三甲醫(yī)院迎評解讀

1、三甲醫(yī)院迎評解讀三甲醫(yī)院迎評解讀第1頁5年7月16日，我舉行等級評審動員大會，以 10-15天為一個時間節(jié)點，制訂沖刺階段迎評工作日程年4月，三級綜合醫(yī)院評審標準（年版）公布，全方面解讀標準并組織培訓和落實年11月5日，評審前最終一次動員布署；10日11日，我院接收試評83年8月，參考衛(wèi)生部評審標準（征求意見稿）制訂迎評工作方案，明確獎懲方法年9月1日，邀請3位負責起草標準教授對我院進行指導檢驗，認清了差距年9月5日，對教授發(fā)覺問題進行反饋，兌現(xiàn)獎懲辦法，再次動員布署年9月至11月，沖刺階段。重復檢驗、整改、提升4512667年，成立評審辦公室等級評審迎評過程三甲醫(yī)院迎評解讀第2頁監(jiān)督檢驗整改

2、提升系統(tǒng)分析、連續(xù)改進制訂方案申請評審解讀標準（多達5輪） 領導決心 全員參加 關鍵團體 協(xié)作改進基礎條件關鍵點?。ㄡt(yī)院、部門、科室）PCAD等級評審迎評過程三甲醫(yī)院迎評解讀第3頁評審參觀年11月12日經(jīng)過“新三甲”評審截止年12月6日，共計接待17個省、市、自治區(qū)（包含山東?。?54家醫(yī)院（240余家），累計2700余人次。其中省外56家醫(yī)院（53家三級醫(yī)院、3家二級醫(yī)院）。承接山東省醫(yī)院評審培訓班一次，參會醫(yī)院47家，培訓 209人；承接山東省神經(jīng)內科等級評審培訓班一次，參會醫(yī)院40家，培訓120余人。三甲醫(yī)院迎評解讀第4頁參觀交流醫(yī)院分布三甲醫(yī)院迎評解讀第5頁“新三甲” 等級評審特點與關

3、鍵點？1首先從何處開始著手準備等級評審？2怎樣現(xiàn)場迎接等級評審？4您最關心問題怎樣又快又好地完成評審準備？3三甲醫(yī)院迎評解讀第6頁評價標準突出“以質量為關鍵”。即使評價主題是質量、安全、服務、管理、績效，但“質量”依然是關鍵。評審標準從技術、服務、環(huán)境、功效等多維度評價醫(yī)療質量，涵蓋了醫(yī)療質量多元化特點。醫(yī)院評審所包括內容涵蓋了病人實際治療與護理整個過程，并以追蹤回顧性方式來評價關鍵性醫(yī)療服務程序，確保在全部醫(yī)療服務步驟上都需符合患者安全標準。 全方面、系統(tǒng)化管理。評審標準關鍵價值觀是“以病人為中心”。尊重患者監(jiān)督權、參加權、知情權和隱私權，保護患者權益，力爭引導醫(yī)院提供令患者愈加滿意醫(yī)療服務

4、。評審標準強調建立連續(xù)改進機制，將過程與結果評價相結合。以構建醫(yī)院各方面評審內容連續(xù)改進機制為特點，即評審重點不在于一些指標是否到達，而是不停發(fā)覺問題、處理問題連續(xù)改進機制是否建立，防止僅由評審行為本身引發(fā)短暫質量提升現(xiàn)象。是一個動態(tài)評價。四大特點 新三甲評審四大特點三甲醫(yī)院迎評解讀第7頁 職能部門迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第8頁設計與規(guī)劃工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔 先職能部門了解標準，后臨床科室讀懂條款 先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料檢驗要查看文檔與現(xiàn)場追蹤相結合：抽調臨床教授現(xiàn)場追蹤發(fā)覺問題與整改落實相結合：要到人、到事、到點，確保逐一條款落實醫(yī)院階段性大檢驗

5、與職能部門常規(guī)查相結合：日日檢驗、事事改進抓好落實、不停督導，文檔材料表達連續(xù)改進對照標準和細則要求，梳理應知應會內容，確保100%知曉職能部門迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第9頁“謀事在人”：重點部門必須確保人力充分，自年7月至11月評審結束，醫(yī)務部基礎保持天天20人在工作?！俺墒略谔臁保褐攸c部門人員天天工作時間到晚上八至九點，僅國慶節(jié)放假四天，確保一天任務在當日完成。 “天天做成事，事成在天天”職能部門迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第10頁首先完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程大個別“C”要求1修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論對應委員會討論完善3審定院長辦公會審議經(jīng)過4公告正式發(fā)文、全院知曉修訂完善

6、了400余項醫(yī)院管理制度和380余項醫(yī)院崗位職責明確了28個職能部門166個崗位職責，明確了125項工作流程三甲醫(yī)院迎評解讀第11頁建立文檔與督導檢驗齊頭并進到達“B”要求 檢驗督導痕跡 落實整改辦法 監(jiān)管文檔資料評審條款“B”要求職能部門建立大量監(jiān)管文檔資料在督導檢驗中務必留有工作痕跡定時對檢驗內容進行評定分析，制訂整改辦法三甲醫(yī)院迎評解讀第12頁抽選臨床教授全脫產(chǎn)質量檢驗：抽選6名臨床教授，配置6名聯(lián)絡員，由職能部門培訓后，對照標準對全院全部臨床醫(yī)技科室進行全方面檢驗，每個檢驗組天天檢驗時間不少于4個小時，檢驗時，除手術、門診情況外，科室正主任、護士長、科室質量管理員必須全程陪同。整個迎評

7、期間用28天時間對臨床科室進行了三輪全覆蓋檢驗。護理部成立護理專業(yè)檢驗組，負責對全院護理工作檢驗。領導小組天天聽取教授組反饋意見，要求職能部門當日拿出改進辦法和指導意見，當日統(tǒng)一以紙質形式發(fā)放到臨床醫(yī)技科室，責任人簽收后科內存檔，并及時按照要求整改落實。建立文檔與督導檢驗齊頭并進到達“B”要求三甲醫(yī)院迎評解讀第13頁抓好落實，不停督導，連續(xù)改進到達“A”要求PLANDOCHECKACTION5、對策實施落實責任人，實施方法步驟 6、檢驗效果7、總結經(jīng)驗并進行標準化8、今后打算4、辦法計劃3、原因分析2、找原因1、分析現(xiàn)實狀況找問題三甲醫(yī)院迎評解讀第14頁標準要求利用質量管理工具不停改進醫(yī)療質量

8、了解、接收能力差異不信任、不配合文化程度差異增加勞動量，主動性差宣傳不到位監(jiān)管不足、系統(tǒng)缺點入徑標準把握不準醫(yī)院、醫(yī)護人員患者及家眷臨床路徑管理患者入徑率低改進辦法改進路徑記錄表加強宣傳教育，提升思想認識 實施分支路徑，提升醫(yī)師對入徑標準把握準確性逐步實施電子化臨床路徑管理，減輕醫(yī)師勞動負擔加強醫(yī)患溝通，實施路徑通知單 實施獎罰機制，對開展很好科室獎勵、較差科室扣獎金臨床路徑管理入徑患者覆蓋全院患者百分比由2.2%升高至30%當前：205個病種、316個路徑、151個分支路徑項目名稱：提升臨床路徑管理實施過程中患者入徑率三甲醫(yī)院迎評解讀第15頁三甲醫(yī)院迎評解讀第16頁三甲醫(yī)院迎評解讀第17頁重

9、點梳理規(guī)范內容：醫(yī)院技術、高風險操作目錄：一類醫(yī)療技術3102項 二類醫(yī)療技術7項 三類醫(yī)療技術11項 高風險操作技術16項規(guī)范診療指南和操作規(guī)范對照標準規(guī)范申請單、知情同意書等醫(yī)療表格：共179項對照標準規(guī)范替換治療方案對照標準印制搶救手冊對照標準和條款要求，梳理應知應會內容三甲醫(yī)院迎評解讀第18頁職能部門迎評工作關鍵點重點關注內容：重點工作 重點科室 重點步驟 重點疾病 重點手術三甲醫(yī)院迎評解讀第19頁單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥品管理圍手術期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質量管理1、重點工作（50項）三甲醫(yī)院迎評解讀第20頁2、重點科室中醫(yī)科 病案室 檢驗科 ICU 血液凈化 介入科

10、 營養(yǎng)科 急診科 麻醉科 腫瘤防治中心 康復科 影像科 藥學部 輸血科 感染性疾病科 病理科 疼痛科 核醫(yī)學科 三甲醫(yī)院迎評解讀第21頁3、重點步驟1.急診綠色通道管理；2.急危重癥患者管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗標本采集以及臨床危急值匯報登記管理；5.影像檢驗中患者安全和隱私防護管理；6.醫(yī)療、護理關鍵制度落實；7.患者安全目標管理；8.圍手術期管理；9.入、出院（轉科）管理；10.健康教育管理；11.各種管道管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥品應用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥品不良反應管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；1

11、7.新開展業(yè)務技術管理 三甲醫(yī)院迎評解讀第22頁1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦梗死和腦出血4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血6、累及身體多部位損傷7、細菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿?。倲?shù)E10-E14）、糖尿病長久并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)等）、糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥、高滲透壓、昏迷）、糖尿病截肢、糖尿病無并發(fā)癥10、結節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥（成人）15、高血壓?。ǔ扇耍?6、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術后化療18、惡性腫瘤維持化療科室和醫(yī)院要監(jiān)管、分析：平均住院日、平均住院費用、死亡例數(shù)、死亡率、15日內再住院例

12、數(shù)、31日內再住院例數(shù)、15日內再住院率4、重點疾病三甲醫(yī)院迎評解讀第23頁（一）1 髖、膝關節(jié)置換術2 椎板切除術或脊柱融合相關手術3 胰腺切除手術4 食管手術5 腹腔鏡下膽囊切除術6 冠狀動脈旁路移植手術7 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）8 顱、腦手術9 子宮切除術10 剖宮產(chǎn)11 陰道分娩12 乳腺手術13 肺切除術14 胃切除術15 直腸切除術16 腎與前列腺切除術17 血管內修補術（二）惡性腫瘤手術：1甲狀腺聯(lián)合根治術2喉癌聯(lián)合根治術3全肺切除術4肺葉切除術5胸腔鏡下肺葉切除術6食管個別切除、食管胃弓上吻合術7食管個別切除、食管胃弓下吻合術8胃遠端切除術9胃近端切除術10全胃切除術1

13、1肝葉切除術12左半結腸切除術13右半結腸切除術14直腸前切除術15腹會陰聯(lián)合直腸切除術16惠普爾氏術17乳腺癌改良根治術及其它18乳腺癌保留乳房術19腎癌根治術20前列腺癌根治術21根治性膀胱切除術22雙側輸卵管-卵巢切除術23全子宮切除術24盆腔淋巴結清掃術 科室和醫(yī)院監(jiān)控和分析重點：總例數(shù)死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院 日、平均住院費用5、重點手術三甲醫(yī)院迎評解讀第24頁 臨床科室迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第25頁迎評設計與規(guī)劃科主任是迎評工作重點，但不是準備工作重點： 科主任必須在思想上高度重視，在工作中全力支持等級評審聯(lián)絡員是臨床科室迎評準備工作重點:等級評審聯(lián)絡員選擇要求主

14、治醫(yī)師或以上、責任心強、 協(xié)調能力強、有貢獻精神醫(yī)師選擇素質優(yōu)異評審聯(lián)絡員是迎評工作成功主要保障之一按照職能部門分解條款標準，依據(jù)醫(yī)院制度、 方案和流程要求，做好每日臨床工作，服務好每位病人： 等級評審就是日常工作，日常工作就是等級評審規(guī)劃好臨床科室文檔建立：有目錄（18個）、有標準、有樣板臨床科室迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第26頁評審教授最愛關注臨床科室住院病人多科室住院病人重、時間長、死亡率高科室外科科室、麻醉科、手術室特殊技術科室：移植、介入、腔鏡、關節(jié)置換急診科、ICU教授熟悉專業(yè)科室favorite臨床科室迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第27頁臨床科室迎評工作關鍵點建立文檔和臺賬 醫(yī)院制度、

15、流程 科室制度、流程 重點工作活動材料（醫(yī)師培訓、抗菌藥品、臨床路徑等） 重點技術臺賬（器官移植、介入等）規(guī)范書寫病歷、交接班統(tǒng)計等日常文本知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程規(guī)范診療指南、操作規(guī)范及替換治療方案做好醫(yī)患溝通、病情通知、術前談話檢驗督導、連續(xù)改進三甲醫(yī)院迎評解讀第28頁臨床科室迎評工作關鍵點統(tǒng)一建立科室工作統(tǒng)計本 為做好迎接醫(yī)院等級評審材料準備工作，醫(yī)院要求各臨床科室建立工作統(tǒng)計本，并將模板科室網(wǎng)絡公告，要求各臨床醫(yī)技科室相互學習，從而規(guī)范文檔統(tǒng)計。 三甲醫(yī)院迎評解讀第29頁18個工作統(tǒng)計本1. 科室質量與安全管理小組工作統(tǒng)計本【普外科】2. 抗菌藥品應用管理工作統(tǒng)計本【呼吸內科】3. 業(yè)

16、務學習與培訓統(tǒng)計本【內分泌科】4. 疑難、危重病例討論統(tǒng)計本【ICU】5. 死亡病例討論統(tǒng)計本【神經(jīng)內科】6. 醫(yī)師交接班統(tǒng)計本【消化內科】7. 醫(yī)療糾紛（預警）登記本【婦產(chǎn)科】8. 非計劃再次手術統(tǒng)計本【心外科】9. 出院病人隨訪登記本【腎臟內科】10. “危急值”接收登記本【急診科】11.科務會統(tǒng)計本【口腔科】12.院內多學科綜合診療會診統(tǒng)計本【肛腸外科】13.單病種質量控制管理統(tǒng)計本【神經(jīng)內科】14. 臨床路徑管理統(tǒng)計本【神經(jīng)內科】15.新技術和新項目開展情況登記本【神經(jīng)外科】16.醫(yī)院感染管理統(tǒng)計本【感染肝病科】17.患者健康教育統(tǒng)計本【內分泌科】18.毒麻精管理統(tǒng)計本【麻醉科】 三甲

17、醫(yī)院迎評解讀第30頁科室質量與安全管理小組要有工作計劃科室質量與安全管理小組每個月要有專題活動統(tǒng)計（格式：日期、時間、地點、參加人員、專題檢驗內容（詳細到被檢驗者）、檢驗事項分析、評價、反饋、整改辦法，表達連續(xù)改進。），能夠應用醫(yī)療質量與安全管理指標（依據(jù)本科室需要）定時分析評定，能夠表達質量連續(xù)改進包含：病案質量、處方追蹤、超出30天、15天再入院、入徑率與完成率、手術質量與安全管理等關注醫(yī)院近期醫(yī)療管理重點：抗菌藥品、介入技術三甲醫(yī)院迎評解讀第31頁 科室建立18個工作統(tǒng)計本應該注意問題內容盡可能手寫，增加材料可信度確需打印，禁止科室間粘貼，科室內容重復粘貼參加人員手寫署名表達成效應該有曲

18、線改變圖科室有自查自糾材料科室備有職能部門監(jiān)管材料、反饋結果，注意和監(jiān)管部門材料真實對接科室依據(jù)個人能力和水平對統(tǒng)計本進行任務分工科主任和聯(lián)絡員要定時檢驗、指導統(tǒng)計要真實可靠（防止暴露問題）三甲醫(yī)院迎評解讀第32頁臨床科室迎評工作關鍵點規(guī)范書寫病歷、交接班統(tǒng)計等日常文本 病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過程直接表達 醫(yī)療管理工作著力點 評審教授追蹤檢驗首要資料與線索（歸檔、運行病例）普遍問題：病歷內涵質量不高，對病歷主要性認識不到位，職能部門不能實現(xiàn)對病歷全覆蓋監(jiān)管，病案首頁信息不全方面，電子病歷未實現(xiàn)動態(tài)質控等原因。 三甲醫(yī)院迎評解讀第33頁臨床科室迎評工作關鍵點 知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程實施

19、每日固定時間學習制度：要求各部門、科室天天晚上6點至7點學習相關制度，職能部門責任人負責對所聯(lián)絡科室學習情況進行監(jiān)督。嚴格考試制度，確保100%知曉率：實施閉卷考試，75分為及格線，考評不及格人員，給予一次補考機會，兩次不及格人員取消其年底評優(yōu)資格，扣除當月獎金，臨床醫(yī)技科室人員同時取消一次職稱晉升機會。三甲醫(yī)院迎評解讀第34頁臨床科室迎評工作關鍵點知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程嚴格落實制度與流程關鍵點值班制度：知曉二線、三線人員，替換方法交接班制度：交接哪些病人，交接詳細內容知情通知制度：哪些是要有病人或家眷簽字通知書，是否通知充分，是否有授權委托，簽字人是否符合要求危急值制度：是否按要求登記，處

20、置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程統(tǒng)計 （處置成效、病情改變、再檢驗結果）會診制度：是否按要求時限，會診人資質，會診內容在病程表達不良事件上報制度：在職能部門統(tǒng)計不良事件，科室是否上報 三甲醫(yī)院迎評解讀第35頁規(guī)范診療指南和操作規(guī)范全部臨床專業(yè)均需具備科室要依據(jù)本專業(yè)權威診療指南和操作規(guī)范，制訂當?shù)鼗改虾鸵?guī)范并裝訂成冊（病種、修訂時間等）科室要有修訂會議討論統(tǒng)計現(xiàn)場查看有沒有指南和規(guī)范科室相關培訓現(xiàn)場查看病歷并與指南和規(guī)范相比較現(xiàn)場查看操作是否符合指南和規(guī)范要求臨床科室迎評工作關鍵點三甲醫(yī)院迎評解讀第36頁 山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內科操作規(guī)范（第一版） .1目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范22、胸腔穿

21、刺操作規(guī)范53、腹腔穿刺操作規(guī)范94、骨髓穿刺操作規(guī)范125、導尿術操作規(guī)范156、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范187、人工呼吸機應用操作規(guī)范218、心臟電復律操作規(guī)范259、心肺復蘇操作規(guī)范2810、氣管插管操作規(guī)范36三甲醫(yī)院迎評解讀第37頁 山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內科操作規(guī)范（第二版） .6目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范22、胸腔穿刺操作規(guī)范93、腹腔穿刺操作規(guī)范144、骨髓穿刺操作規(guī)范205、氣管切開操作規(guī)范256、心肺復蘇操作規(guī)范307、氣管插管操作規(guī)范658、導尿術操作規(guī)范739、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范7610、人工呼吸機應用操作規(guī)范79三甲醫(yī)院迎評解讀第38頁規(guī)范替換治療方案 對照標準，參

22、考中國醫(yī)師協(xié)會公布模板，醫(yī)院下發(fā)要求督促并指導科室制訂新版知情同意書。新知情同意書要表達：1、對本種疾病治療當前可采取幾個治療方法2、每一個治療方法有效性及存在風險說明3、針對此病人情況采取擬行治療方案可行性、有效性、存在風險及發(fā)生突發(fā) 情況、應對辦法說明4、患者或家眷對方案選擇5、包括其它專業(yè)治療方案，對專業(yè)醫(yī)師會診意見說明6、手術主刀醫(yī)師進行通知注意細節(jié)：醫(yī)患雙方簽字時間、委托人簽字、紙張正反打印問題、術前討論和知情同意書時間銜接問題、手術主刀簽字問題等等。三甲醫(yī)院迎評解讀第39頁臨床科室迎評工作關鍵點做好醫(yī)患溝通、病情通知、術前談話 病人訪談是必須內容 問詢病人或家眷對病情了解是必問內容

23、 問詢病人或家眷對主管醫(yī)師、主管護士知曉 術前知情通知是主要問詢內容 術前、術后病人或家眷應知曉注意事項 病危、病重、珍貴藥品、高值耗材、高風險技術等知情通知 重點工作開展通知執(zhí)行（臨床路徑病人通知單） 新技術應用知情通知三甲醫(yī)院迎評解讀第40頁臨床科室迎評工作關鍵點檢驗督導、連續(xù)改進科室自查追蹤檢驗 舉例：一住院10天進展性腦梗死危重老年患者，伴高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染、水電 解質紊亂 追蹤：以病歷為依據(jù)和線索 查房制度、三級醫(yī)師負責制度 交接班制度 會診制度 疑難危重病人討論制度 危急值制度 抗菌藥品應用及院感防控 溝通與知情通知 臨床路徑管理 護理管理醫(yī)院檢驗，主動落實整改辦法，杜絕相同問題重復出現(xiàn)，表達連續(xù)改進 檢 查三甲醫(yī)院迎評解讀第41頁現(xiàn)場檢驗幾點注意事項三甲醫(yī)院迎評解讀第42頁 迎評現(xiàn)場等級評審分組醫(yī)技質量與安全管理組共五組分組情況綜合管理組醫(yī)療質量與安全管理組第四章醫(yī)療質量安全管理與連續(xù)改進院內感染管理組護理質量與安全管理組信息組第一章堅持醫(yī)院公益性 第二章醫(yī)院服務 第三章患者安全第六章醫(yī)院管理第四章 第十六、十八 、十九 、二十一、二十三、 二十四 、二十五、二十六第四章 第二十 、二十二節(jié)第五章 護理管理與質量連續(xù)改進第七章三甲醫(yī)院迎評解讀第43頁等級評審流程評