疑難病例分享課件

1、疑難病例分享昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外三科 孫敏病例一病例一：患者施某，女，63歲，因“膽囊術(shù)后7天，伴腹痛”轉(zhuǎn)入我院。7天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”術(shù)后持續(xù)性腹痛，左下腹壁紅腫，并且逐漸加重，并有黃褐色液體向臍部流出。逐轉(zhuǎn)入我院。入院時已經(jīng)有中毒休克表現(xiàn)。病例一：腹腔鏡膽囊術(shù)后-小腸皮下瘺急癥行：腹腔鏡下腹腔探查術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)： 1.小腸于臍下被關(guān)腹線縫合，并且斷裂2/3。 2.膽汁及腸液由臍部切口大量流入皮下脂肪 層，并且嚴(yán)重的腐蝕。術(shù)后情況皮下引流腹腔引流 術(shù)后第7天1.患者通便進食。2.臍部沖洗引流管拔出，腹腔引流管拔出。3.腹壁壞死成殼狀，十字切開引流。 術(shù)后第18天壞死

2、結(jié)痂繼續(xù)脫落，肉芽生長。 術(shù)后第21天切除剩余結(jié)痂。 術(shù)后第30天清除黃色壞死組織。 術(shù)后第64天引流、換藥。 術(shù)后第92天引流、換藥。 總結(jié)1.腔鏡手術(shù)關(guān)腹的重要性。2.較好的肌松麻醉。3.發(fā)現(xiàn)有漏的情況，應(yīng)積極的早期手術(shù)治療。4.腹壁感染，需更好的沖洗引流。5.腹壁缺損，也可以畸形愈合。病例二 楊某、男、43歲，因“持續(xù)性腹痛腹脹1天余?！庇?015年1月17日以“急性胰腺炎”收住我科。患者發(fā)病后5小時在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，WBC 27.93x109/L血淀粉酶：426u/L血糖：16.88mmol/LCT：提示急性胰腺炎。電解質(zhì)：K+ 5.06mmol/L，Na 128.9mmol/L，Cl

3、 89.5mmol/L，Ca 2.07mmol/L 第一階段（1-38天）入院后4小時，患者出現(xiàn)心率增快、無尿，生命體征： T 37，BP 144/99mmHg，RR 29次/分，HR 159次/分，病情危重，轉(zhuǎn)入SICU。診斷： 1.暴發(fā)性重癥壞死性胰腺炎 2.MODS（低血容量休克、 ARDS） 4.急性腎損傷 3期 3.重癥感染。治療：1.插管呼吸機支持治療； 2.器官支持，連續(xù)血液凈化治療（20d）；3.糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂；4.抗感染、抗休克、營養(yǎng)等對癥支持。 CTCT:1.胰腺炎。2.腹水。 入院第1天左側(cè)髂腰部情況 入院第3天 第一階段（1-38天）患者腎功能變化： 第一階段（1

4、-38天）白細(xì)胞和血小板變化： 治療（38天-58天） 住院38天，患者出現(xiàn)意識模糊，生命體征： T:37.8，P:140次/分，R:32次/分，BP:10156mmHg，腹部壓痛、反跳痛，考慮可能由腹腔感染所致，急診行剖腹探查術(shù)，送入手術(shù)室后患者曾出現(xiàn)心跳呼吸驟停，予胸外按壓3min后心跳呼吸恢復(fù)； 繼續(xù)予手術(shù)：行剖腹探查術(shù)：腸間膿腫清除術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后送入SICU。入院第58天 患者持續(xù)高熱，24h生命征監(jiān)測示：T 39.5 ，P 125次/分，R 25次/分，BP 110/75mmHg，呼吸急促，考慮與胰腺膿腫相關(guān)，與家屬溝通后于2015年3月23日在全麻下行“開腹胰腺膿腫沖洗引流術(shù)

5、”.患者CT（住院38天）胰腺壞死膿腫形成。 患者術(shù)后5天（入院63天）患者術(shù)后5天（入院63天）胰體沖洗管胰頭沖洗管隔下沖洗管胰尾沖洗管腹腔引流管術(shù)后第13天（入院71天） 患者持續(xù)予胰頭、胰尾部沖洗13天后出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達(dá)38.9度，腹腔穿刺引流出白色膿液，培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，從腹腔穿刺管內(nèi)注入碘海醇后行全腹部CT示：左側(cè)后腹膜腎周較大膿腫，與家屬溝通后，在全身麻醉下行腹腔、腹膜后、盆腔膿腫清除術(shù)+沖洗引流術(shù).術(shù)后第13天（入院71天）腹部CT（術(shù)后13天）胰腺尾部膿腫形成，左側(cè)后腹膜腎周較大膿腫。術(shù)中情況（髂腰部切開引流）1髂腰部取出壞死組織術(shù)后第3天（入院74天）術(shù)后第7天（入院78天）術(shù)后第20天（入院91天）術(shù)后第26天（入院97天）術(shù)后第30天（入院101天）出院時：腹部CT 出院2周后，復(fù)診。病例三1肝總管損傷2膽總管損傷3副肝管損傷4肝總管損傷修復(fù)5膽總管損傷修復(fù)6副肝管損傷修復(fù)THANK Y