4新生兒黃疸的知識(shí)

1、新生兒黃疸 Neonatal Jaundice新生兒黃疸新生兒黃疸的概念體內(nèi)膽紅素的形成正常膽紅素的體內(nèi)代射膽紅素的化學(xué)生理特點(diǎn)新生兒膽紅素的代射特點(diǎn)新生兒生理性黃疸及其特點(diǎn)新生兒病理性黃疸及其特點(diǎn)膽紅素腦病新生兒黃疸的診斷新生兒黃疸的鑒別診斷新生兒黃疸的治療黃疸的概念由于體內(nèi)膽紅素的累積而引起皮膚或其它器官黃染的現(xiàn)象統(tǒng)稱為黃疸。它是血液、肝、膽等疾病引起體內(nèi)膽紅素升高的一種臨床綜合癥。新生兒黃疸的概念新生兒由于體內(nèi)膽紅素的累積而引起皮膚或其它器官黃染的現(xiàn)象統(tǒng)稱為新生兒黃疸。一般特指末結(jié)合膽紅素升高引起的黃疸，多由新生兒溶血病所至。體內(nèi)膽紅素的形成衰老或破壞紅細(xì)胞的血紅蛋白旁路膽紅素其他體內(nèi)膽

2、紅素的形成衰老或破壞紅細(xì)胞的血紅膽白血紅蛋白血紅素膽綠素膽紅素 1g34mg 正常占80%左右體內(nèi)膽紅素的形成旁路膽紅素 骨髓內(nèi)未成熟紅細(xì)胞的分解，正常占3%以下。 新生兒停止胎兒造血，旁路膽紅素增加。體內(nèi)膽紅素的形成其他 肝臟或其他組織內(nèi)含血紅素的血色蛋白，如肌紅蛋白、過(guò)氧化酶、過(guò)氧化物酶、 細(xì)胞色素等。由這部分來(lái)源的膽紅素，約占總膽紅素的20%左右。 返回正常膽紅素的體內(nèi)代謝末結(jié)合膽紅素經(jīng)肝細(xì)胞表面的Y，Z蛋白攝取進(jìn)入肝細(xì)胞，在尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性的結(jié)合膽紅素；結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道排泄至腸內(nèi)。在結(jié)腸經(jīng)葡萄糖醛酸苷酶水解而為末結(jié)合膽紅素，繼而

3、在細(xì)菌的作用下還原成糞、尿膽原排出體外，少部分被重吸收入血。膽紅素的化學(xué)生理特點(diǎn)未結(jié)合膽紅素 1、脂溶性，可以透過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障，干擾腦細(xì)胞的代謝功能。2、與藍(lán)光（波長(zhǎng)425475mm）發(fā)生化學(xué)反應(yīng)成為易溶于水的光紅素。3、與白蛋白結(jié)合 1g的白蛋白結(jié)合15mg膽紅素4、在肝內(nèi)代謝為結(jié)合膽紅素膽紅素的化學(xué)生理特點(diǎn)結(jié)合膽紅素溶于水易通過(guò)膽汁排泄不易透過(guò)血腦屏障及細(xì)胞膜返回新生兒膽紅素的代謝特點(diǎn)1、膽紅素生成過(guò)多2、血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差量，轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足。3、 肝細(xì)胞處理膽紅素能力差4、肝腸循環(huán)增加膽紅素生成過(guò)多新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg，而成人僅為3.8mg/kg紅細(xì)

4、胞相對(duì)較多紅細(xì)胞壽命比成人短其他來(lái)源的膽紅素生成較多肝功能不成熟肝細(xì)胞攝取膽紅素的能力低下。Y蛋白為成人的5%-20%肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素的能力不足葡萄糖醛酸移換酶含量低，為正常的0%-30%。肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素的排泄功能差，易致膽汁郁積。返回 肝腸循環(huán)的特殊性1、結(jié)合膽紅素在醛酸苷酶作用下還原為未結(jié)合膽紅素重新吸收入血2、腸道內(nèi)細(xì)菌量少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞、尿膽原。3、新生兒胎糞約含膽紅素80200mg，相當(dāng)于每日膽紅素生產(chǎn)量的510倍返回轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量較足月兒低返回新生兒生理性黃疸及其特點(diǎn)新生兒出生

5、后12周內(nèi)，單純由于新生兒膽紅素代謝的特殊性引起的黃疸。1、生后23天出現(xiàn)，45天達(dá)高峰，5 7天消退，最遲不超過(guò)2周，早產(chǎn)兒不超過(guò) 34周 2、血清膽紅素 足月兒 221umol/L （ 12.9mg/dl） 早產(chǎn)兒 257umol/L（15mg/dl） 每天升高量 85umol/L（ 5mg/dl）3、結(jié)合膽紅素 26umol/L (1.5mg/dl)新生兒病理性黃疸及其特點(diǎn)出現(xiàn)過(guò)早黃疸在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)返回新生兒病理性黃疸及其特點(diǎn)程度過(guò)重 足月兒 221umolL （ 12.9mg/dl） 早產(chǎn)兒 257umol/L 15mg/dl 每天升高量 85umol/L 5mg/dl返回新生

6、兒病理性黃疸及其特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 足月兒 2周, 早產(chǎn)兒 4周黃疸退而復(fù)現(xiàn)返回病理性黃疸的原因膽紅素生成過(guò)多肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙膽紅素生成過(guò)多紅細(xì)胞增多癥血管外溶血同族免疫性溶血感染腸肝循環(huán)增加血紅蛋白病紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞酶的缺陷肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下缺氧先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥Crigler-Najjar型；可引起核黃疸Crigler-Najjar型先天性非溶血性黃疸（Gilbert syndrome)不引起核黃疸家族性暫時(shí)性高膽紅素血癥（Lucey-Driscoll綜合癥）可發(fā)生核黃疸甲狀腺功能低下藥物膽汁排泄障礙新生兒肝炎先天性代謝缺陷病Dubi

7、n-Johnson綜合癥，即先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增病膽管阻塞膽紅素腦病（核黃疸）發(fā)病機(jī)理膽紅素進(jìn)入腦細(xì)胞后可能使腦細(xì)胞的線粒體氧化的偶聯(lián)作用脫節(jié)，腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞損害?；缀松窠?jīng)細(xì)胞在新生兒期在生理及生化代謝方面最活躍，耗氧量及能量均需要最大，故基底核最易受損。核黃疸(Kernicterus)膽紅素腦?。ê它S疸）膽紅素腦病高危因素血腦屏障的成熟度；早產(chǎn)，出生后頭幾天。影響血腦屏障通透性的因素缺氧、感染、酸中毒、低血糖，藥物磺胺等。膽紅素濃度游離膽紅素梯度白蛋白含量過(guò)低、存在競(jìng)爭(zhēng)奪取白蛋白上聯(lián)結(jié)點(diǎn)的物質(zhì)；磺胺、速尿、水楊酸鹽、菌必治，中藥黃連、牛黃等。膽紅素腦病（核黃疸）膽

8、紅素腦病的臨床表現(xiàn)一旦發(fā)現(xiàn)膽紅素濃度超過(guò)256.5umol/L(15mg/ml)就應(yīng)密切注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)。膽紅素腦病的臨床分期分警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期。膽紅素腦病（核黃疸)一般在七天內(nèi)發(fā)生，早產(chǎn)兒易發(fā)生警告期首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，吸吮無(wú)力，擁抱反射減弱、消失，肌張力減低。此期約1224小時(shí)。返回膽紅素腦病痙攣期表現(xiàn)為雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、尖叫、驚厥，常有發(fā)熱。嚴(yán)重者因呼吸衰竭而死亡，死亡率1/21/3。此期持續(xù)約1224小時(shí)?；謴?fù)期存活病例約在二周內(nèi)上述癥狀逐漸消退膽紅素腦病后遺癥期多在出生2月后出現(xiàn)，一般持續(xù)終生；主要表現(xiàn)為錐體外系神經(jīng)異常：患兒出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥、高

9、頻失聽(tīng)等聽(tīng)力下降、智能落后、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及牙釉質(zhì)發(fā)育不良等后遺癥。稱“核黃疸四聯(lián)癥”新生兒黃疸的診斷黃疸的性質(zhì)黃疸的病因返回黃疸的嚴(yán)重程度是否有核黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查RBC及Hb網(wǎng)織RB C血型：，系統(tǒng)試驗(yàn)抗體釋放試驗(yàn)及游離抗體測(cè)定尿三膽檢查血黃疸常規(guī)和地貧常規(guī)返回新生兒黃疸的鑒別診斷按新生兒黃疸的性質(zhì)鑒別按新生兒黃疸的發(fā)病部位鑒別按新生兒黃疸的病因鑒別新生兒黃疸的鑒別診斷按新生兒黃疸的性質(zhì)鑒別1、未結(jié)合膽紅素增高 新生兒溶血病 肝細(xì)胞吸收或轉(zhuǎn)化膽紅素功能障礙2、結(jié)合膽紅素和未結(jié)合膽紅素同時(shí)增高新生兒肝炎綜合癥。3、結(jié)合膽紅素增高新生兒膽道閉鎖。返回未結(jié)合膽紅素增高膽紅素產(chǎn)生過(guò)多母嬰血型不合遺傳性球

10、形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞酶的缺陷血管外出血紅細(xì)胞增多癥血紅蛋白病肝細(xì)胞攝取和結(jié)合低下肝臟酶系統(tǒng)功能不全甲狀腺功能低下肝臟的缺氧或瘀血在饑餓情況下，膽汁流動(dòng)緩慢腸-肝循環(huán)增加新生兒黃疸的鑒別診斷按新生兒黃疸的發(fā)病部位鑒別1、肝前性 新生兒溶血2、肝性肝炎綜合癥、肝臟吸收和轉(zhuǎn)換障礙3、肝后癥膽道閉塞返回新生兒黃疸的鑒別診斷按新生兒黃疸的病因鑒別感染性黃疸新生兒肝炎新生兒敗血癥其它尿路感染、先天性瘧疾等返回非感染性黃疸新生兒溶血病膽道閉鎖母乳性黃疸遺傳性疾病藥物性黃疸母乳性黃疸病因不明，可能和母乳內(nèi)-葡萄糖醛酸酶活性過(guò)高有關(guān)。末結(jié)合膽紅素增高，可高達(dá)342umol/L（20mg/dl)無(wú)溶血表現(xiàn)。停止母

11、乳后三天，黃疸明顯下降。返回遺傳性黃疸先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥Crigler-Najjar型；可引起核黃疸Crigler-Najjar型先天性非溶血性黃疸（Gilbert syndrome)不引起核黃疸家族性暫時(shí)性高膽紅素血癥（Lucey-Driscoll綜合癥）可發(fā)生核黃疸藥物性黃疸磺胺、呋喃坦啶、水楊酸鹽、維生素K3、消炎痛、水化氯醛等。新生兒黃疸的治療一個(gè)目的防止核黃疸二個(gè)關(guān)鍵防止膽紅素入腦降低血膽紅素水平防止膽紅素入腦1、供給白蛋白或血漿供給足夠的白蛋白以結(jié)合血漿中過(guò)多的游離膽紅素，白蛋白每次0.51g/kg,每日1 2次。血漿每次10 15ml/kg。2、堿化血液給于5%碳酸氫鈉

12、5ml/kg 3、消除影響血腦屏障的病理因素。控制感染、糾正水電解質(zhì)失衡、改善缺氧狀態(tài)新生兒黃疸的治療降低血清膽紅素防止未結(jié)合膽紅素的游離抑制溶血過(guò)程減少腸壁對(duì)未結(jié)合膽紅素的吸收原發(fā)病的治療新生兒黃疸的治療降低血清膽紅素1、光療用nm的監(jiān)光2、換血療法3、藥物治療酶誘導(dǎo)劑 用苯巴比妥利膽 用地塞米松返回光療指征一般患兒；血清總膽紅素 205umol/L （ 12mg/dl） ELBW 85umol/L（ 5mg/dl） VLBW 103umol/L（ 6mg/dl）新生兒溶血病患兒，生后血血清總膽紅素 85umol/L（ 5mg/dl）應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充維生素B2 新生兒黃疸的治療防止未結(jié)合膽紅素的游

13、離1、血漿和白蛋白1g/kg 2、糾正酸中毒返回新生兒黃疸的治療減少腸壁對(duì)未結(jié)合膽紅素的吸收SMECTA媽咪愛(ài)返回新生兒黃疸的治療原發(fā)病的治療抑制溶血過(guò)程大劑量丙種球蛋白1g/kg抗感染換血療法換血指征血液的選擇換血途徑換血量換血速度換血后處理?yè)Q血指征1、新生兒出生時(shí)臍帶血總膽紅素 68umolL（ 4mg/dl）血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。2、血清膽紅素超過(guò)342umol/L(20mg/dl).3、生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升 12umol/L（0.7mg/dl)者4、凡有早期核黃疸癥狀者，不論血清疸紅素濃度高低都應(yīng)考慮換血。5、早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴(yán)重者需適當(dāng)放

14、寬換血指征。血液的選擇1、h血型不合應(yīng)采用與母親h血型相同和血型與新生兒相同的血液；h溶血病無(wú)h陰性血時(shí)，也可用無(wú)抗D（IgG)的h陽(yáng)性血。血液的選擇2、血型不合最好采用型血漿和型血球混合后的血液。也可選用O型或與子同型血液換血。血液的選擇3、對(duì)有明顯心力衰竭的患兒，可用血漿減半的濃縮紅細(xì)胞來(lái)糾正貧血和心力衰竭?，F(xiàn)在多采用洗滌濃縮紅細(xì)胞。血液準(zhǔn)備血液首選新鮮血，換血前先將血液在室溫內(nèi)預(yù)熱，使之與體溫接近。換血途徑臍靜脈換血臍靜脈和臍動(dòng)脈同步換血周圍血管同步換血換血量和換血速度換血量為新生兒全部血溶量的2倍，新生兒血溶量約80ml/kg， 2倍約150180ml/kg,總量約400600ml。換

15、血速度每次抽輸血量約35ml/kg，輸注速度每分鐘約10 20ml。換血時(shí)間約12小時(shí)，約換出85% 90%致敏紅細(xì)胞及降低循環(huán)中60%的膽紅素和抗體。換血時(shí)的處理抗凝劑每100ml血加肝素34mg,換血后用半量的魚精蛋白中和。枸椽酸鹽保養(yǎng)液可結(jié)合游漓鈣，故每換100 ml血應(yīng)緩注10%葡萄糖酸鈣1ml，換血結(jié)束時(shí)再緩注2-3ml。（有爭(zhēng)議）肝素血血糖很低，換血時(shí)可發(fā)生低血糖，每換100ml血可給予50%葡萄糖510ml。換血時(shí)應(yīng)測(cè)中心靜脈壓，正常新生兒約0.78kPa。如中心靜脈壓過(guò)高，說(shuō)明血溶量過(guò)多，宜多抽少注，反之說(shuō)明血溶量不足，宜少抽多注。換血的并發(fā)癥1、使用陳舊血血清鉀含量高，可引起心室纖維性顫動(dòng)，心臟停搏。2、臍靜脈插管時(shí)引起臍靜脈穿孔出血或?qū)Ч懿迦胩钜鹦穆刹积R。3、換血速度過(guò)快引起心力衰竭。4、換血過(guò)程中有空氣和凝血塊注入，引起栓塞。5、用肝素作抗凝劑時(shí)，肝素用量過(guò)大引起出血。6、感染。7、壞死性小腸結(jié)腸炎及腸穿孔。是由于換血過(guò)程中門靜脈壓過(guò)高，導(dǎo)致腸道缺血