取栓抗凝溶栓

1、取栓抗凝溶栓取栓抗凝溶栓第1頁DVT靜脈血栓栓塞癥VTEPTE 深靜脈血栓 肺栓塞取栓抗凝溶栓第2頁PE:美國死亡主要原因在美國，栓塞疾病死亡人數(shù)超出了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故造成死亡總數(shù)。美國一些死亡事件原因年死亡數(shù)肺栓塞超出 200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841取栓抗凝溶栓第3頁住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生寂靜“殺手”肺栓塞取栓抗凝溶栓第4頁股青腫 股白腫取栓抗凝溶栓第5頁深靜脈血栓后遺癥病人在年

2、內(nèi)發(fā)生取栓抗凝溶栓第6頁血栓形成24 36 小時臨床癥狀20%取栓抗凝溶栓第7頁發(fā)病率取栓抗凝溶栓第8頁美國報道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬例 (Coon 1973年)外科手術（美國1990）50%以上 DVT 發(fā)生并無癥狀婦科手術 30%髖、膝關節(jié)置換術 50%腹部外科 20%取栓抗凝溶栓第9頁 VTE 中國骨科大手術人群一樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期取栓抗凝溶栓第10頁病理生理取栓抗凝溶栓第11頁Virchows triad靜脈損傷血流遲緩血液異常內(nèi)皮細胞損傷或功效異常是血栓形成主要原因New!取栓抗凝溶栓第12頁血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深

3、靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈取栓抗凝溶栓第13頁缺 氧血流遲緩取栓抗凝溶栓第14頁?取栓抗凝溶栓第15頁風險因子取栓抗凝溶栓第16頁內(nèi)科高危險性情況高危內(nèi)科病人重癥監(jiān)護病人嚴重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (如，卒中)取栓抗凝溶栓第17頁外科高危險性情況下肢血管手術顱腦手術胸部手術婦科手術腫瘤手術腹部手術關節(jié)置換高危外科手術取栓抗凝溶栓第18頁Cockett 綜合征取栓抗凝溶栓第19頁臨床表現(xiàn)取栓抗凝溶栓第20頁 腫脹 疼痛 壓痛取栓抗凝溶栓第21頁Homan征取栓抗凝溶栓第22頁臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢驗排除DV

4、T靜脈超聲檢驗診療DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診療DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診療DVT取栓抗凝溶栓第23頁診療技術彩色超聲靜脈順行造影腘靜脈置管造影股靜脈置管造影靜脈壓測定CTVMRV靜脈容積描記I125標識纖維蛋白原掃描取栓抗凝溶栓第24頁靜脈順行造影取栓抗凝溶栓第25頁靜脈彩色超聲取栓抗凝溶栓第26頁治 療取 栓抗 凝溶 栓取栓抗凝溶栓第27頁髂靜脈血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞 醫(yī)院小腿靜脈血栓：20%向心蔓延取栓抗凝溶栓第28頁?溶 栓 尿激酶 UK 鏈激酶 SK 組織纖溶酶原活化劑 t-PA外周靜脈路徑 VS 血栓直

5、接輸注血栓完全溶解率出血并發(fā)癥瓣膜功效恢復腔靜脈濾器價格取栓抗凝溶栓第29頁機械性血栓消融？取栓抗凝溶栓第30頁靜脈取栓術取栓抗凝溶栓第31頁取栓抗凝溶栓第32頁下腔靜脈濾器植入取栓抗凝溶栓第33頁在亞洲國家，DVT預防顯著低于西方取栓抗凝溶栓第34頁抗凝治療普通肝素低分子肝素華法令取栓抗凝溶栓第35頁普 通 肝 素半衰期: 90 分鐘給藥方法: 連續(xù)靜脈灌注 皮下注射首劑: -5000IU或按80IU/kg iv維持: 18IU/kg/h連續(xù)靜脈滴注100U/kg：56分鐘400U/kg：152分鐘取栓抗凝溶栓第36頁普通肝素缺點肝素耐受APTT 變異性，對肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低

6、 1520%頻繁檢測血液活動受限必須住院出血、血小板降低癥等并發(fā)癥取栓抗凝溶栓第37頁華法林肝素重合4-5天連續(xù)2天監(jiān)測INR到達2.5(2.0-3.0)時停用肝素連續(xù)時間普通需3-6個月復發(fā)性VTE、高危原因者，抗凝時間延長至12個月當INR3.0時,無助于提升療效,但出血并發(fā)癥增加VitK拮抗取栓抗凝溶栓第38頁華法林和肝素使用重合1 2 3 4 5 6天濃度取栓抗凝溶栓第39頁(速碧林)皮下注射生物利用度9099%半衰期4小時能夠門診治療普通無須監(jiān)測血小板降低癥發(fā)生率 1%還未發(fā)覺有骨質(zhì)疏松不良反應腎衰者仍需監(jiān)測！- 抗Xa（理想值：0.41.1U/ml）取栓抗凝溶栓第40頁不一樣條件下

7、推薦預防劑量ACCP方案實施方案普通預防劑量UFH 5000u BID或LMWH 3400u/dUFH 60-80u/Kg BID或LMWH 0.3ml/d較高危預防劑量UFH 5000u TID或LMWH 3400u/dUFH 100/kg BID或LMWH 0.4ml/d高危預防劑量UFH 5000u TID或LMWH 3400u/d合并使用 GCS 或IPCUFH 100/kg BID或LMWH 0.6ml/d合并使用 GCS取栓抗凝溶栓第41頁對普通外科手術預防提議ACCP方案實施方案低危手術 小手術, 40, 無危無需預防（1C+）無需預防中危手術 中手術, 40-60, 有危 大手

8、術， 40， 無危普通預防劑量（1A）普通預防劑量較高危 中手術， 60，有危 大手術， 40，有危較高危預防劑量（1A）較高危預防劑量高危 各種高危原因高危預防劑量（1C）高危預防劑量高危原因出血風險僅物理預防方法24-48小時后開始普通預防劑量高危原因大腫瘤根治術出院后繼續(xù)使用（2A）使用時間7-10天，下地活動后可停頓取栓抗凝溶栓第42頁對血管外科手術預防提議ACCP方案實施方案無危險原因普通手術無需預防（2B）無需預防合并危險原因手術普通預防劑量（1C）因為多為搭橋或支架術后，抗凝方案全量預防劑量雙側(cè)下肢手術*普通預防劑量下肢深靜脈瓣膜修補術*較高危預防劑量取栓抗凝溶栓第43頁對骨科手

9、術預防提議ACCP方案實施方案髖關節(jié)置換手術LMWH 高危劑量，術前或術后給藥均可或口服華發(fā)林 INR 2.5（1A）LWMH 高危劑量，術后0-6小時開始膝關節(jié)置換手術LMWH 高危劑量，術前或術后給藥均可或口服華發(fā)林 INR 2.5（1A）LWMH 高危劑量，術后0-6小時開始髖骨折LMWH （1C+），UFH（1B）高危劑量或華發(fā)林 INR 2.5 （2B），術前開始預防LMWH ，UFH高危劑量，2周后可改華法林 INR 2.0脊柱外科手術依據(jù)合并危險原因情況給予預防劑量依據(jù)合并危險原因情況給予預防劑量預防時間10天，可適當延長至28-35天(1A)10-14天可長達30天*在骨科手術

10、后抗凝中注意預防和出血副作用平衡取栓抗凝溶栓第44頁對其它手術科室預防提議ACCP方案實施方案婦科大手術無危險原因普通預防劑量（1A）普通預防劑量婦科惡性擴充根治性手術較高危預防劑量（1A）或高危預防劑量（1A）高危預防劑量婦科大手術高危原因高危預防劑量（1C）高危預防劑量開放性泌尿系手術較高危或高危預防劑量（1A）高危預防劑量普通腹腔鏡手術除合并高危原因外，無需預防（1A）普通無需預防取栓抗凝溶栓第45頁對創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷預防提議ACCP方案實施方案大創(chuàng)傷合并一項危險原因，即給予預防方法（1A），且盡早進行合并一項危險原因，即給予預防方法，且盡早進行大創(chuàng)傷合并有活動能力減退長久華發(fā)林 I

11、NR 2.5（2C）長久華發(fā)林 INR 2.5脊髓損傷明確止血后盡早進行預防方法（1B），以后為長久口服華發(fā)林 INR2.5（1C）明確止血后盡早進行預防方法，以后為長久口服華發(fā)林 INR2.5燒傷有一項危險原因，且無禁忌者，盡早預防（1C+)有一項危險原因，且無禁忌者，盡早LMWH預防取栓抗凝溶栓第46頁預 防取栓抗凝溶栓第47頁不預防情況下, 內(nèi)科 DVT危險性非常高普通內(nèi)科病人 10-26%卒中 11- 75%心肌梗死 17-34%充血性心衰 20- 40%內(nèi)科重癥監(jiān)護 25- 42% 取栓抗凝溶栓第48頁LMWH (速碧林) 替 代 UFH 用 于 DVT 首 選 治 療取栓抗凝溶栓第

12、49頁主要預防辦法普通肝素低分子肝素口服抗凝劑間歇氣泵壓迫阿斯匹林預防靜脈血栓效果較差取栓抗凝溶栓第50頁理想預防辦法比撫慰劑有效安全病人、護士、醫(yī)生順從性高給藥方便無須試驗室監(jiān)測性價比高取栓抗凝溶栓第51頁預防伎倆現(xiàn)有抗凝藥UFHLMWH（比如速碧林）華法林取栓抗凝溶栓第52頁改進 (選擇性) 預防將會使：DVT和PE發(fā)生率和患病率降低并發(fā)癥降低漏診降低醫(yī)療服務負擔減輕速碧林 DVT預防益處取栓抗凝溶栓第53頁速碧林治療VTE:大量資料Duroux 1991: 與 UFH相比，速碧林更有效Thry 1992: 治療 PE劑量范圍試驗Lopaciuk 1992: 最少和 UFH一樣有效Prandoni 1992: 最少和 UFH一樣有效TASMAN 1996: 家庭治療安全有效Boneu 1998: 速碧林每日1次和每日2次藥代動力學相等FRAXODI 1998: 速碧林 濃縮劑型od 最少和每日2次用藥