肺心病患者的病例分析報(bào)告

1、肺心病患者的病例分析報(bào)告肺心病患者的病例分析報(bào)告第1頁目錄病例介紹1輔助檢驗(yàn)2診療過程3問題討論4CONTENTS肺心病患者的病例分析報(bào)告第2頁病例介紹基礎(chǔ)信息： 患者，男，60歲，體重92kg，身高177cm主訴： 間斷咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短8年余，雙下肢水腫10月余。肺心病患者的病例分析報(bào)告第3頁病例介紹現(xiàn)病史： 患者于8年前無顯著誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃白色粘痰，不易咳出，伴胸悶、氣短，于活動(dòng)后加重，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診療“慢性支氣管炎”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。10月前患者無顯著誘因出現(xiàn)全身水腫，以雙下肢為主，逐步蔓延至顏面部，晨起見輕，曾就診于我院“診療為1.雙下肢水腫原因待查2.慢性阻塞性肺

2、疾病 肺源性心臟病”，治療好轉(zhuǎn)后出院。7天前患者無顯著誘因再次出現(xiàn)雙下肢水腫，遂就診于我院心內(nèi)科。肺心病患者的病例分析報(bào)告第4頁病例介紹既往史： 既往高血壓病史7年余，血壓最高達(dá)150/80mmHg，曾口服“利血平，羅布麻”降壓，血壓未監(jiān)測。否定糖尿病病史，否定高脂血癥病史，否定消化性潰瘍及青光眼病史，否定肝炎、結(jié)核等傳染病病史。前顱腦外傷曾行手術(shù)治療，否定輸血史。否定食物及藥品過敏史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊。個(gè)人史： 吸煙史40余年，約20支/日，戒煙2年余。 肺心病患者的病例分析報(bào)告第5頁病例介紹入院查體： T 36.5， P 140次/分，R 19次/分，BP 86/53 mmH

3、g 神清，雙肺可聞及干鳴音及濕性啰音。心率140次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，伴壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度指凹性水腫。四肢肌力級(jí)，肌張力正常。肺心病患者的病例分析報(bào)告第6頁病例介紹入院診療1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病 心力衰竭 2.高血壓1級(jí) 高危 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病 心力衰竭 型呼吸衰竭 2.高血壓1級(jí) 高危 3.電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥出院診療肺心病患者的病例分析報(bào)告第7頁目錄病例介紹1輔助檢驗(yàn)2診療過程3問題討論4CONTENTS肺心病患者的病例分析報(bào)告第8頁05-1805-1905-19W

4、BC: 6.79109/LNE%: 71.8%LY%: 14.3%CRP:24.3mg/L 心肌標(biāo)志物正常肝功腎功正常Na:141.0mmol/LK: 3.50mmol/LCa: 2.29mmol/L試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)生化全項(xiàng)電解質(zhì)肺心病患者的病例分析報(bào)告第9頁05-2205-2405-22WBC: 7.33109/LNE%: 68.8%LY%: 17.4%CRP:21.7mg/L 心肌標(biāo)志物正常肝功腎功正常Na:140.0mmol/LK: 3.15mmol/LCa: 2.09mmol/L試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)生化全項(xiàng)電解質(zhì)肺心病患者的病例分析報(bào)告第10頁06-1005-3106-10WBC: 5.2

5、8109/LNE%: 65.9%LY%: 19.9%CRP:3.9mg/L 心肌標(biāo)志物正常肝功腎功正常Na:144.2mmol/LK: 3.56mmol/LCa: 2.25mmol/L試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)生化全項(xiàng)電解質(zhì)肺心病患者的病例分析報(bào)告第11頁05-2005-2005-24細(xì)菌: 正常菌群真菌: 未見結(jié)核: 未見55mm/h0.124EU/mL試驗(yàn)室檢驗(yàn)痰涂片血沉內(nèi)毒素06-1021mm/h05-310.10EU/mL肺心病患者的病例分析報(bào)告第12頁影像學(xué)檢驗(yàn)-05-19肺CT：1.兩肺門增大2.左肺肺氣腫。胸片：1.肺紋理增多、紊亂，兩上肺靜脈增粗-05-18心臟超聲：右室擴(kuò)充；肺動(dòng)脈高壓

6、；三尖瓣輕度關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全。 肺心病患者的病例分析報(bào)告第13頁影像學(xué)檢驗(yàn)-05-26胸片：與原片（05-19）比較，右下肺野可見斑片狀高密度影，考慮炎性改變，余基礎(chǔ)同原片所見。 -05-31胸片：與原片（05-26）比較，右下肺野中斑片狀高密度影基礎(chǔ)吸收，紋理較重，余基礎(chǔ)同原片所見。 肺心病患者的病例分析報(bào)告第14頁影像學(xué)檢驗(yàn)-06-04肺CT：與原片（05-19）比較，兩肺門增大較前未見顯著改變，余基礎(chǔ)同原片所見。 肺心病患者的病例分析報(bào)告第15頁藥品名稱使用方法用量起止時(shí)間頭孢甲肟 2g ivgtt bid 05.22-06.04哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g ivgtt t

7、id06.05-06.12鹽酸氨溴索30mg iv bid05.20-06.02托拉塞米注射液 20mg iv st 05.19、20、21呋塞米注射液20mg iv st05.19、20、21呋塞米片20mg po qd05.22-06.12螺內(nèi)酯片20mg po qd05.22-06.12多巴胺3ug/kg/min 泵點(diǎn) st05.22、23、24、25、26單硝酸異山梨酯片20mg po bid05.27-06.12主要治療藥品肺心病患者的病例分析報(bào)告第16頁藥品名稱使用方法用量起止時(shí)間氯化鉀注射液 0.5g ivgtt bid 0.3g ivgtt bid05.20-05.2305.2

8、4-06.12氯化鉀緩釋片1g po tid05.24-06.12尼可剎米注射液0.375g/h 泵點(diǎn) st05.23、24、25其它治療藥品肺心病患者的病例分析報(bào)告第17頁目錄病例介紹1輔助檢驗(yàn)2診療過程3問題討論4CONTENTS肺心病患者的病例分析報(bào)告第18頁患者間斷咳嗽、咳痰，查體雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率119/分，雙下肢指凹性水腫，血尿便常規(guī)正常，心臟超聲示右室擴(kuò)充；肺動(dòng)脈高壓；肺CT示左肺肺氣腫?；颊吣蛏?，加用托拉塞米20mg。第2天第5天第18天第25天患者嗜睡，查體雙肺呼吸音粗，聞及少許濕性啰音，心率103/分，雙下肢指凹性水腫，急查血?dú)夥治觯篜H 7.372，PO2

9、 51.2mmHg，PCO2 68.8mmHg SO2 85.9%電解質(zhì)K：3.15mmol/L，停托拉塞米，改用螺內(nèi)酯片、多巴胺3ug/kg/min 泵點(diǎn)，予尼可剎米0.375g/h 泵點(diǎn)患者偶有咳嗽，查體雙肺呼吸音粗，聞及少許濕性啰音，心率80/分，雙下肢及低垂部無水腫，電解質(zhì)正常，停用頭孢甲肟，改用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g患者無咳嗽、咳痰，查體雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率90/分，雙下肢無水腫?；颊吆棉D(zhuǎn)出院診療過程肺心病患者的病例分析報(bào)告第19頁心率改變情況肺心病患者的病例分析報(bào)告第20頁血壓改變情況肺心病患者的病例分析報(bào)告第21頁目錄病例介紹1輔助檢驗(yàn)2診療過程3問題討論4C

10、ONTENTS肺心病患者的病例分析報(bào)告第22頁1肺心病治療標(biāo)準(zhǔn)2患者用藥方案是否合理問題討論肺心病患者的病例分析報(bào)告第23頁慢性肺源性心臟病：是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引發(fā)肺組織結(jié)構(gòu)和功效異常，造成肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，進(jìn)而引發(fā)右心擴(kuò)張、肥大伴或不伴右心衰竭心臟病。 基礎(chǔ)概念肺心病患者的病例分析報(bào)告第24頁病因支氣管、肺疾病 COPD:80%90%運(yùn)動(dòng)胸廓障礙性疾病肺血管疾病發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓形成心臟病變和心力衰竭其它主要器官損害臨床表現(xiàn)代償期 癥狀：慢阻肺表現(xiàn) 體征：肺氣腫征 + 肺動(dòng)脈高壓 + 右室肥大失代償期 呼衰+心衰肺心病肺心病患者的病例分析報(bào)告第25頁治療-急性

11、加重期經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G-菌占多數(shù) 依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素1.控制感染2.糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氧療肺心病患者的病例分析報(bào)告第26頁治療-急性加重期肺心病普通在控制感染、改進(jìn)呼吸功效后心力衰竭可改進(jìn)，對(duì)于治療無效或較重病人可適當(dāng)選取利尿劑、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥 3.控制心力衰竭肺心病患者的病例分析報(bào)告第27頁治療-急性加重期標(biāo)準(zhǔn)上使用作用輕、小劑量利尿劑 利尿劑優(yōu)點(diǎn)：降低血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點(diǎn)：易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性 堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃 縮、痰粘不易咳出 肺心病患者的病例分析報(bào)告第28

12、頁治療-急性加重期選取小劑量、作用快、排泄快藥品 正性肌力藥A.感染控制，呼吸功效改進(jìn)，利尿劑效差而 重復(fù)水腫者B.以右心衰竭為主而無顯著感染者C.出現(xiàn)急性左心衰竭者 應(yīng)用指征肺心病患者的病例分析報(bào)告第29頁治療-急性加重期血管擴(kuò)張藥優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點(diǎn)：造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快， PaO2下降，PaCO2升高等副作用 肺心病患者的病例分析報(bào)告第30頁1肺心病治療標(biāo)準(zhǔn)2患者用藥方案是否合理問題討論肺心病患者的病例分析報(bào)告第31頁頭孢甲肟氨溴索單硝酸異山梨酯抗感染祛痰藥利尿劑正性肌力藥多巴胺擴(kuò)血管藥托拉塞米、呋塞米、螺內(nèi)酯治療方案肺心病患者的病例分析報(bào)告第32頁問

13、題討論利尿劑在肺心病合并右心衰竭中用藥方案探討8版內(nèi)科學(xué)：標(biāo)準(zhǔn)上使用作用輕、小劑量利尿劑。也有研究表明：肺心病右心衰時(shí)，除重度水腫、頑固性心衰或合并左心衰外，不宜選取髓袢利尿劑，如呋噻米等強(qiáng)效利尿藥品靜脈注射；而給予螺內(nèi)脂20mg，3 次/d、氫氯噻嗪25mg，1 次/d，是安全有效。呋塞米血藥濃度和利尿效應(yīng)關(guān)系不恒定，有較顯著個(gè)體差異，在大劑量、長療程應(yīng)用袢利尿藥情況下尤其輕易發(fā)生低鉀和低鈉血癥。5.19 給予托拉塞米、呋塞米注射液20mg iv5.22 電解質(zhì)：K: 3.15mmol/L5.23 改用呋塞米片、螺內(nèi)酯片20mg肺心病患者的病例分析報(bào)告第33頁問題討論利尿劑在肺心病合并右心衰

14、竭中應(yīng)用時(shí)機(jī)探討有研究表明：當(dāng)患者存在感染，痰液粘稠時(shí)使用利尿劑，二氧化碳潴留會(huì)有所升高，而氧分壓較前下降；相反，當(dāng)感染控制后，患者痰液不多，或者以稀薄痰為主時(shí)。此時(shí)利尿，二氧化碳潴留較前有所下降，而氧分壓升高，患者癥狀亦可較快改進(jìn)，縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用。5.19給予托拉塞米、呋塞米5.22給予頭孢甲肟抗感染5.23患者嗜睡，急查血?dú)夥治鍪?PH 7.372，PO2 51.2mmHg，PCO2 68.8mmHg SO2 85.9%肺心病患者的病例分析報(bào)告第34頁1郭偉洪等，利尿劑在慢性肺源性心臟病合并右心衰、型呼吸衰竭中應(yīng)用時(shí)機(jī)探討.J國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào).2011;17(6):692-694.2邵克銳等，兩種利尿方案對(duì)老年肺心病右心衰利尿效果及電解質(zhì)影響觀察.J