壓瘡傷口局部評(píng)估與護(hù)理記錄指引ppt

1、壓瘡傷口(Kou)局部評(píng)估與護(hù)理記錄指引第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。主要學(xué)習(xí)內(nèi)(Nei)容溫習(xí)壓瘡的分期知識(shí)點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估要點(diǎn)案例分析壓瘡傷口護(hù)理記錄指引第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡的(De)分期第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡的分(Fen)期第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓(Ya)瘡的分期第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷(Shang)口局部評(píng)估1、傷口所在的位置2、組織損傷程度3、傷口所處階段4、傷口大小5、潛行、竇道及瘺管6、傷口基底組織7、傷口滲出液8、傷口邊緣及周圍皮膚狀況9、傷口有無感染10、疼痛第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷(Shang)口局部評(píng)估傷口所在的位置第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷(Shang)口局部評(píng)估傷口所

2、在的位置第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷口局部評(píng)(Ping)估組織損傷程度壓瘡分期第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷口局(Ju)部評(píng)估傷口傷口所處階段炎癥期增生期成熟期第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷(Shang)口局部評(píng)估傷(Shang)口傷口大小傷口大小是評(píng)判傷口愈合過程的重要依據(jù)，統(tǒng)一測(cè)量與評(píng)估能確保傷口護(hù)理的延續(xù)性。長(zhǎng)寬深第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。頭(Tou)腳長(zhǎng)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷口局部評(píng)(Ping)估傷口第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓(Ya)瘡傷口局部評(píng)估傷口第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡(Chuang)傷口局部評(píng)估傷口 潛行：是指存在無法從傷口表面看到的深部被破壞的組織，通常在表面可見

3、傷口邊緣，周圍組織有炎癥反應(yīng)。潛行基底部呈隧道型分部，以病人頭部為12點(diǎn)，足部為6點(diǎn)，按順時(shí)針方向測(cè)量與記錄。第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷口局部評(píng)(Ping)估傷口 竇道與瘺管：當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有較深部的組織損傷時(shí)，需用探針探測(cè)有無竇道及瘺管，可探測(cè)到盲端的為竇道，探測(cè)不到盲端并且與體內(nèi)空腔臟器相通者為瘺管。第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷(Shang)口局部評(píng)估傷(Shang)口 第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓(Ya)瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口基底顏色：第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓(Ya)瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口基底顏色第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷(Shang)口局部評(píng)估傷(Shang)口 傷口內(nèi)各種組織的比例:可

4、用25%、50%、75%、100%來表示，如：傷口內(nèi)肉芽組織占50%，壞死組織占50%。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。病(Bing)例 1創(chuàng)面特點(diǎn)護(hù)理需求護(hù)理方案大?。?4cm80%潰瘍面被黃色壞死腐爛組織和20%黑痂覆蓋滲出液較多惡臭味清創(chuàng)為主生理鹽水清洗創(chuàng)面水凝膠清除壞死組織第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。病(Bing)例 1:結(jié)果 - 11天水膠體敷料藻酸鹽敷料泡沫類敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大小：52cm新鮮，肉芽組織生長(zhǎng)良好創(chuàng)面縮小，變淺，四周爬皮推薦產(chǎn)品護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。病(Bing)例1 :結(jié)果 - 2個(gè)星期水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大小

5、：440.5cm新鮮，肉芽組織生長(zhǎng)良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產(chǎn)品護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。病(Bing)例1結(jié)果 - 1個(gè)月水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大小：21cm新鮮，肉芽組織生長(zhǎng)良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產(chǎn)品護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。創(chuàng)面局部評(píng)估護(hù)理需求護(hù)理方案大?。?6cm創(chuàng)面幾乎被100%的黃色及黑色壞死組織覆蓋創(chuàng)面周圍皮膚正常滲出液較多，惡臭味清創(chuàng)為主生理鹽水清洗創(chuàng)面水凝膠清除壞死組織病(Bing)例 2:第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。無創(chuàng)性清創(chuàng)，給患(Huan)者的痛苦以最大程度的減輕第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。病(Bing)例2 :結(jié)果 - 1

6、個(gè)星期第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。病(Bing)例 2:結(jié)果 - 1個(gè)星期創(chuàng)面填充水膠體糊劑促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)外用高吸收性敷料泡沫類敷料吸收滲出液 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)面5* 5*2cm肉芽組織新鮮，少許壞 死組織滲出物較多護(hù)理方案護(hù)理需求 創(chuàng)面局部評(píng)估第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。病(Bing)例2 :結(jié)果 - 1個(gè)星期第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。病(Bing)例 2:結(jié)果 - 2個(gè)星期水膠體的片劑吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織創(chuàng)面大小：440.5cm肉芽組織新鮮，生長(zhǎng)良好創(chuàng)面縮小，變淺護(hù)理方案護(hù)理需求創(chuàng)面局部評(píng)估第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。病(Bing)例2:結(jié)果 - 1個(gè)月創(chuàng)面局部評(píng)估護(hù)理需求護(hù)理方案大?。?1c

7、m新鮮，肉芽組織生長(zhǎng)好創(chuàng)面縮小，變淺保護(hù)新生上皮及肉芽組織水膠體的片劑第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷口局(Ju)部評(píng)估傷口傷口滲出液量：根據(jù)Mulder提出的標(biāo)準(zhǔn)描述為無滲出：24小時(shí)更換的紗布干燥少量滲出：少于5ml/24小時(shí)，每天更換一塊紗布中等滲出：5ml-10ml/24小時(shí)，每天更換1-3塊紗布大量滲出：大于10ml/24小時(shí)，每天更換3塊紗布第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷口局部評(píng)(Ping)估傷口 傷口滲出液顏色：漿液-清澈 帶血漿液-清澈混有血液 膿性液-黃色、綠色、黃褐色、 粘稠或稀薄 傷口滲出液氣味：傷口感染產(chǎn)生臭味。 金葡感染為糞臭味 綠膿感染為腥臭味第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。

8、壓瘡傷口(Kou)局部評(píng)估傷口(Kou) 傷口的邊緣及周圍組織評(píng)估： 通常傷口邊緣緊貼傷口基底，如出現(xiàn)分離或卷曲則提示傷口可能發(fā)生變化：有潛行或上皮生長(zhǎng)受阻。 傷口周圍皮膚評(píng)估包括周圍皮膚的顏色、質(zhì)地、皮膚的溫度及周圍皮膚的完整性。第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。傷口感染的癥狀和體征：1、傷口腐肉多(Duo)2、滲出液增多，滲液顏色與黏稠度發(fā)生變化3、肉芽組織生長(zhǎng)不良4、傷口周圍發(fā)熱5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、異味8、傷口變大或出現(xiàn)新的損傷 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷(Shang)口局部評(píng)估傷(Shang)口 傷口疼痛的評(píng)估 傷口疼痛是發(fā)生傷口感染或缺血等變化的一種信號(hào)，會(huì)影響傷口愈合的進(jìn)程 World Union of Wound Healing Societies 要求傷口護(hù)理病人必須確保每一個(gè)病人的WRP得到控制。第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。案(An)例分析第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。案例分(Fen)析第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。案例(Li)分析第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。案(An)例分析第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。壓瘡傷口護(hù)(Hu)理記錄指引第四十二頁(yè)，