸道分泌物/死亡怒吼病因和治療護理1、評定病人意識和自主清理呼吸道能力2、正確給藥3、吸痰動作要輕柔，間歇時給氧，檢測血氧飽和度評定病人焦慮程度提供非藥品護理辦法第83頁五、排尿問題病因和治療護理1、評定2、了解相關(guān)原因3、留置導尿護理4、尿失禁病人護理第84頁六、排便問題（一）便秘1、病因你和治療2、護理（1）注意連續(xù)評定病人排便情況（2)評

20、定內(nèi)容（3）對服用阿片類藥品病人指導（4）環(huán)境（5）正確操作第85頁（二）腹瀉病因和治療護理1、評定2、幫助留標本3、僅是指導4、服藥指導5、保持病人舒適第86頁七、壓瘡護理護理1、高危病人預防2、壓瘡護理第87頁第三節(jié) 溝通與死亡教育第88頁一、溝通技巧溝通方式：語言與非語言溝通。1、慣用促進有效溝通技巧（1）傾聽 （2）緘默（3）認同 （4）勉勵（5）發(fā)覺問題 （6）反饋（7）替開放性問題 （8）移情（9）提供信息第89頁常見妨礙有效溝通語言和行為（1）正常化 （2）主觀斷定或確保（3)不恰當提議 （4）誘導問題（5）閉合性問題 （6）推諉（7）轉(zhuǎn)移問題 （8）選擇性應答（9）獨自高興第90頁怎樣通知臨終病人實情1、該不該告訴臨終病人實情2、怎樣告訴臨終病人實情（1）評定（2）告訴內(nèi)容（3）告訴方式（4）注意細節(jié)第91頁二、死亡教育（一）概述腦死亡死亡態(tài)度：接收死亡；蔑視死亡；否定死亡。（二）對從事臨終關(guān)心醫(yī)護人員開展死亡教育必要性第92頁對醫(yī)護人員開展死亡教育目標1、幫助人們形成科學人生觀和死亡觀，正確對待死亡2、提升護士照料臨終病人護理質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳?shù)厥湃?、提升護士與病人家眷溝通能力，更加好地幫助病人和家眷接收和坦然對待死亡4、提升護士照料臨終病人知識和能力，以減輕工作中壓力第93頁對臨終病人及家眷進行死亡教育1、尊