泌尿系統(tǒng)疾病課件：腎病綜合征

1、 腎病綜合征（Nephrotic Syndrome, NS）Definitions of the NSMassive proteinuria (urine protein 3.5 g/24h)Hypoalbuminemia (Alb 30 g/L)Generalized edemaHyperlipidema Causes of the NS分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMPGNMNMsPGNFSGS繼發(fā)性APHBVSLESLEAPHBVDNAmyloidMMNeoplasiaCauses of the NS免疫因素非免疫因素孔徑屏障電荷屏障蛋白尿蛋白尿發(fā)生機制破壞Pathogenesis o

2、f NS 腎小球濾過膜屏障受破壞血漿蛋白(白蛋白球蛋白)漏出血漿白蛋白和血漿滲透壓細胞內(nèi)吞濾過的蛋白腎小管(集合管) NaCl重吸收(？ Na/k ATP酶cGMP磷酸二酯酶) 組織間液量間質(zhì)滲透壓(當血漿滲透壓8mmHg，跨毛細血管滲透壓梯度消失)血漿容量水腫血漿容量正常/增加/降低取決于A與B的相互作用腎病綜合征水腫形成機制ABPathogenesis of NS血漿蛋白肝臟LDL、Lp(a)LPL、LCAT輔因子從尿中丟失活力下降CM、VLDL清除減慢HDL異常高脂血癥腎小球內(nèi)單核巨噬細胞聚集腎小球內(nèi)脂質(zhì)沉積腎小球硬化 系膜細胞的作用慢性腎病脂質(zhì)代謝異常腎損傷機理Pathogenesis

3、 of NSComplications of the NS感染 infections血栓、栓塞并發(fā)癥 embolism and thrombosis急性腎衰竭 acute renal failure蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 metabolic disturbance of protein and lipid 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫功能紊亂免疫抑制劑的使用是導致NS復發(fā)和療效不佳的重要原因腎病綜合征發(fā)生感染的機制腎小球濾過膜通透性低白蛋白血癥液體從血管漏出尿液丟失凝血抑制物,纖溶酶原增加肝臟合成纖維蛋白原、輔因子、脂 蛋白等血小板聚集內(nèi)皮細胞功能受損血液濃縮高凝狀態(tài)類固醇治療利尿劑免疫性損傷腎病綜合征發(fā)

4、生高凝狀態(tài)的機制腎靜脈血栓最常見；肺血管，下肢靜脈，腦血管等等血栓和栓塞并發(fā)癥是直接影響NS治療效果和預后的重要原因 低白蛋白血癥低血漿膠體滲透壓水份外滲部分病例有效血容量不足腎間質(zhì)高度水腫腎血流量腎小管腔高壓腎前性氮質(zhì)血癥擴容、利尿恢復GFR腎小管上皮損傷、壞死急性腎功能衰竭腎病綜合征急性腎功能衰竭發(fā)生機制壓迫腎小管，大量管型阻塞腎小管腎病綜合征的診斷和診斷思維程序確診腎病綜合征確認病因（排除診斷法）判定有無并發(fā)癥病理診斷（自學）病因的鑒別診斷 過敏性紫癜腎炎(Allergic Purpura) 狼瘡性腎炎(Lupus Nephritis) 乙肝病毒（HBV）相關(guān)性腎炎 糖尿病腎病( Dia

5、betic Nephropathy) 腎淀粉樣變性(Amyloidosis) 骨髓瘤性腎病( Multiple Myeloma) 腫瘤相關(guān)性腎炎（Neoplasia Nephritis）腎病綜合征的病理類型Minimal Change DiseaseLM-no changeIF -negativeEM-effacement of foot processesClinical CourseThe most common cause of childhood NSExplosive onset of edema (develops over days to weeks)Usually a rapi

6、d response to steroid RxMCD發(fā)病機制病毒、藥物腫瘤、過敏T淋巴細胞異常釋放出淋巴因子腎小球通透性因子基底膜電荷丟失大量蛋白尿MCD激素治療的反應類型治愈：初治有效，無復發(fā)不經(jīng)常復發(fā)：初治有效，6個月內(nèi)有一次復發(fā)經(jīng)常復發(fā)：初治有效，6個月內(nèi)有2次以上的復發(fā)激素依賴：初治有效，激素減量過程中復發(fā)，或 停藥2周內(nèi)復發(fā)激素抵抗：初治有效，但隨后復發(fā)對激素無反應， 或初治對激素無反應(兒童服藥5周， 成人服藥6周無效)MCD腎病綜合征復發(fā)的誘因感染：上呼吸道、消化道、皮膚藥物：NSAID、干擾素 鋰：罕見(通常引起慢性間質(zhì)性腎炎) 金：罕見(通常引起膜性腎病)過敏：花粉、灰塵、

7、昆蟲叮咬、免疫接種MCD的轉(zhuǎn)歸及預后2/3兒童MCD，出現(xiàn)復發(fā)50%兒童MCD復發(fā)次數(shù)大于4次5%兒童成年后復發(fā)成年MCD不進展至腎衰，但許多病人隨后腎活檢證實FSGSFSGS血漿蛋白正常，24小時尿蛋白3g/d血漿蛋白降低，50%進展至終末期腎衰。LM-diffuse glomerular mesangial proliferation and matrix depositionIF -IgA or non-IgA;C3 EM- mesangial proliferation and matrix depositionClinical CourseThe most common cause

8、hematuriaUsually a good response to steroid RxMesangial proliferative Glomerulonephritis (MsPGN)臨床表現(xiàn)1.青少年常見，男女比例為1.5-2.3:12.無癥狀性蛋白尿3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿5.腎病綜合征6.高血壓20%-40%7.腎功能不全：10%-25%MsPGN的治療1. 與微小病變腎病綜合征治療相似2. 腎臟病理變化輕、腎功能正常的腎病綜合征 強的松：1mg/(kg.d)，8-12周后逐漸減量 環(huán)磷酰胺：2mg/(kg.d)，累積量6-8g后停藥 苯丁酸氮芥：0.15-0.2mg/(

9、kg.d)，服8-12周 環(huán)孢素A：4-5mg/(kg.d)，3個月后漸減量3. 腎臟病理變化重，出現(xiàn)明顯慢性腎功能不全，不用激素和細胞毒藥物，按非透析療法處理FSGS發(fā)病機制病毒感染等 T細胞功能改變、釋放通透因子 系膜細胞 TGF-、PDGF FSGSPrimary Focal Segmental Glomerular Sclerosis, FSGSSeen in all ages#2 cause of Primary NS in both Children and Adults15%-20% of all cases of NS* HIV *Heroin addictionSeconda

10、ry to other forms of GNGlomerular ablation nephropathySecondary FSGSClinical CourseUsually presents with a more gradual onset of NSHigher incidence of hematuria and hypertensionPoor response to steroids40% - 50% develop end stage renal failure within 10 yearsFSGS臨床表現(xiàn)蛋白尿 非腎病綜合征(1-2g/d) 兒童 多見血尿 50%腎功能

11、不全 1/3高血壓 1/3成人多見FSGS預后非腎病綜合征型FSGS：10年后腎存活率 80%蛋白尿10g/d：3年內(nèi)大多數(shù)進入ESRD蛋白尿2.0-10.0g/d：3年內(nèi)50%進入ESRD藥物完全緩解或部分緩解FSGS：5年內(nèi)15% 進入ESRD不緩解者：6年內(nèi)50%進入ESRD膜性腎病 (Membranous glomerulonephritis)膜性腎病占成人腎綜25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性腎病占20%多發(fā)生于成年男性，男:女=2:1， 成人:兒童=26:1大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，10%20%病人蛋白尿2.0g/dMembranous glomerulonephritisLM

12、-diffuse thickening of capillary wall (spikes)IF - granular patternEM - membranous and subepithelial depositsSilver Stain “Spikes”Mildly Thickened Capillary LoopsPositive Granular IFSubepithelial depositsEffacement of Foot Processes膜性腎病的分期根據(jù)電鏡觀察，膜性腎病分為四期期：電子致密物沉積在上皮下，周圍沒有基底膜反應期：電子致密物沉積周圍，基膜形成“釘突狀”突起期：電子致密物四周被基底膜包繞期：基底膜增厚，不規(guī)則透亮區(qū)膜性腎病的預后腎存活率： 5年 86% 10年 65% 15年 59%雖然10年35%膜性腎病進入慢性腎衰，但25%在5年內(nèi)完全自發(fā)緩解。未治療的膜性腎病：10%在12個月完全緩解 16%在24個月完全緩解 22%在36個月完全緩解膜增殖性腎炎 MPGN占腎活檢標本的10%，發(fā)生率在降低。90%型和70%型發(fā)生在816歲兒童。男:女=1.2:1MPGN臨床表現(xiàn)及預后腎綜 1/2病人無癥狀血尿和蛋白尿