慢阻肺急性加重期的管理

1、慢阻肺急性加重管理山東醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會第1頁主要內(nèi)容 慢阻肺急性加重定義和誘因1慢阻肺急性加重診療和判別診療2 慢阻肺急性加重臨床嚴重程度評定3慢阻肺急性加重治療42第2頁3慢阻肺急性加重管理-關(guān)鍵點 定義以呼吸道癥狀加重為特征臨床事件，癥狀改變程度超出日常變異范圍并造成藥品治療方案改變診療指呼吸困難、咳嗽、伴或不伴咳痰癥狀加重超出日常變異范圍治療目標減輕急性加重影響，預(yù)防再次急性加重發(fā)生支氣管擴張劑SABA和/或SAMA全身激素和抗生素縮短恢復(fù)時間，改進肺功效和低氧血癥，降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗風(fēng)險，縮短住院時間慢阻肺急性加重預(yù)防戒煙、流感和肺炎疫苗、掌握吸入裝置使用方法、單用吸入長久有效

2、支氣管擴張劑或聯(lián)用吸入激素、使用磷酸二酯酶-4抑制劑3第3頁4慢阻肺急性加重定義 慢阻肺急性加重是指一個急性起病過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變異，而且造成需要改變藥品治療。GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised ) 假如胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診療為小區(qū)取得性肺炎。 -歐洲成人下呼吸道感染診治指南 4第4頁5經(jīng)典病例每年13次急性加重

3、發(fā)生頻率與慢阻肺嚴重程度成百分比 經(jīng)常發(fā)生AE慢阻肺者病情加速進展，造成： 生活質(zhì)量 重復(fù)住院 死亡率增加急性加重逐步進展肺功效癥狀合并癥慢性疾病慢阻肺Tashkin D. N Engl J Med ; 363: 1184; Hurst et al, N Engl J Med ; 363: 1128-38“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”5第5頁慢阻肺急性加重誘因1234病毒感染、 細菌感染 和非經(jīng)典病原體感染 空氣污染: PM 10，PM 2.5 與慢阻肺急性加重發(fā)病相關(guān)約1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等5維持治療中止也被發(fā)覺能夠造成急性加重6第6頁7Hurst,

4、J.R., Wedzicha,J.A., . Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最為常見（1）慢阻肺急性加重病毒感染7第7頁8Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 混合感染 冠狀病毒 肺炎衣原體 呼吸道合胞體病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒B 流感

5、病毒A 鼻病毒 40-50% 急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重8第8頁（2）細菌感染和慢阻肺急性加重140%60% AE慢阻肺患者從痰液中可分離出細菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等2最近國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，884 例急性加重患者中331例從痰液培養(yǎng)取得細菌菌株(37.4%)，78.8為革蘭氏陰性菌YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial r

6、esistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal , 126 (12): 2207-22149第9頁（3）非經(jīng)典病原體感染和慢阻肺急性加重1非經(jīng)典病原體是慢阻肺急性加重不容忽略原因2肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重一個主要誘因335急性加重患者是由肺炎衣原體所致，感染率為609，慢阻肺穩(wěn)定時患者感染

7、率為22.9%10第10頁11（4）環(huán)境原因和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染原因引發(fā)，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等?？諝馕廴居绕涫?0 m和2.5m 左右微粒濃度(PM 10，PM 2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病相關(guān)。室內(nèi)溫度以及室外溫度降低也能誘發(fā)急性加重。另外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。11第11頁12慢性細菌定植慢性炎癥細菌+宿主介導(dǎo)免疫因子呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:呼吸道病毒新細菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥細菌+宿主介導(dǎo)免疫因子肺功效進行性下降生活質(zhì)量進行性惡化感染/吸煙/刺激物急性循環(huán)慢性循環(huán)慢阻肺急性加重影響12第12頁主要內(nèi)容AE慢阻肺定義和誘因1AE慢阻肺診療和

8、判別診療2AE慢阻肺臨床嚴重程度評定3AE慢阻肺治療4AE慢阻肺定義和誘因1AE慢阻肺診療和判別診療2AE慢阻肺臨床嚴重程度評定3AE慢阻肺治療4 慢阻肺急性加重定義和誘因1慢阻肺急性加重診療和判別診療2慢阻肺急性加重臨床嚴重程度評定3慢阻肺急性加重治療413第13頁當前診療完全依賴于臨床表現(xiàn), 即患者主訴癥狀突然改變（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超出日常變異范圍未來可能會有一個或一組生物標識物可用來進行更準確病因?qū)W診療 診療完全依賴于臨床表現(xiàn)慢阻肺急性加重是一個臨床除外診療，臨床和/或試驗室檢驗排除能夠解釋這些癥狀突然改變其它特異疾病。慢阻肺急性加重診療14第14頁15 判別 診療肺

9、 炎充血性心衰氣 胸胸腔積液肺栓塞心律失常Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated ) 慢阻肺急性加重判別診療15第15頁主要內(nèi)容AE慢阻肺定義和誘因1AE慢阻肺診療和判別診療2AE慢阻肺臨床嚴重程度評定3AE慢阻肺治療4AE慢阻肺定義和誘因1AE慢阻肺診療和判別診療2AE慢阻肺臨床嚴重程度評定3AE慢阻肺治療4 慢阻肺急性加重定義和誘因1慢阻肺急性加重診療和判別診療2慢阻肺急性加重臨床嚴重程度評定3慢阻肺急性加重治

10、療416第16頁17慢阻肺急性加重 versus CAP 慢阻肺急性加重 CAP + 慢阻肺慢阻肺急性加重 is not CAP17第17頁18氣流受限嚴重程度 癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀時間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥當前治療方法既往機械通氣使用情況輔助呼吸肌參加呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)中心性紫紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定意識障礙慢阻肺急性加重嚴重程度評定病史體征18第18頁1919,脈氧或動脈血氣用來監(jiān)測和/或調(diào)整氧療方案，必要時需機械通氣胸片有利于除外其它診療血常規(guī)有利于發(fā)覺RBC增多(HCT55%)，貧血或WBC增多生化檢驗有利于發(fā)覺電解質(zhì)紊亂和血糖增高心電圖有利于診

11、療合并心臟疾病痰培養(yǎng)初始抗生素治療無效，需進行痰培養(yǎng)輔助檢驗慢阻肺急性加重輔助檢驗急性加重期間不推薦行肺功效檢驗，因患者無法配合且檢驗結(jié)果不夠準確第19頁主要內(nèi)容AE慢阻肺定義和誘因1AE慢阻肺診療和判別診療2AE慢阻肺臨床嚴重程度評定3AE慢阻肺治療4AE慢阻肺定義和誘因1AE慢阻肺診療和判別診療2AE慢阻肺臨床嚴重程度評定3AE慢阻肺治療4 慢阻肺急性加重定義和誘因1慢阻肺急性加重診療和判別診療2慢阻肺急性加重臨床嚴重程度評定3慢阻肺急性加重治療420第20頁21Company Logo患者教育檢驗吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效2受體激動劑和/或應(yīng)用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙

12、托溴銨，可考慮加用長期有效支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素潑尼松 40 mg, 推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素 （實際應(yīng)用劑量可能有所不一樣）抗菌藥品按照患者痰液特征改變，開始抗菌藥品治療應(yīng)該依據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選取抗菌藥品門診慢阻肺急性加重患者處理第21頁普通病房慢阻肺急性加重處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑劑量和/或次數(shù) 聯(lián)合應(yīng)用短效2受體激動劑和抗膽堿藥品 應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置3加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素, 推薦療程 5 天4當有細菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥品5考慮無創(chuàng)通氣6隨時注意： 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 判別和治療合并癥（心力衰

13、竭、心律不齊） 親密監(jiān)護患者22第22頁ICU 慢阻肺急性加重處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴張劑應(yīng)用氣動霧化裝置霧化吸入短效2受體激動劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨假如患者已經(jīng)進行呼吸機治療，考慮應(yīng)用進行定量霧化吸入3糖皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松40 mg/日，推薦療程 5 天如患者不耐受口服，則能夠應(yīng)用相等劑量糖皮質(zhì)激素進行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4抗菌藥品（依據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選取抗菌藥品)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）假如懷疑有銅綠假單胞菌和/或其它腸道細菌感染，考慮抗菌藥品聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌內(nèi)酰胺

14、類, 同時可加用氨基糖苷類5隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射判別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）親密監(jiān)護患者23第23頁24急性加重就診或入院潛在指征 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated ) 24第24頁25控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑 甲基黃嘌呤機械通氣：無創(chuàng)與有創(chuàng)急性加重糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素 急性加重住院治療辦法GOLD Executive Committe

15、e. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised ) 25第25頁26短效支氣管擴張劑 使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV1無顯著差異，但后者可能對重癥患者更方便。治療藥品單用SABA或聯(lián)用SAMA單用LABA或聯(lián)用ICS靜脈使用茶堿備 注最慣用方案：（C類證據(jù)）在急性加重中尚無臨床研究評價二線用藥，只用于短效支氣管擴張劑療效不佳患者（B類證據(jù)）GOLD Executive Committee. Global st

16、rategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised ) 26第26頁27糖皮質(zhì)激素GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised ) 27第27頁28I 類患者同時含有三個標準推薦使用抗生素.II 類患者含有兩項標準有

17、膿性痰推薦使用抗生素?zé)o膿性痰不推薦 使用抗生素.III 類患者僅含有一項標準不推薦使用抗生素.1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰 抗生素應(yīng)用- Anthonisen標準病情危重需要機械通氣時: 使用抗生素?？咕幤奉愋停阂罁?jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。推薦治療療程: 510天。28第28頁慢阻肺急性加重分組 -歐洲成人下呼吸道感染診治指南A組無銅綠假單胞菌感染危險原因B組有銅綠假單胞菌感染危險原因以下幾項中一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：近期住院史。經(jīng)常（4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥品應(yīng)用史。病情嚴重（FEV110 mg/d）。 29第29頁非感染性急性加重抗菌藥品方案 1無銅綠假

18、單胞菌感染危險原因：考慮急性加重嚴重程度、當?shù)乜咕幤纺退?，價格及順應(yīng)性?？蛇x：復(fù)方阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢菌素。2有銅綠假單胞菌感染危險原因，口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一個含有抗銅綠假單胞菌感染-內(nèi)酰胺類抗菌藥品。加氨基糖苷類藥品。3選取口服或靜脈滴注抗菌藥品：疾病穩(wěn)定性及嚴重程度。如臨床情況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥品 3 日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。30第30頁慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）抗病毒藥品治療急性加重研究：病毒（鼻病毒屬）: AE慢阻肺發(fā)病起主要作用1 已嘗試各種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染 包含: 靶向細胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、

19、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制 和病毒蛋白合成等類藥品2除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其它抗病毒制劑均無治療效應(yīng)，且出現(xiàn)顯著副作用和缺乏耐受性3當前沒有任何抗病毒藥品同意用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)急性加重4Mackay AJ. COPD Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America , 96（4）: 789-809 31第31頁32歐洲呼吸學(xué)會（ERS）公布下呼吸道感染處理指南尤其指出：急性加重通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療1流感流行季節(jié)，懷疑流感者；及流感流行季節(jié)時，流感高危者，如出現(xiàn)經(jīng)典流感癥狀（發(fā)燒、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病 2 天內(nèi)考慮抗病毒治療。 2 慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（2）32第32頁33氧 療調(diào)整氧流量以改進患者低氧血癥, 確保氧飽和度在88-92%為目標Venturi面罩（高流量裝置）與鼻導(dǎo)管相比，其提供氧流量更準確，但 患者耐受力差氧療30-60分鐘后應(yīng)查動脈血氣以確定氧合是否滿意，而沒有CO2潴留或酸中毒33第33頁34機械通氣支持不推薦使用呼吸興奮劑.BMJ ;326:185.Am J Respir Crit Care Med ;161:1450-8. Am J Respir C