經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管picc置管前評(píng)估

1、PICC置管前評(píng)定第1頁(yè)P(yáng)ICC經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter）什么是PICC：經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長(zhǎng)久靜脈治療（5天-1年）第2頁(yè)P(yáng)ICC特點(diǎn)1.降低頻繁靜脈穿刺痛苦，保護(hù)病人外周靜脈2.成功率高，并發(fā)癥少3.不易脫出，液體流速不受病人體位影響4.化療病人防止了化療藥品外滲5.保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年6.感染率發(fā)生率較CVC低， 3%第3頁(yè)P(yáng)ICC管適應(yīng)癥 1.有缺乏外周靜脈通道傾向2.需輸注刺激性藥品，如化療藥3.需輸注高滲性或粘稠性液體，如 腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等4.需要長(zhǎng)久靜脈治療，如補(bǔ)

2、液或疼痛治療時(shí)5.需重復(fù)輸血或血制品，或重復(fù)采血患者6.有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥患者第4頁(yè)禁忌癥1.無(wú)適當(dāng)穿刺置管血管2.穿刺部位有感染或損傷3.預(yù)插管路徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史4.接收乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后患側(cè)上肢5.上腔靜脈壓迫綜合征第5頁(yè)P(yáng)ICC置管評(píng)定治療方案評(píng)定病人情況評(píng)定穿刺部位評(píng)定 置管原因評(píng)定第6頁(yè)輸液目藥品特性pH滲透壓1. 治療方案評(píng)定第7頁(yè)輸液目液體和電解質(zhì)治療抗感染治療抗腫瘤治療全血和血液成份營(yíng)養(yǎng)治療其它第8頁(yè)P(yáng)H值是指氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)值表示溶液或體液酸堿性藥品性質(zhì)pH值第9頁(yè)血液pH值為7.35-7.45 pH7.0為酸

3、性，9.0為強(qiáng)堿性超出正常范圍藥品均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH 8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性 當(dāng)兩種酸堿度不相容化合物混合時(shí)，藥品產(chǎn)生微粒會(huì)堵塞導(dǎo)管。第10頁(yè)滲透壓與靜脈炎關(guān)系低滲溶液 340mOsm/L吸收細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不慣用于稀釋配置藥品 正常人血液滲透壓: 280-295mOsm/L第11頁(yè)滲透壓越滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) 600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L藥品可在二十四小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎第12頁(yè)臨床慣用藥品滲透壓藥品 滲透壓阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰

4、胺 352長(zhǎng)春新堿 6103%氯化鈉 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526第13頁(yè)常見(jiàn)刺激性藥品 常見(jiàn)毒性藥品青霉素 鈣制劑頭孢菌素 顯影劑二性霉素 多巴胺阿昔洛韋 硝普鈉更昔洛韋 安定苯丙巴比妥鉀制劑10，20，50%葡萄糖制劑抗腫瘤藥品長(zhǎng)春堿長(zhǎng)春新堿鹽酸阿霉素常見(jiàn)刺激性及毒性藥品第14頁(yè)影響皮膚/靜脈完整藥品類固醇皮質(zhì)激素化療藥品第15頁(yè) INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長(zhǎng)導(dǎo)管實(shí)施輸液治療包含： 連續(xù)腐蝕性藥品化療 超出10葡萄糖和/或5蛋白質(zhì)腸胃外高營(yíng)養(yǎng)液 PH值低于5或大于9液體和/或藥品 滲透壓大于500mosm/L液體和/

5、或藥品。第16頁(yè)治療考慮原因 外周靜脈療法 中心靜脈療法等滲溶液240-340 mOsm/L 滲透壓最大值500 mOsm/L 正常PH值5或 9 pH值最大值10%葡萄糖非刺激性 刺激性藥品非發(fā)泡劑 發(fā)泡劑第17頁(yè)2. 病人情況評(píng)定全身原因意識(shí)情況：是否昏迷、躁動(dòng)，能否配合穿刺；置管后有沒(méi)有意外拔管危險(xiǎn)原因。精神情況：過(guò)分擔(dān)心可能引發(fā)血管收縮、痙攣造成送管困難。是否抗凝治療或出血傾向。病情危重：脫水、血容量不足造成血管塌陷引發(fā)穿刺困難；穿刺后可能引發(fā)病情急變，家眷能否接收？有否機(jī)械通氣：正壓通氣使胸腔壓升高，導(dǎo)管易回血，堵管發(fā)生率增高。第18頁(yè)局部原因靜脈置管史：置管次數(shù)、位置、順利是否、留

6、置時(shí)間、有沒(méi)有并發(fā)癥起搏器置入史穿刺側(cè)肢體肌張力？有沒(méi)有偏癱或肌張力過(guò)高關(guān)節(jié)疾病史，活動(dòng)度？預(yù)插路徑腫瘤或外科手術(shù)史：鎖骨肉瘤、乳腺腫瘤伴淋巴清掃、肺癌伴淋巴結(jié)腫大、食道癌、胸腺腫瘤、上縱隔腫瘤第19頁(yè)過(guò) 敏用藥過(guò)敏史首劑風(fēng)險(xiǎn)碘劑過(guò)敏改用酒精或洗必泰膠乳過(guò)敏局麻是否過(guò)敏體質(zhì)第20頁(yè)試驗(yàn)室指標(biāo)易感染：中性粒細(xì)胞0.5千/ul易出血：PLT （血小板計(jì)數(shù)）30千/ul PT（血漿凝血酶原時(shí)間）延長(zhǎng)3 APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）延長(zhǎng)10 高凝狀態(tài)易堵管或形成血栓：紅細(xì)胞壓積40% Hb 16g/dl 纖維蛋白原49g/dl D-二聚體 500ug/l PT縮短3 APTT縮短10 血小板增多8

7、00千/ul第21頁(yè)穿刺部位評(píng)定穿刺點(diǎn)選擇靜脈評(píng)定第22頁(yè)手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分肘部及上臂靜脈 100 300 ml/分鎖骨下靜脈1 - 1.5 L/分上腔靜脈 2 - 2.5 L/分不一樣部位血管回血流量第23頁(yè) 頭靜脈貴要靜脈正中靜脈（第三選擇）（首選）（次選）第24頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇-貴要靜脈90%PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接路徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第25頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇-肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接路徑，經(jīng)腋靜脈、鎖

8、骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第26頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇-頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引發(fā)推進(jìn)導(dǎo)管困難。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。第27頁(yè)穿刺部位評(píng)定評(píng)定包含：兩側(cè)手臂靜脈情況周圍組織情況皮膚完整性禁忌癥第28頁(yè)置管原因評(píng)定 穿刺工具選擇 擬置導(dǎo)管類型 擬置導(dǎo)管型號(hào) 輔助工具第29頁(yè)選擇導(dǎo)管規(guī)格及型號(hào)依據(jù)置管部位血管大小，導(dǎo)管選擇最小標(biāo)準(zhǔn) 血管特征 穿刺點(diǎn)外情況 治療及輸液要求第30頁(yè)BD DecisIV 魚骨圖 輸液目 輸液療程 輸液速度 藥液性質(zhì) pH值 滲透壓治療方案評(píng)定 皮膚情況 穿刺部位選擇 靜脈能見(jiàn)度 靜脈彈性 靜脈瓣 靜脈直徑、長(zhǎng)短 穿刺難易度穿刺部位評(píng)定 病程 年紀(jì)、性別 病人活動(dòng)情況 病人配合程度 皮膚情況 穿刺部位 教育病人情況評(píng)定 合理選擇工具類 型 穿刺導(dǎo)管材料 選擇 穿刺導(dǎo)管型號(hào) 選擇 風(fēng)險(xiǎn)管理穿刺工具選擇 普通醫(yī)護(hù)人員 專業(yè)靜脈輸液護(hù)士 IV Team執(zhí)行穿刺者 止血帶應(yīng)用 持針?lè)椒?穿刺角度 繃皮 穿刺 送套管方法 無(wú)菌術(shù)輸液工具應(yīng)用 無(wú)菌意識(shí) 正確消毒方法 消毒劑特征 局部麻