胰十二指腸切除熱點問題淺談

1、胰頭十二指腸切除術熱點問題淺析 青海省人民醫(yī)院 普外科 黃國強 第1頁目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)價值手術切除入路問題52341淋巴結清掃范圍血管切除和重建價值聯(lián)合臟器切除問題 胰腺鉤突處理胃腸道重建方式與胰漏關系 6785根治性腫瘤切除術式 第2頁胰腺解剖位置1胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。3胰管位于胰腺內(nèi)與胰長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中搜集胰小葉導管，最終胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。第3頁膽胰十二指腸區(qū)域 解剖特點解剖特點：區(qū)域臟器位置深

2、在，疾病早期臨床表現(xiàn)含糊， 致早期診療困難；區(qū)域臟器解剖關系親密，若某一臟器發(fā)生病 變，在早期即可擴展至鄰近臟器；區(qū)域臟器血供豐富，手術時易發(fā)生大量出血。區(qū)域內(nèi)手術操作復雜，如胰十二指腸切除術，胰膽管在區(qū)域中走行，若術中誤傷或處理不妥，術后輕易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴重并發(fā)癥。第4頁膽胰十二指腸區(qū)域 解剖特點在區(qū)域中實施手術，不但應安全去除病灶，而且還要完善恢復消化道連續(xù)性，并盡可能保持生理完整性。區(qū)域中結構特點：十二指腸、胰腺以及包含十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)遠側膽道被纖維結締組織包裹在一起，共同組成一個相互禁錮，相互溝通整體解剖區(qū)域。十二指腸呈“C”字形包裹胰頭，膽總管下端穿行于十二

3、指腸和胰頭后方，在進入十二指腸壁內(nèi)前與胰管匯合，共同形成壺腹后開口于十二指腸大乳頭。 第5頁膽胰十二指腸區(qū)域 解剖特點區(qū)域中臟器在功效上相互協(xié)同，相互制約。肝臟和胰腺日均分泌多毫升膽汁和胰液進入十二指腸參加糖類、蛋白質(zhì)、脂肪初步消化以及吸收。故區(qū)域?qū)嵤┦中g后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可造成大量消化液丟失而引發(fā)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。第6頁胰頭癌是一個常見胰腺惡性腫瘤， 大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展為中晚期。盡管每年每10萬人口中只有46人罹患胰腺癌，但其病死率極高。普通來說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個月，5年生存率低于2。第7頁胰頭十二指腸切除術(

4、Whipple手術）是治療胰頭癌經(jīng)典術式，切除范圍包含胰頭（含鉤突）、遠端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管下段及區(qū)域淋巴結切除，切除后將胰、膽總管和胃分別與空腸重新吻合。Whipple手術被認為是難度極大地普外科手術之一。第8頁作為Whipple術式創(chuàng)始人，A1lan Whipple在20世紀30年代開創(chuàng)了手術治療胰腺癌新紀元。然而，直到20世紀70年代，Whipple手術死亡率仍非常高，約25患者死于手術，限制了手術治療胰腺癌進展。在過去十幾年內(nèi)，伴隨手術條件與術后護理進步，全球各大型醫(yī)院Whipple手術死亡率已降至5以下。第9頁當前，基于Whipple手術各種改良術式已普遍開展，包含

5、保留十二指腸胰頭十二指腸切除術(Beger術式)、保留幽門胰頭十二指腸切除術、胰胃吻合胰頭十二指腸切除術等。普遍觀點認為，技術高超、經(jīng)驗豐富外科醫(yī)師及在有一定手術量大型綜合性醫(yī)院進行手術是降低胰頭十二指腸切除術死亡率主要原因。當前，對于胰頭癌治療已趨于規(guī)范化、標準化、程序化。第10頁Whipple法和Child法第11頁，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提至了多學科共同協(xié)作觀點。日本胰腺癌協(xié)會發(fā)表了關于胰腺癌研究共識，包含25個臨床問題和39個推薦方案 。規(guī)范化、標準化、程序化診療使胰頭十二指腸切除術療效大為提升。

6、第12頁目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)價值手術切除入路問題52341淋巴結清掃范圍血管切除和重建價值聯(lián)合臟器切除問題 胰腺鉤突處理胃腸道重建方式與胰漏關系 6785根治性腫瘤切除術式 第13頁一、淋巴結清掃范圍胰腺旁淋巴結分站為：第一站淋巴結為胰頭前后淋巴結；第二站淋巴結普通包含腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)淋巴結、肝動脈淋巴結和肝十二指腸韌帶淋巴結；第三站為其它淋巴結。依據(jù)當前文件報道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結轉移。普遍觀點認為，亞洲地域，主要包含中國、日本、韓國胰頭癌根治術，最少應行第二站淋巴結清掃。第14頁膽胰十二指腸區(qū)域示意圖第15頁淋

7、巴結轉移已被認為是影響患者預后極主要原因之一。一項來自約翰霍普斯金醫(yī)學院外科病理學研究表明，淋巴結轉移比(淋巴結陽性個數(shù)與切除淋巴結總數(shù)百分比)是預測患者術后生存獨立危險原因。伴隨淋巴結轉移比增大，患者術后總體生存率不停下降。相對于經(jīng)典Whipple手術，各種改進擴大性手術目標主要是擴大淋巴結切除范圍，以求切除至無轉移淋巴結站組。第16頁當前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即包含第三站淋巴結清掃)療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等一項多中心隨機對照試驗(RCT)結果卻發(fā)覺，與經(jīng)典Whipple手術相比，擴大性胰頭十二指腸切除術患者5年生存率顯著提升。而美國約翰霍普斯金醫(yī)學院Yeo

8、等和Mayo臨床醫(yī)學中心Farnell等進行RCT結果發(fā)覺，擴大性胰頭十二指腸切除術與經(jīng)典Whipple手術相比無顯著生存優(yōu)勢。第17頁相對于大量國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型前瞻性RCT研究，但從國內(nèi)回顧性對照研究結果來看，擴大性根治術可能提升了患者3年生存率，但對短期生存率無影響，其生存質(zhì)量較低。另外，一篇發(fā)表于歐洲外科腫瘤學雜志研究發(fā)覺，擴大性胰頭十二指腸切除術能降低切緣陽性率，但患者術后胃排空延遲發(fā)生率增加，且短期及長久生存率差異無統(tǒng)計學意義口。第18頁二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)價值對于局部進展期胰腺導管腺癌而言，術后局部復發(fā)仍是影響術后長久生存率主要原因。即使是直徑25 mm患者預后

9、更差。上述結果提醒，胰腺癌周圍神經(jīng)組織廓清對延長患者生存時間是非常必要，尚待多中心前瞻性臨床研究證實。第20頁三、血管切除和重建價值 胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無法治療地步。對該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長患者生存時間伎倆，但血管切除重建風險大，術中死亡率高，對血管切除與重建選擇仍存在較大爭議。第21頁膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖第22頁三、血管切除和重建價值美國Moliberg等對于胰周動脈血管聯(lián)合切除在胰腺癌患者中地位與價值進行了分析，共納入26項高質(zhì)量研究結果，發(fā)覺胰周動脈聯(lián)合切除會顯著增加患者圍手術期死亡率，而且術后l、3年生存率也顯著低于非動脈切除組。所以，能夠由經(jīng)驗豐

10、富外科醫(yī)師對胰周動脈已經(jīng)有轉移浸潤患者進行手術切除，而且做好充分術前準備和制訂術后多學科治療、護理方案。第23頁另外，廈門大學從屬第一醫(yī)院一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效。對于不能排除門靜脈、下腔靜脈和腸系膜上靜脈(superior mesentericvein，SMV)浸潤患者能夠行聯(lián)合胰周靜脈切除、重建術式。，德國一項研究對門靜脈或SMV浸潤患者進行了靜脈切除及重建，結果發(fā)覺，與經(jīng)典Whipple手術相比，聯(lián)合靜脈血管切除、重建術后死亡率和術后并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異。第24頁對于伴血管浸潤患者，靜脈切除術后平均生存時間為l5個月，顯著高于姑息組，而且其與未行靜脈處理胰頭十二

11、指腸切除術患者術后生存時間相比亦無顯著差異。就個人經(jīng)驗而言，對于累及血管胰頭癌患者，血管切除、重建手術應由富有經(jīng)驗醫(yī)師來進行，手術是相對安全、可行，而且靜脈切除、重建相對于動脈可行性更大，安全性更高。第25頁四、根治性腫瘤切除術式 根治性腫瘤切除標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學檢驗均未發(fā)覺殘留腫瘤細胞。但詳細怎樣做到RO切除，還存在不少分歧。中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對RO切除尤其強調(diào)：(1)去除下腔靜脈和腹主動脈之間淋巴、結締組織；(2)去除肝門部軟組織(肝十二指腸韌帶骨骼化)；(3)在門靜脈左側斷胰頸切除全部胰腺鉤突；(4)將SMA右側軟組織連同十二指腸系膜一并切除；(5)

12、若腫瘤局部浸潤門靜脈和(或)SMV時，在確保切緣陰性情況下則將該血管切除一段，進行血管重建。第26頁胰十二指腸切除手術方式一、適應癥二、禁忌證胰十二指腸切除壺腹周圍癌已經(jīng)有遠處轉移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉移。全身情況差，心、肺、肝、腎等主要臟器功效差、預計不能耐受重大手術者。壺腹周圍癌； 嚴重胰頭或十二指腸 損傷； 慢性鈣化性胰腺炎伴頑 固性疼痛難以止痛者；胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；無法局部切除壺腹周圍良性腫瘤。第27頁二、胰十二指腸切除手術方式 * 胰十二指腸切除術是一個復雜且創(chuàng)傷很大腹部手術，切除范圍包含部分胰腺、鄰近十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，而且需作膽總管、胰管、胃與空腸吻合

13、。第28頁NCCN指南參考認為：(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無益于改進患者預后，故主動姑息性切除應予防止；(2)如切除范圍以外存在淋巴結轉移，應視為不可切除；(3)即使擴大淋巴結清掃不增加患者術中死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改進患者預后，故不應作為胰頭十二指腸切除術常規(guī)步驟之一。近期，國外學者提出新根治術概念 改進式全切術(modified en bloc resection)，該術式概念提出是基于規(guī)范解剖學與臨床病理學研究，是之前根治性切除術改進與提升。第29頁五、手術切除入路問題 當前，國內(nèi)臨床上較為普遍采取胰頭癌根治術屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結廓清術。

14、術中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化基本標準是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結、神經(jīng)纖維板整塊切除。因為胰周神經(jīng)叢包繞在動脈周圍，形成縱橫交織腹膜后軟組織結構，神經(jīng)叢被徹底切除后，動脈將如骨骼樣地裸露出來。我院近幾年除主要采取傳統(tǒng)肝門部入路以外，也嘗試其它手術入路，均取得一定效果。第30頁1肝門部入路(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結及神經(jīng)結締組織，肝動脈、門靜脈骨骼化；(2)切斷胃十二指腸動脈，清掃13a、17a組淋巴結，肝固有動脈、脾動脈和胃左動脈近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1組淋巴結；第31頁(3)在門靜脈一SMV左側分

15、離切斷胰體部，骨骼化門靜脈SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結及鉤突一并切除；(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結腸系膜根部淋巴結及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結及l(fā)5組大部分淋巴結，整塊切除標本。第32頁2經(jīng)腸系膜上血管根部左后入路SMA解剖是胰頭十二指腸切除術中非常主要一環(huán)，順時針分別分離暴露SMA與SMV，腸系膜上血管蒂首先從SMA左側緣解剖出來，接著SMV也跟著從左側分離出，然后胰腺鉤突及周圍軟組織也都依次暴露。日本學者發(fā)表了一項關于從系膜根部血管左后入路路徑研究匯報，該入路術式與傳統(tǒng)入路術式(SMA最終才被解剖分離)比較，并

16、沒有發(fā)生嚴重術后并發(fā)癥，但前者3年生存率可到達528口目。應用左后入路能夠簡化解剖位置，有利于順利游離腸系膜血管蒂周圍組織。第33頁3經(jīng)胰腺鉤突入年，德國一項關于胰十二指腸部分切除術研究報道了經(jīng)胰腺鉤突逆行切除胰頭部腫瘤手術入路，即在分離第一空腸袢后馬上對鉤突進行處理，將離斷胰腺組織作為最終一步。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全，為胰腺外科提出了新術式。第34頁六、聯(lián)合臟器切除問題 德國一項Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術中保留胃幽門影響，結果表明保留幽門術式相比經(jīng)典Whipple手術是安全、有效。當前，經(jīng)典Whipple手術與保留幽門胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌標準術式。國內(nèi)同

17、時注意到，對于胰腺癌患者，實施胃遠端切除根治性手術趨向于有更加好術后生存優(yōu)勢，作者認為相比于經(jīng)典Whipple術式，根治術陽性切緣發(fā)生率更低。第35頁六、聯(lián)合臟器切除問題 美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院5年RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包含胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)外科治療價值，研究共納入299例患者。結果發(fā)覺，經(jīng)典Whipple手術組1年與5年術后生存率分別為78、25，聯(lián)合胃體遠端切除根治性手術組分別為76、31，兩組不論1年還是5年生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義。第36頁七、胰腺鉤突處理 臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者手術達不到R0切除，

18、常為Rl切除，多數(shù)是因為腹膜后切緣腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣主要組成部分。胰腺鉤突部是胰頭十二指腸切除術關鍵部位，有時發(fā)生于鉤突部胰腺癌，因其包繞腸系膜血管，以致手術極難實施。第37頁一項來自斯坦福大學從屬醫(yī)院研究匯報：比較了鉤突部胰腺癌患者與非鉤突部胰腺癌患者局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部胰腺癌患者經(jīng)典特征：(1)鉤突部胰腺癌患者更輕易發(fā)生SMA包繞和胰周神經(jīng)浸潤；(2)膽總管與胰管擴張發(fā)生率在鉤突部胰腺癌患者較低；(3)若合并有胰頭其它部位癌灶，患者較易發(fā)生黃疸和皮膚瘙癢癥狀。第38頁另一項來自韓國對胰頭癌回顧對照研究發(fā)覺，鉤突部胰腺癌更輕易發(fā)生$MA包繞浸潤，從而降低了手術切

19、除可能性。另外，即使術中到達了R0切除，鉤突部胰腺癌患者往往相對于非鉤突部胰腺癌患者更早發(fā)生局部復發(fā)。第39頁國內(nèi)外當前也有很多針對鉤突部手術改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院從屬同濟肝膽胰外科中心采取腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者鉤突部根治性完整切除，消化道重建采取Child法；胰腸吻合均采取簡化捆綁式胰一空腸吻合(bindingpancreaticojejunostomy)。第40頁第二軍醫(yī)大學從屬長海醫(yī)院普外科在擴大胰頭十二指腸切除術治療胰頭鉤突腺癌中采取全程游離SMA方法，能夠在一定程度上提升手術安全性和徹底性，并有利于提升患者術后生存率和生活質(zhì)量。另外，血管吻合器在鉤突處理中能縮短手術時間和簡化手術過程，而且不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。第41頁瑞士一項對胰腺鉤突處理研究中，研究人員創(chuàng)造了一個全新鉤突分離處理方式，即鉤突分離縫合器，鉤突部與后腹膜連接完全被橫斷分離，當SMV被向左牽移時暴露SMA及其它主要動脈。這種專門針對胰腺鉤突部位操作平均時間為15 min，防止了傳統(tǒng)