急危重癥護理學PBL 3課件

1、 急危重癥護理學PBL 案例：患者男性，70歲，晨起在公園活動時突感心前區(qū)劇烈疼痛，隨后暈倒在地，大動脈搏動消失。5.自主循環(huán)恢復后的救治措施是什么？ 大部分死亡發(fā)生在心搏驟停后24小時之內(nèi)。一旦心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)自主循環(huán)恢復后，立即開始心搏驟停后綜合治療，有助于防止再次發(fā)生心搏驟停，提高入院后長期生存的機會。主要救治措施包括維持有效的循環(huán)、呼吸與神經(jīng)系統(tǒng)的功能，特別是腦灌注，及時提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）等。 （一）維持有效循環(huán)功能（二）維持呼吸 （三）腦復蘇 （四）防治急性腎衰竭 （五）其他 （一）維持有效循環(huán)功能 自主循環(huán)恢復后（ROSC），往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓、血

2、容量不足或者過多、周圍血管阻力增加或者降低、心功能衰竭、心率過快或者過慢引起灌注不足以及急性肺水腫等臨床問題。 （1）、建立或者維持靜脈通路：如果尚未建立靜脈通路或應(yīng)用緊急骨內(nèi)通路，應(yīng)建立靜脈通路，或保證已插入靜脈導管的位置適合和通暢。 （2）、心電、血壓檢測：注意檢測脈搏、心率和心律，及時識別心律失常，如室性期前收縮、室性心動過速等。因引起心搏驟停的最常見原因是心血管疾病和冠狀動脈缺血，因此，應(yīng)盡早描記12導聯(lián)心電圖，注意發(fā)現(xiàn)是否有急性心梗（AMI）、左束支傳導阻滯及電解質(zhì)紊亂存在。一旦發(fā)生，應(yīng)給予相應(yīng)的處理，如果高度懷疑AMI，即使沒有ST段抬高，亦應(yīng)做好進行PCI等再灌注治療的準備。 密

3、切監(jiān)測血壓。如果患者低血壓（收縮壓90mmHg）,需要給予輸液。為了保證血壓和全身灌注，亦可能使用血管活性藥物、正性肌力藥和增強心肌收縮力藥物等，一般至少維持收縮壓90mmHg，或者維持平均動脈壓65mmHg。 （3）有創(chuàng)血流動力學檢測：ROSC患者血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定時，有時候需要監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學情況，以評估全身循環(huán)血容量狀況和心室功能，如為判定有無低血容量及掌握好輸液量和速度，宜作中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測，可將CVP、動脈壓和尿量三者結(jié)合起來分析以指導輸液治療。自主循環(huán)恢復 優(yōu)化通氣和氧合維持氧飽和度94 考慮建立高級氣道和二氧化碳波形圖監(jiān)測不要過度通氣 治療低血壓（收縮壓90mmHg）

4、 靜脈骨內(nèi)輸液 考慮升壓藥 考慮可治療的病因12導聯(lián)心電圖 否考慮誘導低溫治療能否服從指令？ 是 冠狀動脈再灌注治療 STEMI或高度懷疑AMI？ 否 高級加強治療成人心臟停搏后即刻治療流程圖： 在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，主要靠腦灌注壓來維持腦血流，任何導致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓，從而進一步減少腦血流。因此，對ROSC昏迷的患者應(yīng)維持正常的或稍高于正常水平的血壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。1）維持血壓 目的：為保護大腦和其他臟器。 對室顫所引起的心搏驟停，自主循環(huán)恢復后仍處于昏迷狀態(tài)的成年患者，應(yīng)采取低溫措施。措施：物理降溫法，如冰袋，

5、冰毯，冰帽降溫，或輸注低溫液體。體溫降至3234為宜，維持1224小時。2）低溫療法注意：在ROSC后48小時期間，也應(yīng)避免對 昏迷患者復蘇期間自然發(fā)生的輕度低溫 （32）進行積極的復溫。拓展： 亞低溫方法中低溫(moderate hypothermia):26-33C輕低溫(mild hypothermia):34-35C 低溫是降低大腦代謝率的一種有效方法，曾廣泛應(yīng)用于心血管手術(shù)中，但是低溫對心臟驟停復蘇后的病人可以產(chǎn)生明顯副作用，如增加血液粘稠度、降低心排血量、增加感染的易感性。研究表明：亞低溫對于減輕腦缺血損傷有很好的療效，而且損害作用也較小。亞低溫（四）防治急性腎衰竭 如果心臟驟停時間較長或復蘇后持續(xù)低血壓，則易發(fā)生急性腎衰竭。原有腎臟病變的老年患者尤為多見。心肺復蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所致，其恢復時間較腎毒性者長。由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性腎衰竭）。 防治急性腎衰竭時應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。若注射呋塞米后仍然無尿或少尿，則提示急性腎衰竭。此時應(yīng)按急