軀體癥狀與抑郁焦慮

1、軀體癥狀與抑郁焦慮軀體癥狀與抑郁焦慮第1頁目錄抑郁焦慮特點怎樣進行評定臨床處理大致流程2軀體癥狀與抑郁焦慮第2頁到綜合醫(yī)院就診患者特點3軀體癥狀是促使患者到綜合醫(yī)院就診主要原因患者就診原因常以軀體主癥狀為主，往往忽略或掩蓋了其情緒問題通常就診于內(nèi)科系統(tǒng)，往往在經(jīng)歷了多個?？圃\療和檢驗無效后，方求診于心理精神科Diego Novick, et al. Journal of Affective Disorders. ; 149: 182-188軀體癥狀與抑郁焦慮第3頁軀體癥狀往往是患者就診常見原因65%超出2/3超出1/2有研究顯示高達65%抑郁癥患者含有軀體癥狀有超出2/3 抑郁癥患者只 主訴軀

2、體不適超出1/2抑郁癥患者主訴各種 軀體癥狀軀體癥狀4Madhukar H. Trivedi J Clin Psychiatry. ; 67suppl 6: 27-32Diego Novick, et al. Journal of Affective Disorders. ; 149: 182-188軀體癥狀與抑郁焦慮第4頁各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀百分比5用PHQ-9發(fā)覺有抑郁癥狀百分比(%) 胡滿基, 等. 上海精神醫(yī)學(xué). ; 21(3): 156-159.頭暈待查其它*各類頭痛睡眠障礙PHQ-9：9條目患者健康問卷*其它包含周圍神經(jīng)病變、肢體不明原因發(fā)麻、癲癇、帕金森病等50.0%86

3、.7%53.7%47.8%軀體癥狀與抑郁焦慮第5頁 江開達. 中國抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. ,6. 綜合醫(yī)院經(jīng)常碰到各種軀體不適患者6失眠、早醒尤其輕易疲勞，休息也不能緩解注意力不集中，記憶力下降頭痛、背痛、各種軀體痛食欲減退，體重下降胸悶軀體癥狀與抑郁焦慮第6頁患者在各科就診主訴癥狀與體征失眠、早醒、頭暈、頭痛、記憶力下降,各種不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛長出氣,過分換氣不明原因胸痛、胸悶、 心悸、氣短,早搏腹脹、食欲差、腹痛無固定點、便秘、功效性腹瀉血糖波動皮膚瘙癢癥尿急,尿頻,性功效障礙經(jīng)前期擔(dān)心更年期癥狀抑郁關(guān)鍵癥狀經(jīng)常掩蓋抑郁關(guān)鍵癥狀狀態(tài)“軀體化

4、表現(xiàn)”以及焦慮軀體癥狀與抑郁焦慮第7頁軀體癥狀覆蓋多個器官、系統(tǒng)Adapted from:DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; . Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.軀體癥狀頭痛 疲憊睡眠紊亂頭暈軀體疼痛感覺胃腸道系統(tǒng)癥狀性功效障礙月經(jīng)異常坐立不安出汗情感癥狀抑郁心境快感缺乏絕望感自我評價低記憶受損注意受損焦慮憤恨、易激惹冷淡軀體癥狀與抑郁焦慮第8頁軀體癥狀與抑郁焦慮嚴重程度相關(guān)9Diego Novick, et al. Journal of Affe

5、ctive Disorders. ; 149: 182-188軀體癥狀越嚴重，抑郁癥嚴重程度越重一項納入917例精神科抑郁癥患者前瞻性觀察研究，調(diào)查軀體癥狀對亞洲抑郁癥患者急性發(fā)作治療后嚴重程度和病程影響抑郁嚴重程度HAMD17總分平均分軀體癥狀與抑郁焦慮第9頁焦慮抑郁患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛焦慮抑郁患者疼痛癥狀包含：頭痛背痛頸痛四肢/關(guān)節(jié)痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛發(fā)生率不受精神科專業(yè)機構(gòu)、初級保健機構(gòu)影響疼痛也是抑郁癥患者常見軀體癥狀Bair MJ. Arch Intern Med ., 163:2433-2445.軀體癥狀與抑郁焦慮第10頁焦慮抑郁人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁

6、焦慮障礙診治教授共識組. 中華內(nèi)科雜志.;50(9):1-7Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. Aug 1;54(3):227-40.Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率約30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癲癇伴抑郁患病率8%-48%急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿爾茨海默病(AD)癲癇冠狀動脈疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾病伴發(fā)抑郁焦慮百分比較高11多發(fā)性硬化(MS)多發(fā)性硬化伴抑郁患病率19%

7、-54%冠狀動脈疾病伴抑郁患病率17%-27%軀體癥狀與抑郁焦慮第11頁中國綜合醫(yī)院患者抑郁焦慮障礙患病率高，識別率低12發(fā)表年份作者醫(yī)院診療工具/診療標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙患病率焦慮障礙患病率抑郁焦慮識別率樣本量發(fā)表雜志何燕玲北京、上海、廣州、成都和長沙，15家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV-時點患病率，8.57%(抑郁障礙共病率49.4%)16.5%(焦慮)8,487中國心理衛(wèi)生雜志終生患病率，9.34%黃雨蘭成都，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV時點患病率，19.33%時點患病率，14.10%29.63%1,780臨床精神醫(yī)學(xué)雜志終生患病率，24.61%終生患病率，15.17%史麗麗北京，1

8、家三甲綜合醫(yī)院MINI14.7%8.2%18.90%621協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志張素輝北京，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV13.56%-19.4%(抑郁)1828中國心理衛(wèi)生雜志史麗麗北京3家三甲綜合醫(yī)院神內(nèi)科MINI20.2%9.1%34.9%529中國心理衛(wèi)生雜志軀體癥狀與抑郁焦慮第12頁抑郁焦慮嚴重影響各種軀體疾病預(yù)后13PSD：卒中后抑郁AD：阿茲海默病Evans DL, et al. Biol Psychiatry. Aug 1;58(3):175-89.抑郁使冠心病發(fā)病風(fēng)險增加1.64倍，使缺血性心臟病風(fēng)險增加1.5-2倍與PSD不伴抑郁患者相比，PSD伴抑郁患者死亡率增加，抑郁可能會

9、增加腦血管疾病風(fēng)險AD伴抑郁患者死亡率增加癲癇伴發(fā)抑郁百分比高，且增加10倍自殺風(fēng)險抑郁是2型糖尿病獨立風(fēng)險原因，造成患者口服降糖藥依從性低下，血糖控制不佳，醫(yī)療費用增加，加緊微血管疾病和大血管疾病進展，致殘以及死亡腫瘤伴抑郁患者治療依從性差，預(yù)后不良，死亡率增加心腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其它疾病軀體癥狀與抑郁焦慮第13頁總特點14綜合醫(yī)院患者抑郁發(fā)病率高綜合醫(yī)院患者抑郁識別率低抑郁嚴重影響軀體疾病預(yù)后怎樣簡單、快速識別和治療抑郁患者？軀體癥狀與抑郁焦慮第14頁目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮特點怎樣進行評定？臨床處理大致流程15軀體癥狀與抑郁焦慮第15頁檢驗、評定意義16Harding KJ, et al

10、. J Clin Psychiatry. ;72(8):1136-43. Morris DW, et al. FOCUS. ;10(4):428-33.經(jīng)過有針對性檢驗和評定，幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確、有效地識別功效性和非功效性軀體癥狀；幫助醫(yī)生準(zhǔn)確制訂和及時地調(diào)整改療方案，幫助患者取得最正確預(yù)后1軀體癥狀與抑郁焦慮第16頁目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮特點何為基于評定治療(MBC)MBC在綜合醫(yī)院焦慮抑郁處理中實施流程17軀體癥狀與抑郁焦慮第17頁合理檢驗和評定對臨床實際工作益處18Kurian BT, et al. Curr Psychiatry Rep. ;14(4):370-5. 建立有效、優(yōu)化焦慮抑郁

11、管理模式為醫(yī)生提供客觀參考，幫助醫(yī)生做出臨床判斷，幫助醫(yī)生管理患者檢驗和評定不能取代精神科醫(yī)生作用和價值，臨床醫(yī)生擁有最終決議權(quán)對于心理精神專科排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變可能明確關(guān)鍵癥狀群節(jié)約就診時間增加了與其它科室合作改進治療結(jié)局對于其它科室/小區(qū)益處幫助篩查抑郁癥、焦慮癥降低誤診率節(jié)約就診時間引導(dǎo)使用咨詢會診資源 幫助開展后續(xù)治療軀體癥狀與抑郁焦慮第18頁評定要素19Morris DW, et al. Curr Psychiatry Rep. ;13(6):446-58. 軀體癥狀性質(zhì)焦慮抑郁癥狀嚴重程度 藥品耐受性抗抑郁劑劑量治療安全性治療依從性治療有效性軀體癥狀與抑郁焦慮第19頁目錄綜合醫(yī)

12、院抑郁焦慮特點怎樣進行評定？臨床處理大致流程20軀體癥狀與抑郁焦慮第20頁實施流程：在全方面評定基礎(chǔ)上選擇藥品，并依據(jù)評定結(jié)果調(diào)整改療方案21篩查選擇初始治療監(jiān)測進展調(diào)整改療長久監(jiān)測維持治療利用工具快速識別出需要治療人群（如PHQ-9)醫(yī)生面談確診在全方面評定基礎(chǔ)上選擇藥品既往用藥史預(yù)期有效性耐受性合并用藥情況合并軀體疾病或其它精神疾病安全性確定與臨床決議相關(guān)評定點（如第2、4、6、9、12周）評定癥狀、耐受性藥品劑量、安全性、依從性依據(jù)評定結(jié)果及時調(diào)整改療到達滿意療效患者，進行長久隨訪，以預(yù)防復(fù)燃復(fù)發(fā)1. Morris DW, et al. FOCUS. ;10(4):428-33 2.AP

13、A Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 軀體癥狀與抑郁焦慮第21頁抑郁識別90秒鐘問診法軀體癥狀與抑郁焦慮第22頁藥品治療是焦慮抑郁急性期主要治療伎倆治療方法疾病嚴重藥品治療心理治療藥品聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對存在心理社會或人際關(guān)系問題、心理沖突、或伴發(fā)人格障礙患者可能有效對特定患者可選擇重度不伴精神病性癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇23Prac

14、tice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 軀體癥狀與抑郁焦慮第23頁強調(diào)選擇抗抑郁劑時需綜合考慮24Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 患者偏好既往治療反應(yīng)相正確有效性及效果 安全性、耐受性及預(yù)期副作用共患精神疾病及軀體疾病潛在藥品相互作用半衰期費用軀體癥狀與抑郁焦慮第24頁對于曾患高血壓、心血管

15、疾病患者，使用三環(huán)類藥品需監(jiān)測生命體征對于曾患高血壓或心血管疾病患者，使用特定抗抑郁劑時需注意監(jiān)測生命體征1：三環(huán)類藥品需要監(jiān)測心電圖、心率及血壓三環(huán)類抗抑郁藥品： 如阿米替林、地昔帕明1 、黛力新(三環(huán)類美利曲辛和抗精神病藥氟哌噻噸合劑2)等1、Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2、黛力新說明書軀體癥狀與抑郁焦慮第25頁抑郁合并軀體疾病及老年患者用藥，需注意藥品相互作用Practice Guideline for the Treatment of Patients

16、 With Major Depressive Disorder . 老年人用藥需注意藥品相互作用及不良反應(yīng)識別老年患者軀體情況非常主要，關(guān)系到反抗抑郁藥品選擇老年患者對藥品個別不良反應(yīng)較敏感(如低血壓、抗膽堿能作用)抑郁合并軀體疾病需注意藥品相互作用認識及確認患者軀體情況與抑郁之間相互作用非常主要臨床評定應(yīng)考慮抗抑郁藥品及治療軀體疾病藥品之間任何可能相互作用軀體癥狀與抑郁焦慮第26頁產(chǎn)品通用名中國適應(yīng)癥左洛復(fù)鹽酸舍曲林抑郁癥，包含伴隨焦慮，有或無躁狂史抑郁癥。強迫癥賽樂特鹽酸帕洛西汀治療各種類型抑郁癥，包含伴有焦慮抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥治療伴有或有不伴有廣場恐怖驚慌障礙治療社交恐怖癥/社交焦慮癥

17、黛力新氟哌噻噸美利曲辛片輕中型焦慮-抑郁-虛弱神經(jīng)衰弱，心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感冷淡，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者焦燥不安及抑郁。怡諾思鹽酸文拉法辛緩釋膠囊各種類型抑郁癥（包含伴有焦慮抑郁癥廣泛性焦慮癥來士普草酸艾司西酞普蘭治療抑郁癥治療伴有或不伴有廣場恐怖癥驚慌障礙欣百達鹽酸度洛西汀腸溶膠囊抑郁癥廣泛性焦慮障礙常見抗抑郁劑適應(yīng)癥軀體癥狀與抑郁焦慮第27頁針對不一樣目標(biāo)癥狀，選擇適當(dāng)藥品28針對不一樣靶癥狀，制訂不一樣治療方案輕度焦慮抑郁非藥品治療（物理治療，心理治療等）中重度焦慮抑郁 少年兒童：舍曲林，氟西汀，氟伏沙明等 老齡：舍曲林，艾司西酞普蘭，文拉法辛等 聯(lián)適用藥：相互作用少文拉法辛，舍曲林，艾司西酞普蘭等 線性代謝：舍曲林，文拉法辛、艾司西酞普蘭等 起效快速：文拉法辛、艾司西酞普蘭等 軀體癥狀突出：文拉法辛，度洛西汀等 睡眠障