icu中重癥感染的病例分享

1、icu中重癥感染的病例分享icu中重癥感染的病例分享第1頁(yè)病 歷 簡(jiǎn) 介患者，洪，女，71歲既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病.01.07因“腸穿孔、急性腹膜炎” 入住我院急診外科，入院后當(dāng)晚急診行“乙狀結(jié)腸修補(bǔ)+橫結(jié)腸造瘺+腹腔沖洗術(shù)”手術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，給予機(jī)械通氣、行鎖骨下靜脈置管、腹腔雙套管沖洗引流，并予舒普深（3.0 ivgtt q8h）+拜復(fù)樂（0.4 ivgtt qd）抗感染等治療icu中重癥感染的病例分享第2頁(yè)病 歷 簡(jiǎn) 介.01.10 (術(shù)后第3天)順利拔除氣管插管.01.11 (術(shù)后第4天)腹腔引流液培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌，對(duì)喹諾酮類藥品敏感，未換抗生素.01.12(術(shù)后第5天)

2、出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，T 39. 9，心率110-120次/分，血壓75-85/35-45mmHg，考慮感染性休克，馬上查血培養(yǎng)，拔除深靜脈導(dǎo)管，送培養(yǎng)，更改抗生素為美平（1.0 ivgtt q8h） +穩(wěn)可信（1.0 ivgtt q12h） ，并予補(bǔ)液、升壓等處理icu中重癥感染的病例分享第3頁(yè)病 歷 簡(jiǎn) 介.01.15（換藥后第3天）體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)口頭回報(bào)“G-桿菌”，未更換抗生素.01.16血培養(yǎng)回報(bào)：ESBL(+)大腸埃希菌，藥敏試驗(yàn)：對(duì)丁胺卡那、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感.01.16靜脈導(dǎo)管頭回報(bào)：陰性icu中重癥感染的病例分享第4頁(yè)病 歷 簡(jiǎn) 介血培養(yǎng)（01.12） ：大腸埃希

3、菌（ESBL+）iicu中重癥感染的病例分享第5頁(yè)體溫趨勢(shì)舒普深+拜復(fù)樂美平+穩(wěn)可信日期血培養(yǎng)：大腸埃希菌ESBL(+) 1.7 1.09 1.12 1.15 1.18 1.21腹腔引流液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌icu中重癥感染的病例分享第6頁(yè)血象情況 日期WBC109/LN% Hb g/Lplt109/L01.07 18.7 94.910123401.10 12.585.4110 25601.12 21.3 92.89819801.15 13.888.110624101.18 11.9 81.79623601.21 10.6 79.3109213icu中重癥感染的病例分享第7頁(yè)病 歷 簡(jiǎn) 介.01

4、.22（血培養(yǎng)陽(yáng)性10天后）復(fù)查血培養(yǎng):陰性iicu中重癥感染的病例分享第8頁(yè)病 歷 簡(jiǎn) 介使用美平+穩(wěn)可信期間，監(jiān)測(cè)肝腎功效均良好一周后停用穩(wěn)可信，單用美平轉(zhuǎn)歸：該患者術(shù)后2周開始進(jìn)食，因腸瘺、腹腔感染加重，最終因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。icu中重癥感染的病例分享第9頁(yè)病 例 特 點(diǎn)老年患者基礎(chǔ)疾病多起病急，病情重多部位感染(腹腔、血液)耐藥菌感染（ ESBL(+) G-桿菌敗血癥）icu中重癥感染的病例分享第10頁(yè)討論：ICU患者抗感染治療思緒When？ 咱們應(yīng)該在何時(shí)開始治療? What？ 菌種？藥品？icu中重癥感染的病例分享第11頁(yè)1ICU患者合并感染特點(diǎn)2致病菌分布討論：抗感染治療思緒3

5、4降階梯概念icu中重癥感染的病例分享第12頁(yè)高危原因 侵入性監(jiān)測(cè)和治療 伎倆廣泛應(yīng)用ICU患者病情危重且復(fù)雜皮質(zhì)激素和免疫抑制劑廣泛應(yīng)用ICU診治伎倆不停提升，使重癥患者生存時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)應(yīng)用廣譜抗菌藥品患者免疫功效低下ICU患者合并感染特點(diǎn)icu中重癥感染的病例分享第13頁(yè)ICU患者合并感染特點(diǎn)感染發(fā)生率高，以院內(nèi)感染為主多為重癥感染二重或多重感染多重耐藥菌感染icu中重癥感染的病例分享第14頁(yè)ICU患者合并感染初始治療思緒及時(shí)有效以經(jīng)驗(yàn)性治療為主icu中重癥感染的病例分享第15頁(yè)1ICU患者合并感染特點(diǎn)2致病菌分布討論：3抗感染治療思緒4降階梯概念icu中重癥感染的病例分享第1

6、6頁(yè)CMSS菌株分布菌株：13所醫(yī)院搜集到革蘭氏陰性桿菌1259株，其中：銅綠假單胞菌185株產(chǎn)氣腸桿菌56株鮑曼不動(dòng)桿菌180株洋蔥伯克霍爾德菌48株大腸埃希菌173株摩根摩根菌43株陰溝腸桿菌173株普通變形桿菌17株肺炎克雷伯菌170株瓊氏不動(dòng)桿菌1株弗勞地檸檬酸桿菌81株布氏檸檬酸桿菌1株奇異變形桿菌65株楊氏檸檬酸桿菌1株粘質(zhì)沙雷菌65株CMSS ,王輝等,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,Vol34.No10,897904icu中重癥感染的病例分享第17頁(yè)中國(guó)ESBL發(fā)生率 % Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, , 51, 201-208

7、CMSS/SEANIR/CARES.CMSS ,王輝等,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,Vol34.No10,897904 icu中重癥感染的病例分享第18頁(yè)icu中重癥感染的病例分享第19頁(yè)icu中重癥感染的病例分享第20頁(yè)icu中重癥感染的病例分享第21頁(yè)我科細(xì)菌感染情況icu中重癥感染的病例分享第22頁(yè)1ICU患者合并感染特點(diǎn)2致病菌分布討論：3抗感染治療思緒4降階梯概念icu中重癥感染的病例分享第23頁(yè)感染性疾病傳統(tǒng)治療策略icu中重癥感染的病例分享第24頁(yè)傳統(tǒng)治療策略后果抗生素使用不妥百分比 (%)0305010小區(qū)感染2040院內(nèi)感染因小區(qū)感染入院再感染173445Kollef et al. C

8、hest 1999;115:462474icu中重癥感染的病例分享第25頁(yè)抗生素治療不妥對(duì)病死率影響菌血癥治療得當(dāng)治療不妥Ibrahin EH, et al. Chest ; 118: 146-155Valles J, et al Chest ; 123: 1615-1624Zaragoza R, et al. Clin Microbiol Infect ; 9; 412-418Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother ; 49: 760-766存活率icu中重癥感染的病例分享第26頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療得當(dāng) 治療不妥 Luna C, et al.

9、 Chest 1997; 111: 676-685lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare Med ; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med ; 31: 649-55存活

10、率抗生素治療不妥對(duì)病死率影響icu中重癥感染的病例分享第27頁(yè) 感染性疾病新治療策略icu中重癥感染的病例分享第28頁(yè)1ICU患者合并感染特點(diǎn)2致病菌分布討論：3抗感染治療思緒4降階梯概念icu中重癥感染的病例分享第29頁(yè)討論：降階梯概念 與初始廣譜強(qiáng)化抗感染治療策略相對(duì)應(yīng)是降階梯治療。 實(shí)際上每個(gè)病例初始用藥方案都是經(jīng)驗(yàn)性，主要依據(jù)人和病原體之間易感性差異、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料和臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。 而降階梯治療能夠更準(zhǔn)確地被定義為目標(biāo)治療，因?yàn)檫x藥依據(jù)為細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。 必須強(qiáng)調(diào)是對(duì)那些沒有病原學(xué)資料與藥敏試驗(yàn)結(jié)果病例是不能降階梯。Pea F, et al. Ann Pharmacother

11、. ;45(7-8):e37.icu中重癥感染的病例分享第30頁(yè)降階梯意味著.起始恰當(dāng)廣譜抗生素治療假如感染可能性不大，停用抗生素?fù)Q成窄譜抗生素 盡可能單藥治療盡可能縮短抗生素療程Pea F, et al. Ann Pharmacother. ;45(7-8):e37.icu中重癥感染的病例分享第31頁(yè)降階梯最終目標(biāo) 盡可能降低初始廣譜強(qiáng)化抗菌治療所帶來繼發(fā)菌群失調(diào)，防止篩選出新致病菌尤其是真菌，防止誘導(dǎo)產(chǎn)生更多耐藥菌。icu中重癥感染的病例分享第32頁(yè)降階梯在臨床實(shí)踐中應(yīng)用降階梯 (n=88)升階梯 (n=61)不變 (n=245)0601003050102040病死率 %204080喹諾酮% 調(diào)整抗生素百分比頭孢吡肟碳青霉烯哌拉/他唑Kollef MH. Chest ; 129: 1210-1218icu中重癥感染的病例分享第33頁(yè)早期經(jīng)驗(yàn)性治療ICU嚴(yán)重感染抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)碳青霉烯類/酶抑制劑復(fù)合制劑、四代頭孢或加Van(Teico)、或加抗真菌藥 目標(biāo)性治