肝硬化護理查房

1、肝硬化護理查房肝硬化護理查房第1頁病例介紹護理診斷健康教育肝硬化護理查房第2頁病例介紹患者、男、64歲，因乏力、納差1月，雙下肢浮腫1周于6月10日15:28步行入院.既往史：眩暈癥體查:T37.1 P 86次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg BS 8.8mmol/L 體重：55Kg， 肝病面容，胸前區(qū)可見散在蜘蛛痣，無肝掌，腹部稍膨隆，腹部移動性濁音陽性，雙下肢中度浮腫。入院后診療：1、病毒性肝炎（乙型）重度 2、肝硬化失代償期 3、眩暈癥 4、肝囊腫 肝硬化護理查房第3頁入院后予凱時20ug改進肝臟微循環(huán)，古拉定1.8g,天晴甘美150mg護肝降酶，亮菌甲素15mg,熊去氧膽

2、酸軟膠囊0.2g口服利膽退黃，恩替卡偉0.5mg口服抗病毒，補充白蛋白，利尿消腫等對癥支持治療，測生命體 征BID，指導清淡飲食，記24小時出入水量，6月11日14:53改記24小時尿量，6月13日8：18停記尿量，急查肝炎免疫全套，HBV-DNA，血常規(guī)，凝血功效，大小便常規(guī)，B超。6月10（我院門診）肝功效：總膽紅素77.8umol/L(3.4-21)，直接膽紅素47.5umol/L（0-6.8）,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 56.3g/L（0-41）, 谷草轉(zhuǎn)氨酶 41.9 IU/L,（0-42） 電解質(zhì) ：鈉129.2mmol/L（135-145）,鉀，鈣，氯正常，腎功效正常，AFP108.98ng/

3、ml（0-25），B超提醒：肝囊腫，脾大，腹腔積液。肝硬化護理查房第4頁6月11日結(jié)果回報：血常規(guī)：白細胞 5.23X109，血紅蛋白 91g/L，血小板71X109，余正常。6月17日復(fù)查肝腎功效，血常規(guī)，凝血功效，結(jié)果回報提醒：總蛋白 51.7（60-83）g/L，白蛋白 22.5 （33-55）g/L，總膽紅素 28.6umol/L（3.4-21）,白細胞 2.4 X109（4-10），血紅蛋白 71g/L（120-160），凝血功效正常，6月11- 21日，分別予白蛋白 10g靜滴，6月21日復(fù)查肝腎功效，血常規(guī)，凝血功效，結(jié)果回報提醒：白細胞 2.6 X109血紅蛋白 79 g/L（

4、120-160），血小板44 X109（100-300），白蛋白 26 g/L（33-55）。6月24日復(fù)查血常規(guī)，肝腎功效，凝血功效，提醒血小板 37 X109（100-300），白細胞 2.46 X109 (4-10)，血紅蛋白 80g/L(120-160) ，白蛋白 28 g/L(33-55)。6月27日家眷要求出院。肝硬化護理查房第5頁入院體重55kg，12.5小時入量817ml 出量1100ml6月11日尿量2780ml6月12日尿量3300ml主要說明：肝硬化護理查房第6頁主要說明：6月21日16:06患者出現(xiàn)體溫39.0攝氏度，遵醫(yī)囑予急查血常規(guī)，PCT，血培養(yǎng)，氨基比林2ml肌

5、注，復(fù)測體溫38.1攝氏度。6月23日9：28患者出現(xiàn)畏寒，體溫39.2攝氏度，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，PCT，血培養(yǎng)，氨基比林2ml肌注，吸氧，心電監(jiān)護，復(fù)測體溫39.5攝氏度，畏寒稍緩解，11:00體溫40.6攝氏度，遵醫(yī)囑予口服美林10ml，復(fù)測體溫38.8攝氏度，加莫西沙星0.4g靜滴，舒普深3g靜滴Q8h，26日停用該藥,周體重51.5kg。肝硬化護理查房第7頁6月24日 15:00體溫40.1攝氏度，遵醫(yī)囑予口服美林10ml，復(fù)測體溫38.5攝氏度，周體重51kg。主要說明：肝硬化護理查房第8頁護理診療1、體溫升高2、營養(yǎng)失調(diào)3、活動無耐力4、體液過多5、有跌倒危險6、睡眠形態(tài)紊亂7、有

6、皮膚完整性受損危險8、潛在并發(fā)癥：a 上消化道出血 b 肝性腦病9、知識缺乏肝硬化護理查房第9頁1、 體溫升高：與抵抗力下降引發(fā)各種感染相關(guān)預(yù)期目標：患者體溫恢復(fù)正常護理辦法：1、嚴密監(jiān)測體溫改變，并做好統(tǒng)計，遵醫(yī)囑予正確使用退熱藥，退熱時及時更換衣服，防止受涼。 2、做好口腔護理。效果評價： 患者體溫恢復(fù)正常。肝硬化護理查房第10頁2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與肝功效減退、門靜脈高壓引發(fā)食欲減退、消化和吸收障礙相關(guān)。預(yù)期目標：住院期間合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護理辦法：1、予高熱量、維生素豐富易消化飲食，禁止煙酒。 2、 臥床休息，加強支持治療，必要時靜脈營養(yǎng)。 3、肝功效嚴重損害或肝性

7、腦病先兆者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)。效果評價：患者體重減輕。肝硬化護理查房第11頁3、 活動無耐力：與肝功效減退、大量腹水相關(guān)。預(yù)期目標：患者活動耐力增加護理辦法： 1、 囑病人臥床休息、保持充分睡眠和休息 2、幫助病人日?；A(chǔ)生活。 3、與病人一起制訂活動計劃，逐步提升活動耐力。效果評價：患者主訴乏力較前減輕。肝硬化護理查房第12頁 4 、體液過多：與肝功效減退、門靜脈高壓引發(fā)水鈉潴留相關(guān)。預(yù)期目標：減輕病人腹脹，雙下肢浮腫消退，身體舒適感增加。護理辦法：1、 囑病人臥床休息，減輕肝臟負荷。 2、 防止使腹內(nèi)壓劇增，如用力排便等。 3 、限制水鈉攝入，低鹽、清淡飲食，進水量限制在1000ml/d 4、

8、 嚴密監(jiān)測水、電解質(zhì)、生命體征及體重、腹圍，準確統(tǒng)計24小 時出入水量。 5、 遵醫(yī)囑準確使用利尿藥，觀察藥品不良反應(yīng)。效果評價：患者雙下肢浮腫消退，腹脹減輕。肝硬化護理查房第13頁5、有跌倒危險：與既往眩暈癥相關(guān)。 預(yù)期目標：住院期間未發(fā)生跌倒 護理辦法：1、評定患者活動及休息方式，合理安排活動計劃。 2、改變體位或起床時應(yīng)遲緩 3、 24小時留陪護肝硬化護理查房第14頁6、睡眠形態(tài)紊亂：與疾病重復(fù)發(fā)作、焦慮及環(huán)境改變相關(guān)。 預(yù)期目標：患者睡眠良好 護理辦法：1、評定患者睡眠形態(tài)是否需要輔助辦法，創(chuàng)造平靜、舒適休息環(huán)境。 2、多與患者溝通，了解其焦慮原因及心理感受，解釋焦慮對睡眠不利影響，主

9、動予心理護理影響。 3、睡前晚餐不宜過飽，防止飲用濃茶，咖啡等。效果評價：患者睡眠良好肝硬化護理查房第15頁7、有皮膚完整性受損危險：與浮腫，皮膚干燥、瘙癢相關(guān)。預(yù)期目標：患者皮膚未破損護理辦法：1、注意皮膚保護，衣服最好宜寬松及棉質(zhì)品。 2、床單位保持整齊，勤剪指甲，預(yù)防抓傷皮膚。效果評價：患者皮膚完好。肝硬化護理查房第16頁8、潛在并發(fā)癥：a 上消化道出血 b 肝性腦病 預(yù)期目標：住院期間未發(fā)生并發(fā)癥 護理辦法：1、注意有沒有肝性腦病先兆表現(xiàn)，如性格、行為改變，計算力、定向力，加強觀察生命體征、意識狀態(tài)和嘔吐物及排泄物情況。2、保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚護理。3、指導病人在嘔血時采取側(cè)臥位效果評價：住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。肝硬化護理查房第17頁9、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識 預(yù)期目標：了解疾病相關(guān)知識。 護理辦法：1、向患者及家眷講解疾病知識及藥品作用。效果評價：患者缺乏疾病知識