脊髓損傷康復(fù)

1、脊髓損傷早期康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科/10/101第1頁忙碌康復(fù)科從大夫組到治療師組康復(fù)大廳高效利用發(fā)揮家眷能動性嚴格一對一訓(xùn)練 徒手Service to the bed Motormaido serviced to bed and mid-frequencyDo. and therapists to other ward康復(fù)手法 /10/102第2頁 查房制度彈性化重復(fù)化主任查房病歷規(guī)范化嚴字當頭測血壓值班制度 交接班制度病歷書寫規(guī)范護士隊伍高素質(zhì)/10/103第3頁/10/104脊髓損傷分類第4頁外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬人口原因：交通事故 墜落或工傷 運動損傷 暴力損傷 其它損傷 直接

2、外力：刀、子彈、石塊、重物 間接外力：交通事故、高處墜落、跳水意外等造成脊柱 骨折、脫位非外傷性脊髓損傷 發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等取得性病因：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病/10/105病因分類第5頁脊髓損傷水平運動水平：10組關(guān)鍵肌感覺水平：28個關(guān)鍵點脊髓損傷程度完全性脊髓損傷 骶部感覺功效 骶部運動功效不完全性脊髓損傷/10/106脊髓損傷神經(jīng)功效分類第6頁中央綜合癥布郎塞卡綜合癥 前柱綜合癥圓錐綜合癥馬尾綜合癥/10/107脊髓損傷綜合征第7頁脊髓中央部分損害，病變幾乎只發(fā)生于頸段表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢重，

3、運動障礙比感覺障礙重，尚存骶部感覺，/10/108第8頁/10/109脊髓半側(cè)損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)本體感覺 和運動障礙，對側(cè)痛溫覺障礙。第9頁脊髓前柱和側(cè)柱損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下不一樣程度運動和痛溫覺喪失，而本體感覺存在。/10/1010第10頁/10/1011脊髓骶段圓錐損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所表示B處時常可引發(fā)膀胱、腸道和下肢反射消失。病變部位在圖3所表示A處時，偶然能夠保留骶段反射，如球海綿體反射和排尿反射。第11頁/10/1012椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損傷引發(fā)對應(yīng)節(jié)段運動感覺障礙，無反射性膀胱及腸道運動功效障礙，下肢反射消失等。病變部位如圖3所表示C處。第12頁

4、/10/1013第13頁ASIA殘損分級（改良Frankel分級） /10/1014A完全性損害：在骶段S4S5無任何感覺和運動功效保留。 B不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包含S4-S5存在感覺功效,但無運動功效。 C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功效，且平面以下最少二分之一以上關(guān)鍵肌肌力小于3級。D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功效，且平面以下最少二分之一關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E正常：感覺和運動功效正常。 第14頁生活自理能力:進食、梳洗、洗澡、穿衣、穿褲、上廁所括約肌控制：膀胱處理、腸道處理活動能力：轉(zhuǎn)移（床/椅/輪椅、上廁所、盆浴或淋浴）行動能力：步行/輪椅、上下樓梯了解交

5、流能力：了解（視/聽）、表示（口語/非口語）社會認識能力（社會關(guān)系、問題處理、記憶）/10/1015功效獨立性評定FIM第15頁脊柱脊髓損傷診療格式脊柱損傷診療：骨折部位、類型、脊柱穩(wěn)定性脊髓損傷診療：ASIA分類診療（脊髓損傷水平、程度、運動和感覺指數(shù)、FIM評分）復(fù)合損傷診療：頭部、四肢和內(nèi)臟損傷并發(fā)癥診療：壓瘡、泌尿系感染等其它診療/10/1016第16頁脊髓損傷處理標準搶救患者生命，預(yù)防及降低脊髓功效喪失，預(yù)防及治療并發(fā)癥，應(yīng)用各種方法（醫(yī)學(xué)、工程、教育）最大程度利用全部殘余功效（自主和反射功效），盡可能在較短時間內(nèi)使患者重新開始自立、創(chuàng)造性生活，重返社會。/10/1017第17頁搶救

6、處理院前搶救：初步診療:A/B/C/S 制動穩(wěn)定院后搶救：急診診療、試驗室檢驗藥品治療甲基強松龍：8h內(nèi)沖擊療法，維持24h神經(jīng)節(jié)甙酯：可經(jīng)過血腦屏障，可減輕繼發(fā)損害，促進軸突再生神經(jīng)生長因子：急性期和后期其它：鎂離子有利于阻止繼發(fā)性損害/10/1018脊髓損傷早期處理第18頁脊髓損傷外科治療外科治療基本目標脊柱骨折復(fù)位重建脊柱穩(wěn)定性有效椎管減壓早期康復(fù)外科治療適應(yīng)癥：脊柱穩(wěn)定性受到嚴重損害，脊柱既存在機械不穩(wěn)定，也存在神經(jīng)性不穩(wěn)定。/10/1019第19頁脊髓損傷康復(fù)解剖生理基礎(chǔ)肌肉系統(tǒng)肌肉跨越：數(shù)組肌群起點或止點跨越很大斜方?。?1對顱神經(jīng)支配，起自枕骨隆突、項韌帶、第七頸椎和胸椎棘突，止

7、于鎖骨外側(cè)和肩胛背闊?。篊6-C8節(jié)段神經(jīng)支配，起自胸7-12棘突與全部腰椎棘突及髂棘后部，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝。(C6以下SCI可到達坐位平衡和經(jīng)過引體向上移乘）骶棘?。罕巢靠缭胶荛L，利于脊柱后伸和穩(wěn)定功效代償：神經(jīng)功效神經(jīng)跨越：膀胱交感神經(jīng)進入脊髓T10-L1節(jié)段，T11以下?lián)p傷仍可有尿意感覺神經(jīng)指令功效再訓(xùn)練神經(jīng)反射功效再訓(xùn)練：反射性排尿，正常人被抑制，脊髓損傷后可經(jīng)過訓(xùn)練，到達部分控制排尿/10/1020第20頁脊髓損傷康復(fù)基本目標/10/1021增加患者獨立能力使患者能回歸社會進行創(chuàng)造性生活第21頁/10/1022損傷水平康復(fù)目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其它依靠幫助電動輪椅、平

8、地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、各種自助具C7ADL基本自立、輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立、輪椅活動支具站立同上、骨盆長支具，雙拐T5-T8同上、支具治療性步行同上T9-T12同上、長支具治療性步行輪椅、長下肢支具，雙拐L1同上、家庭內(nèi)支具功效性步行同上L2同上、小區(qū)內(nèi)支具功效性步行同上L3同上、肘拐小區(qū)內(nèi)支具功效性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可駕駛汽車不需輪椅同上L5-S1無拐足托功效性步行及汽車駕駛足托或短下肢支具第22頁功效性步行小區(qū)性步行： 終日穿戴矯形器并能耐受 能一次連續(xù)行走900米左右 能上下樓梯 能獨立進行ADL活動家庭性步

9、行：速度耐力達不到條件（不能連續(xù)行走900米）治療性步行：和 不具備，但可用KAFO及拐作暫短步行/10/1023第23頁早期康復(fù)訓(xùn)練急性不穩(wěn)定時（臥床期）：傷后2-4周床上ROM訓(xùn)練床上肌力加強訓(xùn)練呼吸功效訓(xùn)練膀胱功效訓(xùn)練床上體位變換訓(xùn)練急性穩(wěn)定時（輪椅期）：傷后4-8周以后ROM訓(xùn)練和肌力加強訓(xùn)練膀胱功效訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練斜床站立訓(xùn)練輪椅使用訓(xùn)練（C6以上用電動輪椅）初步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（床-輪椅）初步生活自理訓(xùn)練（進食、洗漱、穿衣、排便）/10/1024康復(fù)分期第24頁ROM訓(xùn)練：近端到遠端，每個關(guān)節(jié)被動活動5-10次，每日二次。脊柱不穩(wěn)定時，注意髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)活動，前者屈曲不超出90度，肩關(guān)節(jié)外

10、展不超出90度肌力訓(xùn)練：能主動運動肌肉都應(yīng)該運動呼吸功效訓(xùn)練：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等膀胱功效訓(xùn)練：早期輸液可留置尿管，以后該為間歇導(dǎo)尿或反射性排尿訓(xùn)練體位和體位變換訓(xùn)練：預(yù)防壓瘡，預(yù)防痙攣和畸形，保持關(guān)節(jié)活動度/10/1025第25頁正確體位：下肢：仰臥位：髖關(guān)節(jié)伸直（可輕度外展），膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位 側(cè)臥位：髖關(guān)節(jié)20度屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲60度，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位上肢：仰臥位：肩關(guān)節(jié)外展90度，肘關(guān)節(jié)伸直，手臂旋后，側(cè)臥位：下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手及前臂中立位/10/1026第26頁體位性低血壓防治原因：T5

11、或T6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功效損害防治：出現(xiàn)癥狀時，馬上改變體位至臥床或頭低位斜床訓(xùn)練影響訓(xùn)練者應(yīng)穿彈力襪和腹帶不能緩解時藥品治療：米多君收縮壓小于70mmHg時應(yīng)處理/10/1027第27頁脊柱穩(wěn)定性確定穩(wěn)定性是開展急性穩(wěn)定時康復(fù)必要條件臨床檢驗：骨折部位有沒有疼痛和異常聲響X線檢驗：骨折復(fù)位和內(nèi)固定，植骨塊位置和融合情況等/10/1028第28頁中后期康復(fù)四肢癱（T1以上）肌力加強訓(xùn)練耐力加強訓(xùn)練輪椅活動、輪椅操縱訓(xùn)練上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練截癱（T2以下?lián)p傷)肌力加強訓(xùn)練耐力加強訓(xùn)練輪椅活動、輪椅操縱訓(xùn)練治療性站立、步行訓(xùn)練（T2-T12）功效性步行訓(xùn)練（L1-L4）/10/1029第

12、29頁 步行訓(xùn)練四點步態(tài)訓(xùn)練擺至步訓(xùn)練擺過步訓(xùn)練/10/1030第30頁/10/1031第31頁脊髓損傷并發(fā)癥 /10/1032第32頁運動系統(tǒng)并發(fā)癥關(guān)節(jié)攣縮機制：重力、肌肉痙攣、疼痛、軟組織炎癥、異位骨化、關(guān)節(jié)周圍外傷診療：檢驗關(guān)節(jié)活動度，排除痙攣。常見包含掌指關(guān)節(jié)攣縮、髖關(guān)節(jié)屈曲或內(nèi)收攣縮、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、足下垂等預(yù)防：早期關(guān)節(jié)被動活動、使用夾板、肢體功效位保持治療：矯正方法（伸展法）：手法矯正、器具矯正；外科治療：肌腱切斷術(shù)、肌腱延長術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù) /10/1033第33頁骨質(zhì)疏松 原因不清：傷后制動和廢用、血管功效障礙、內(nèi)分泌原因臨床表現(xiàn)：可無癥狀，部分腰背部疼痛或病理性骨折（發(fā)生率

13、2-33%）生化檢驗：血鈣升高（骨吸收增加）；血清堿性磷酸酶升高（骨形成活躍）X線：骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細中止，骨髓腔變大骨密度：防治：被動活動、早期站立或行走訓(xùn)練、坐位平衡、主動運動、飲食（牛奶、堅果）、日光照射治療：無特效藥品，二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素/10/1034第34頁傷后1-4個月發(fā)生，常見并發(fā)癥部位：關(guān)節(jié)周圍，髖關(guān)節(jié)多見原因：關(guān)節(jié)過分牽拉引發(fā)損傷診療：傷后4-10周大關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹和熱感，腫脹消退后關(guān)節(jié)周圍可觸及硬性包塊，影響關(guān)節(jié)活動度判別：深靜脈血栓（超聲多普勒）分期：4期（局部腫脹、硬性包塊、X線、AKP、骨掃描）預(yù)防治療：ROM練習要動作輕柔、手術(shù)治療、深部溫熱療法、放

14、射線治療 /10/1035異位骨化第35頁痙攣發(fā)?。喝款i髓、75%胸髓和60%腰髓損傷患者誘發(fā)原因：體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、便秘、情緒激動不良影響：肢體攣縮畸形、影響坐位平衡、移乘、ADL、誘發(fā)骨折、影響睡眠、排尿障礙可能好處：降低骨質(zhì)疏松、預(yù)防肌肉萎縮、改進靜脈回流、利用痙攣站立或做動作治療：七階段方案：預(yù)防和去處誘發(fā)原因、正確體位和關(guān)節(jié)活動度及牽張訓(xùn)練、物理療法（冷熱療、生物反饋、外周神經(jīng)或肌肉電刺激、主動被動運動、按摩、針灸、中樞性電刺激）和支具矯形器使用、抗痙攣藥品（巴氯酚、安定等）和神經(jīng)化學(xué)阻滯（肉毒素、利多卡因、鞘內(nèi)注射藥品（巴氯酚、嗎啡）和神經(jīng)根切斷術(shù)、矯形外科手

15、術(shù)、脊髓切開術(shù)/10/1036第36頁呼吸功效障礙及呼吸衰竭：死亡主要危險原因原因：呼吸肌癱瘓 膈肌和部分輔助呼吸肌：C3-C5 肋間肌運動纖維：T1-T8 腹?。篢7-T12 呼吸道阻塞 胸腹聯(lián)合傷 嚴重腹?jié)q 診療：臨床表現(xiàn)、血氣分析、X線、肺功效檢驗/10/1037呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥第37頁治療：開放氣道、機械通氣、抗生素應(yīng)用、支持治療康復(fù)：呼吸鍛煉：練習腹式呼吸、膈肌加阻力增加胸壁運動（翻身、轉(zhuǎn)體、被動牽引增加胸壁和上肢運動幅度）保持呼吸道清潔：拍打、扣背、幫助排痰 /10/1038第38頁原因：局部防御和免疫功效降低、呼吸道痰液積聚、醫(yī)院內(nèi)感染診療治療/10/1039肺部感染第39頁心血管

16、系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓：發(fā)病率：13-15%，多在傷后1個月原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)（手術(shù)后）、血管內(nèi)皮損傷診療：癥狀及體征：下肢腫脹、疼痛、充血、淺靜脈曲張、皮溫升高，查體腓腸肌壓痛、患肢周徑增加，大腿相差4-6cm小腿相差2-4cm 試驗室檢驗：血象及超聲治療：溶栓療法：3天內(nèi) 抗凝療法：3天后 中藥治療：活血化淤 手術(shù)治療：保守治療無效預(yù)防：防止下肢靜脈輸液、不宜膝下墊枕，每日被動活動、氣壓助動儀/10/1040第40頁低血壓：治療：收縮壓小于70mmHg低心率：治療：心率小于50次/分/10/1041第41頁消化系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍便秘：休克期（3-6周）多大便失禁原因：缺乏胃結(jié)腸反射、

17、結(jié)腸順應(yīng)性降低、餐后結(jié)腸運動和電活動不增加、直腸排便反射消失治療：促進腸蠕動、訓(xùn)練排便反射方法：訓(xùn)練天天坐位，增加腹壓、適當刺激（藥品或手）肛門、改進飲食結(jié)構(gòu)、藥品灌腸、針灸/10/1042第42頁脊髓損傷后排尿障礙脊髓休克期排尿障礙：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括約肌張力下降，但不完全喪失，表現(xiàn)尿潴留脊髓休克期后排尿障礙：骶髓以上損傷：排尿中樞完整，逼尿肌反射性收縮，不自主性排尿，存留殘余尿圓錐或骶神經(jīng)根完全性損傷：逼尿肌無收縮和無反射，尿潴留，經(jīng)過增加腹壓排尿/10/1043泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥第43頁脊髓損傷后膀胱排尿功效并不和脊髓損傷水平完全相關(guān)頸髓損傷約30%為逼尿肌反射亢進合并外括約肌協(xié)同

18、失調(diào)腰髓損傷也有30%為逼尿肌反射亢進合并外括約肌協(xié)同失調(diào)屢次尿流動力學(xué)檢驗了解膀胱尿道功效/10/1044第44頁目標：了解逼尿肌功效（收縮力、順應(yīng)性、穩(wěn)定性、與外括約肌協(xié)調(diào)性）、膀胱出口功效（有沒有梗阻）、膀胱壓力，提議脊髓休克結(jié)束后（傷后2-6周）內(nèi)容：尿流率：單位時間內(nèi)排出尿量 膀胱壓力容積：正常無殘余尿，膀胱充盈壓15cmH20,順應(yīng)性良好，沒有沒有抑制性收縮，有排尿感覺時容量100-200ml，膀胱容量400-500ml，排尿及終止排尿受意志控制/10/1045尿流動力學(xué)檢驗第45頁逼尿肌反射亢進：膀胱容量小于300ml,順應(yīng)性差，不穩(wěn)定，感覺無或感覺過敏，膀胱內(nèi)壓高，無主動收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿小于150ml逼尿肌無反射：膀胱容量大于300-400ml,順應(yīng)性高，穩(wěn)定，感覺無，膀胱內(nèi)壓無，無主動收縮，殘余尿多/10/1046SCI后膀胱功效障礙第46頁治療 目標：低壓膀胱，保持一定膀胱容量（低壓者600ml,高壓者350-400ml），選擇一個合理排尿方式，保持無泌尿系感染治療方法留置尿管：早期搶救和休克期間歇性導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿代替無菌導(dǎo)尿，膀胱容量不超出500ml，4-6h一次，每1-2周查尿常規(guī)。WBC10/HP應(yīng)用抗菌素，保持排尿通暢或留置尿管反射性排尿：