超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯

1、超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第1頁Carl Koller: 1884年9月15日，海德堡眼科會議，可卡因用于角膜表面麻醉William Stewart Hasted: 1885年報道了可卡因神經(jīng)阻滯用于千余例小手術(shù)（N Y Med J）當(dāng)代部位麻醉歷史超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第2頁異感法：直接主觀體驗神經(jīng)刺激器：間接客觀征象超聲：直接/間接客觀征象外周神經(jīng)定位技術(shù)超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第3頁文件最早報道超聲用于定位神經(jīng)阻滯：1978年La Grange P 等利用多普勒超聲間接定位鎖骨上動脈實施鎖骨上臂叢阻滯早期超聲下神經(jīng)超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第4頁超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第5頁The Ere

2、ctor Spinae Block:plane and simple.El-Boghdadly K.Anaesthesia. Apr,72(4):434-438.發(fā)展歷史筋膜平面阻滯 Fascial Plane Blocks超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第6頁發(fā)展歷史腰方肌阻滯是多年來一個新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，最早由Blanco于提出，適合用于腹部、髖部及下肢手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。研究表明，與腹橫肌平面阻滯(TAPB)比較，QLB能同時阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果更加好、連續(xù)時間更長，在臨床上含有遼闊應(yīng)用前景。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第7頁 腰方肌起自第12肋骨下緣和第1-4腰椎橫突，止于髂嵴上緣。作用：下降

3、和固定第12肋，并使脊柱側(cè)屈和后伸。受腰神經(jīng)前支支配。腰方肌解剖結(jié)構(gòu)后面觀橫斷面前面觀超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第8頁操作方法第一步：找到TAP肌群 將探頭橫向放置在髂棘上方腋中線位置，能夠很輕易看到腹橫平面幾層肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。﹫D中左上角彩色三層肌肉為TAP肌群，黃色為腰方肌，右下角紅色為豎脊肌 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第9頁操作方法第二步：找到腰方肌 向后方滑動探頭，TAP肌群收尾處可見橢圓形肌肉即為腰方肌超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第10頁操作方法第三步：經(jīng)過橫突確認(rèn)腰方肌 依據(jù)腰方肌附著于橫突特點，朝頭尾端左右滑動探頭找到橫突，橫突指向肌肉即為腰方肌超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第11頁操作方法第

4、四步：選擇注藥位置 當(dāng)前有四種注藥位置，分別為：QL1腰方肌前外側(cè)路QL2腰方肌后路QL3腰方肌前面腰方肌肌肉內(nèi)進針方法：平面內(nèi)從前向后進針（供參考）參考劑量：單側(cè)0.375% 羅哌卡因20ml超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第12頁外側(cè)路QLB是在QL前外側(cè)、與腹橫筋膜交界處注藥，首次于年由Blanco在7例腹壁成形手術(shù)患者中成功實施。局麻藥擴散方式與后路TAPB相同，可向胸段椎旁間隙擴散四種不一樣入路超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第13頁四種不一樣入路后路QLB注藥位置位于QL后側(cè)、豎脊肌外側(cè)緣、稱之腰筋膜三角區(qū)域。該方法相較于其它方法注藥位置更淺表，超聲顯像更清楚,且針尖與腹膜之間隔著QL，操作更安全，防止腹

5、膜內(nèi)注射及腸損傷風(fēng)險超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第14頁四種不一樣入路前路QLB注藥位置在QL前側(cè)，超聲引導(dǎo)下針尖穿破其腹側(cè)筋膜，在QL和腰大肌之間注藥，注藥后可觀察到QL受壓征象.超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第15頁四種不一樣入路肌肉內(nèi)QLB是在QL肌肉內(nèi)注藥，超聲引導(dǎo)下找到QL，探頭稍向尾端傾斜以顯示QL最大截面，平面內(nèi)進針，針尖前行直到穿破QL筋膜進入肌肉內(nèi)進行注藥。這種阻滯方法操作相對簡單易行，但作用機制當(dāng)前尚不明確，可能與局麻藥滲出至TLF相關(guān).超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第16頁四種不一樣入路超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第17頁局麻藥直接作用于胸腰筋膜（TLF）是QLB主要作用機制TLF不但作為局麻藥向胸段椎旁間

6、隙擴散通路，其本身亦分布有脊神經(jīng)分支（L1L3脊神經(jīng)后支外側(cè)支由此穿過分布至臀區(qū)上部皮膚）及交感神經(jīng)，并富含機械性刺激及疼痛感受器注射在QL周圍局麻藥可經(jīng)過TLF、繼而經(jīng)過腹橫筋膜及弓狀韌帶等向胸段椎旁間隙進行擴散，到達椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果。作用機制超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第18頁 Carline等對外側(cè)路、后路及前路3種入路方法藥品擴散進行比較，對10具尸體分別用種入路方法（分別為3、3、4具）注射染料，結(jié)果顯示：外側(cè)路QLB和后路QLB組中都有兩具染料是在TAP平面內(nèi)擴散，而前路QLB組4具標(biāo)本中染料都局限在腰大肌和QL肌間隙，而且都向L1L3神經(jīng)根處擴散。局麻藥擴散分布超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第19

7、頁 一項雙盲、隨機對照研究觀察 48例剖宮產(chǎn)術(shù)后行QLB產(chǎn)婦，觀察組與對照組分別推注0.125%布比卡因與生理鹽水（均為0.2ml/kg），結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦術(shù)后6、12h嗎啡用量及術(shù)后6、12、24、48h嗎啡需求量均顯著低于對照組；另外，術(shù)后4、6、12、48h觀察組產(chǎn)婦平靜和運動時VAS評分均顯著低于對照組.產(chǎn)科臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第20頁 Blanco等針對76例行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦隨機實施QLB與TAPB進行術(shù)后鎮(zhèn)痛比較，結(jié)果顯示，QLB組術(shù)后12、24、48嗎啡使用量顯著少于TAPB組，QLB組中位鎮(zhèn)痛作用時間超出24h。產(chǎn)科臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第21頁 Murochi等

8、將QLB用于11例腹腔鏡卵巢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且與TAPB進行比較。結(jié)果顯示，QLB作用時間顯著長于TAPB，而且阻滯范圍更廣（前者阻滯范圍為T7T12，后者為T10T12），安全性更高（血藥峰濃度前者后者）婦科臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第22頁 Cardoso 等報道 1 例化膿性腹膜炎行開腹胃切除手術(shù)，應(yīng)用 QLB2 可減輕術(shù)后疼痛而防止阿片類藥品使用;普外科臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第23頁 Baiday等報道了5例行腎盂成形術(shù)患兒，年紀(jì)35歲，體重1218kg，全麻誘導(dǎo)插管后實施前路QLB法，單次推注0.2%羅哌卡因0.5ml/kg。術(shù)中除了誘導(dǎo)插管時給予芬太尼外全程未再追加阿片

9、類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后需要追加嗎啡鎮(zhèn)痛中位時間為5h，最長為8h.兒科應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第24頁 Ueshima等報道兩例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者，采取前路QLB單次注藥后并置管用作術(shù)后鎮(zhèn)痛，導(dǎo)管在目標(biāo)位置留置長度為4cm，接PCIA泵，配方為0.125%左布比卡因，背景劑量6ml/h，初始劑量3ml，鎖定時間30min。兩例患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)均為0，且均未使用其它鎮(zhèn)痛藥直至出院.骨科應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第25頁 Ueshima 等報道 1 例 QLB3 用于股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)麻醉，認(rèn)為 QLB3 可能會阻滯腰叢從而完成手術(shù)。骨科應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第26頁穿刺部位感染血腫器官（腎臟、腸管等）損傷低血壓和心動過速下肢肌力減弱并發(fā)癥超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第27頁并發(fā)癥 Sa等報道，在對兩例全胃切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)患者實施后路QLB后3040min，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動過速，推測原因是局麻藥向頭端擴散至胸段椎旁和硬膜