呼吸機(jī)的撤離及困難脫機(jī)的對策

1、呼 吸 機(jī) 的 撤 離 及 困 難 脫 機(jī) 的 對 策廣州市第一人民醫(yī)院一、呼吸機(jī)的撤離中心 ICU 陳裕勝機(jī)械通氣的撤離是指行機(jī)械通氣患者在原發(fā)病得到掌握,通氣與換氣功能得到改善后, 逐步地撤除機(jī)械通氣對呼吸的支持, 簡稱撤機(jī) ；使患者復(fù)原完全自主呼吸的過程機(jī)械通氣的撤離過程是一個(gè)重要的臨床問題；當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后, 應(yīng)盡快開頭撤機(jī)； 推遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生,過早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗,增加再插管率和病死率；1 、積極地為撤機(jī)制造條件一旦病人上機(jī), 除了有效訂正引起呼吸衰竭的直接緣由外,仍應(yīng)從保持呼吸中樞驅(qū)動力, 改善外周呼吸肌肌力和耐力,條件,積極地為撤機(jī)制造條件；

2、降低呼吸前、 后負(fù)荷等多個(gè)環(huán)節(jié)制造（1）有效地訂正引起呼吸衰竭的直接緣由：是撤離機(jī)械通氣的首要條件；只有 在這一條件具備后,才可以考慮撤機(jī)問題；（2）促進(jìn)、改善患者呼吸泵的功能；a、 保持患者呼吸中樞相宜的神經(jīng)驅(qū)動力；撤機(jī)前應(yīng)使患者有良好的睡眠,盡量 防止使用冷靜劑； 訂正代謝性堿中毒, 以免反射性地引起肺泡通氣量下降；訂正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等緣由所致腦??；b、訂正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲憊的因素；b.1 長期機(jī)械通氣患者常存在養(yǎng)分不良,使呼吸肌能量供應(yīng)不足, 肌力下降并會導(dǎo)致呼吸肌萎縮 , 使呼吸肌難于適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加；在機(jī)械通氣中積極、適 量地補(bǔ)充養(yǎng)分,將對保持呼吸肌功能有極大幫

3、忙；b.2 長期機(jī)械通氣的患者亦常合并呼吸肌的廢用性萎縮；在病情答應(yīng)并留意防止呼吸肌疲憊的前提下 , 及早改用部分通氣支持 , 加一部分呼吸負(fù)荷于患者呼吸肌 ,有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮；b.3 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會影響呼吸肌的收縮功能 , 需積極訂正；b.4 維護(hù)良好的循環(huán)功能和氧輸送才能是撤機(jī)的重要前提條件；一般認(rèn)為撤機(jī)前患者的血壓、 心率、心輸出量宜基本在正常范疇并保持穩(wěn)固 , 無心律失常 , 外周灌注良好 , 血紅蛋白含量不宜低于 100g/L ；b.5 低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌肌力下降 況將其維護(hù)在一個(gè)可以耐受的范疇內(nèi)；（3 ）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗；a、 減小呼

4、吸阻力 a.1 減小患者氣道阻力；, 需依據(jù)患者的背景疾病情a.2 減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：小口徑氣管插管會明顯增加氣流阻力,需盡可能采納大口徑導(dǎo)管； 呼吸機(jī)管道過細(xì)或過長及某類型的濕化器對氣道阻力有 較大影響, 需盡量調(diào)換； 呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過低將增加吸氣做功；有條 件采納流量觸發(fā)型或有 2 功能的呼吸機(jī) , 有助于削減患者呼吸功耗；a.3 減小內(nèi)源性呼氣末正壓（ PEEPi）；PEEPi的存在會引起吸氣功耗增加；減小 PEEPi主要方法是加用一個(gè)小于PEEPi水平的 PEEP,可以起到降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲憊的作用； 另一種減小 PEEPi的方法為改善通氣后使呼吸頻率降

5、低,呼氣時(shí)間延長而起到降低 PEEPi的作用；b、 削減呼吸前負(fù)荷b.1 發(fā)熱、感染中毒、代謝性酸中毒會明顯增加氧耗和二氧化碳產(chǎn)生量 , 使通氣量增加,呼吸負(fù)荷加大,撤機(jī)前應(yīng)努力訂正；b.2 防止熱量攝入過多 , 削減養(yǎng)分成分中碳水化合物比例 例,以降低二氧化碳產(chǎn)生量,減小呼吸負(fù)荷；4 幫忙患者做好撤機(jī)的心理預(yù)備,取得患者的協(xié)作；2 撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的把握, 適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比1 呼吸泵功能判定： 下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿意自主呼吸需要,可以考慮撤機(jī) : 最大吸氣負(fù)壓 2030cmH2O；肺活量 1015ml/kg；潮氣量 35ml/kg 理想體重 ；靜息分鐘通氣量 10L/min ,呼

6、吸頻率 2535次/ 分鐘；呼吸形式：淺快呼吸指數(shù) f/VT 如/80,提示易于撤機(jī)；如為80105,需謹(jǐn)慎撤機(jī)；大于105就提示難于撤機(jī)；呼吸頻率和呼吸形式是撤機(jī)前、中、后均需親密觀看的指標(biāo)； 呼吸頻率具有對撤機(jī)耐受性的綜合評判意義； 淺快呼吸指數(shù)是近年來較受提倡的指標(biāo)；顯現(xiàn)胸腹沖突呼吸可較為牢靠地提示發(fā)生了呼吸肌疲憊, 需延緩撤機(jī)；（2）氣體交換才能的判定：動脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范疇：撤機(jī)前PO260mmHgFiO2200；撤機(jī)前 PCO2達(dá)基本正常范疇3050mmHg或在患者達(dá)緩解期水平,撤機(jī)PCO2增高幅度 7.30,FiO250mmHg；血流淌力學(xué)穩(wěn)固 , 無心肌缺血動態(tài)變化,臨床上

7、無明顯低血壓 不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺 510ug kg-1 min-1 ；有自主呼吸的才能；3 、撤機(jī)的技術(shù)方法 1 自主呼吸試 SBT：是指運(yùn)用管或低水平支持的自主呼吸模式 或 于接受有 創(chuàng)機(jī)械通氣的病人, 通過短時(shí)間 30 分鐘 2 小時(shí) 的動態(tài)觀看 , 評判患者完全耐受 自主呼吸的才能,借此判定撤機(jī)勝利的可能性；目前較精確的猜測撤機(jī)方法是 3minSBT,包括 3minT 管試驗(yàn)和 CPAP、5cmH2O PSV試驗(yàn)； 3min 自主呼吸通過后,連續(xù)自主呼吸 30120min,如患者能夠耐受就可以猜測撤機(jī)勝利；勝利者多可耐 受撤機(jī),但亦有少部分患者

8、在勝利后撤機(jī)失敗,因此試驗(yàn)結(jié)果只能為猜測撤機(jī)、拔管供應(yīng)參考；SBT勝利的客觀指標(biāo)：動脈血?dú)庵笜?biāo):FiO20.40,SpO2 0.850.90 ；PaO25060mmHg；pH7.32 ；PaCO2增加 10mmHg；血流淌力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)固 HR120140次/min 且 HR轉(zhuǎn)變 20%,收縮壓 90mmHg、血壓轉(zhuǎn)變20%,不需用血管活性藥 ；呼吸 呼吸頻率 3035次/min, 呼吸頻率轉(zhuǎn)變50%；SBT失敗的主觀臨床評估指標(biāo)：精神狀態(tài)的轉(zhuǎn)變 焦慮 ；出 汗；呼吸做功增加 使用幫助呼吸肌 , 沖突呼吸 ； 例如: 嗜睡、昏迷、興奮、建議：通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者 , 應(yīng)進(jìn)行 SBT；當(dāng) SBT失

9、敗的緣由訂正后,每日可進(jìn)行 1 次 SBT,沒有必要 1d 內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行 小時(shí)內(nèi)復(fù)原, 1d 內(nèi)頻繁的 SBT對患者沒有幫忙；SBT；呼吸系統(tǒng)反常很少在數(shù)2 以逐步削減通氣支持水平的方式撤機(jī)：主要有同步間歇指令通氣 SIMV方式撤機(jī)；壓力支持通氣 PSV方式撤機(jī)； SIMV+PSV方式撤機(jī)；SIMV方式：撤機(jī)時(shí) , 隨著患者自主呼吸功能的復(fù)原,漸減頻率,使機(jī)械通氣在患 者呼吸中的成分逐步削減,自主呼吸成分逐步增加,直至頻率達(dá) 24 次/ 分鐘后 不再下調(diào),維護(hù) 24 小時(shí)后如情形穩(wěn)固 , 可以脫離呼吸機(jī)；PSV：可以依據(jù)需要 , 以肯定的吸氣壓力來幫助患者吸氣,幫忙克服機(jī)械通氣管路阻力和增

10、加潮氣量； 撤機(jī)過程中, 通過逐步降低吸氣幫助壓力的水平來逐步加大 每次呼吸中呼吸肌的負(fù)荷, 直至最終完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平 時(shí)后即可考慮脫機(jī)； 一般為 56cmH2O左右 ,穩(wěn)固 46 小SIMV與 PSV的結(jié)合方式：已成為臨床上較為常用的撤機(jī)手段,它可以使撤機(jī)過 程更加平穩(wěn),特別適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例；這種方式在強(qiáng)制通氣SIMV的間期仍向自主呼吸供應(yīng)肯定水平的吸氣幫助壓力PSV,撤機(jī)開頭時(shí)將頻率調(diào)至可使方式供應(yīng) 80%分鐘通氣量的水平, 幫助壓力調(diào)至可克服通氣管路阻力的水平以上 至少大于 5cmH2O,然后先將的頻率下調(diào), 當(dāng)調(diào)至 04 次/ 分后 , 再將壓力水平逐步下調(diào),直至56cmH2O左右,穩(wěn)固 46 小時(shí)后可以脫機(jī)；（3） 有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫穿氣：序貫穿氣是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后,在未達(dá)到拔管 - 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即撤離有創(chuàng)通氣,繼之以無創(chuàng)通氣,從而削減有創(chuàng)通氣時(shí)間,與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥也因之削減；并嚴(yán)峻呼吸衰竭患者的治療中運(yùn)用較為勝利；目前,序貫穿氣技術(shù)在急性加重實(shí)施序貫穿氣的一個(gè)關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)；在國內(nèi),80%90% 的急性加重是由支氣管