基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理

1、基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第1頁 課程內(nèi)容第一節(jié) 病情觀察第二節(jié) 危重病人搶救和護理第三節(jié) 常見搶救技術(shù)基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第2頁 教學目標掌握病情觀察方法掌握病情觀察主要內(nèi)容及危重患者護理關(guān)鍵點了解搶救室設備與常見搶救藥品種類基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第3頁第一節(jié) 病情觀察 醫(yī)務人員對患者病情觀察是一個有意識、審慎、連續(xù)化過程?；A護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第4頁 病情觀察意義 為診療疾病和制訂治療護理方案提供依據(jù) 預測疾病發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸 了解治療效果和用藥反應 及時發(fā)覺危重癥或并發(fā)癥一、意義及

2、護理人員應具備條件基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第5頁護理人員應具備條件 高度責任心 廣博扎實理論知識 豐富臨床經(jīng)驗 敏銳觀察能力勤巡視、勤觀察、勤問詢、勤思索、勤統(tǒng)計基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第6頁二、病情觀察方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺問詢思索間接觀察法: 交談、查閱、借助儀器基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第7頁 普通情況觀察 生命體征觀察 意識狀態(tài)觀察 瞳孔觀察 心理狀態(tài) 其它方面觀察三、病情觀察內(nèi)容基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第8頁普通情況觀察1、發(fā)育與體形： 胸圍等于身高二分之一，坐高等于下肢長度，兩上肢展開長度約等于身高。2、飲食

3、與營養(yǎng) 3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物： 基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第9頁常見經(jīng)典面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或昏暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情冷淡，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇

4、發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第10頁基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第11頁生命體征觀察 生命體征是機體內(nèi)在活動一個客觀反應，是衡量機體身心情況可靠指標。正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不一樣程度改變基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第12頁嘔吐物觀察1(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食相關(guān)

5、， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)覺致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超出胃容量，應 考慮有沒有幽門梗阻或常情況。基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第13頁嘔吐物觀察2(5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對遲緩； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物

6、中毒； 噴射狀嘔吐伴猛烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功效障礙。 基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第14頁基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第15頁意識狀態(tài)觀察意識是大腦功效活動綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應靈敏，語言流暢，對時間、地點、人物判斷力準確。 正常人 個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應一個精神狀態(tài)。 表現(xiàn)為對本身及外界環(huán)境認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動不一樣程度異常改變。意識障 礙 嗜睡意識含糊昏睡昏迷意識障礙程度基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第16頁 瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大基礎護理學病情觀察及

7、危重患者的搶救和護理第17頁瞳孔觀察瞳孔改變是許多顱內(nèi)疾病、 藥品中毒等病情改變一個重 要指征。應觀察瞳孔大小、形狀、 對光反應與對稱性正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm 5mm。 正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對光反應消失 異常瞳孔變化 瞳孔直徑 5mm稱瞳孔散大 常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷 顛茄類藥品中毒 及瀕死狀態(tài) 瞳孔直徑 60mmHg面色、口唇、甲床及皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅散大瞳孔縮小有呼吸改進或出現(xiàn)自主呼吸意識逐步恢復，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖波型改進 重點BLS有效指征基礎護理學病情觀察及危重患者的搶

8、救和護理第76頁心肺復蘇中失誤及主要并發(fā)癥在呼吸復蘇中：氣道開放不理想?？诨虮欠忾]不嚴密或口對口人工呼吸時忘記捏鼻孔。吹氣量不足。吹氣量過大，流速快引發(fā)胃膨脹。打開氣道時，造成或加重頸或脊柱損傷基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第77頁在心臟復蘇中：按壓部位不對。部位太低，可能損傷腹部臟器或引發(fā)胃內(nèi)容物返流；部位太高，可傷及大血管；部位不在中線，可能會引發(fā)肋骨骨折。按壓力度不夠，達不到效果。按壓壓力過猛?？梢l(fā)病人肋骨或胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾撕裂、脂肪栓塞等。病人體位不對，沒有完全躺在硬平面上。檢驗過勤而延誤搶救時機?；A護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第78頁爭分奪秒，就地

9、搶救，病人置平臥位。去除口咽個別泌物及異物，確保氣道開放方便通氣。按壓心臟部位要準確，用力適當，預防壓斷胸骨。忌用跳躍式和沖擊式按壓心臟。注意事項基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第79頁搶救中從容且有條不紊醫(yī)護配合聽到呼救人：通知醫(yī)生，快速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護儀等搶救儀器設備，聯(lián)絡ICU進行氣管插管等。抵達人員，首先將氧氣、呼吸囊給患者接上，墊好按壓板，將除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護儀等連接并準備好，依據(jù)情況進行除顫以及吸痰，還要快速建立兩條以上通暢靜脈通道，以及作好搶救統(tǒng)計。基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第80頁搶救中從容且有條不紊醫(yī)護配合參加搶救人要分工好，一人

10、吸痰、一人負責建立靜脈通道以及推藥接輸液瓶、一人負責抽藥配藥、一人統(tǒng)計、其它人員（機感人員）：負責及時補充搶救物品以及聯(lián)絡外員、疏散家眷以及其它圍觀者。注：搶救過程中要見機行事，相互之間配合好，確保搶救工作及時有效進行?；A護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第81頁洗胃法定義目標評定基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第82頁洗胃法（gastric lavage）目標 1、解毒。 2、減輕胃黏膜水腫。 3、一些手術(shù)或檢驗前準備是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，重復灌入洗胃溶液，沖洗胃腔方法?；A護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第83頁 3:00pm，一位服毒病人被家人送到急診室，作為接

11、診護士，怎樣實施搶救？情景：急診室內(nèi)基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第84頁評定年紀、病情、診療、生命體征、意識、瞳孔等患者中毒情況及有沒有洗胃禁忌證（時間、路徑、服毒量、毒物性質(zhì)、來院前處理辦法）口鼻腔黏膜情況以及有沒有義齒等心理情況及合作程度基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第85頁評定病人中毒情況適應證：非腐蝕性毒物中毒。禁忌癥強腐蝕性毒物。肝硬化伴食管靜脈曲張、食管阻塞、胸主動脈瘤。近期有上消化道出血。胃穿孔。上消化道潰瘍和癌癥病人不宜洗胃?；A護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第86頁洗胃前準備 -護士準備 -用物準備 ：依據(jù)不一樣洗胃方法進行用物準備 洗胃液：依據(jù)毒

12、物性質(zhì)選取拮抗性溶液洗胃 灌洗液100000ml，溫度2538 -患者準備：中毒重者，左側(cè)臥位 -環(huán)境準備 基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第87頁洗胃液種類保護劑：牛奶、蛋清、植物油等。溶劑：液體石蠟。吸附劑：活性炭。解毒劑：1：15000- 1：0高錳酸鉀或2%碳酸氫鈉。中和劑：強酸用弱堿；強堿用弱酸。沉淀劑：化學物+毒物溶解度低、毒性小物質(zhì)?；A護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第88頁中毒物 洗胃溶液 禁忌藥品 酸性物 鎂乳、蛋清水、牛奶堿性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 氰化物 1：150001：0高錳酸鉀 敵敵畏 2%4%碳酸氫鈉、1%鹽水、 1：150001：0高錳酸

13、鉀 1605、1059、樂果 2%4%碳酸氫鈉 高錳酸鉀敵百蟲 1%鹽水或清水、 堿性藥品 1：150001：0高錳酸鉀 巴比妥類 1：150001：0高錳酸鉀洗胃 硫酸鈉導瀉洗胃液選擇（2538 ）毒物種類 溶液 禁忌藥品酸性 鎂乳、蛋清水、牛奶 強酸堿性 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 強堿敵敵畏 碳酸氫鈉、高錳酸鉀、 1鹽水 1605、1059 4049 碳酸氫鈉 高錳酸鉀敵百蟲 1鹽水、清水、高錳酸鉀 堿性藥品DDT、666 溫開水洗胃、硫酸鎂導瀉 油性瀉藥除蟲菊酯類 碳酸氫鈉、活性炭、硫酸鎂導瀉 氰化物 高錳酸鉀巴比妥類 高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導瀉 硫酸鎂基礎護理學病情觀察及危重患者的搶

14、救和護理第89頁洗胃液選擇洗胃溶液 用途 注意事項溫開水 毒物不明 防止過熱1鹽水 敵百蟲 忌堿性生理鹽水 硝酸銀等 禁油性瀉藥活性炭 化學物質(zhì) 氰化物禁用淀粉漿 碘劑 洗至無藍色高錳酸鉀 巴比妥等 刺激強，1059等禁用基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第90頁洗胃方法口服催吐法胃管洗胃法基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第91頁洗胃法4、種類口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 電動吸引器洗胃法 全自動洗胃機洗胃 基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第92頁口服催吐法：用物準備： 治療盤：量杯、水溫計、壓舌板、彎盤、塑料圍裙或橡膠單。 水桶2只 洗胃溶液操作流程：查對解釋取坐

15、位重復灌洗整理統(tǒng)計病人自飲洗胃液后引吐飲液量300-500ml/次洗胃液澄清為止灌洗液名稱、液量洗出液顏色、性質(zhì)、液量、氣味病人普通情況 基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第93頁胃管洗胃法：漏斗洗胃電動吸引器洗胃全自動洗胃機洗胃查對解釋插胃管抽盡胃內(nèi)容物整理統(tǒng)計證實胃管在胃內(nèi)重復灌洗觀察拔管基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第94頁漏斗胃管洗胃法原理：重力、虹吸用物基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第95頁胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第96頁特點快、準、省力、徹底（急性中毒）用物步驟安裝裝置洗胃負壓：13.3KPa電動吸引器洗胃基礎護理學

16、病情觀察及危重患者的搶救和護理第97頁步驟：備物、解釋體位（坐、半坐、左側(cè)）插管（5560cm）洗胃（高度：3050cm， 注液：300500ml） 拔管、送檢、統(tǒng)計?；A護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第98頁原理電磁泵作動力，自控電路自動轉(zhuǎn)換用物步驟備物解釋插管連藥管（灌洗液）、胃管（病人）、污水管（空桶）吸出胃內(nèi)容物，再自動洗胃。洗胃后自動洗胃機洗胃法基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第99頁注意事項急性中毒清醒者應快速口服催吐，必要時進行洗胃 毒物性質(zhì)不明時，先選取溫開水或等滲鹽水洗胃，待毒物檢驗后再給予對應拮抗劑。洗胃液溫度2538，每次灌洗量300500ml，需重復灌洗。

17、 灌入量與洗出量基礎相等嚴格掌握洗胃禁忌證 幽門梗阻病人應在飯后46h或空腹時洗胃，并統(tǒng)計胃內(nèi)潴留量以了解梗阻情況。 洗胃過程中注意觀察。 并發(fā)癥？基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第100頁灌入量300500ml。心肺功效不良慎用。量過大 胃擴張胃內(nèi)壓 毒物吸收 口鼻流液 迷走N 窒息 心臟驟停注意事項基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第101頁解釋操作過程中可能引發(fā)不適，使病人了解配合。通知病人及家眷洗胃后注意事項。對服毒自殺者，進行心理疏導，并讓家眷陪同，防止 發(fā)生意外。 【健康教育關(guān)鍵點】基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第102頁人工呼吸器 是進行人工呼吸最有效方法

18、之一，可經(jīng)過人工或機械裝置產(chǎn)生通氣，對無呼吸患者進行強迫通氣，對通氣障礙患者進行輔助呼吸。常見于各種原因所致呼吸停頓或呼吸衰竭搶救及麻醉期間呼吸管理。基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第103頁人工呼吸器(the use of artificial respirator)人工呼吸機簡易呼吸器基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第104頁人工呼吸器(the use of artificial respirator)適應證：各種原因所致呼吸停頓或呼吸衰竭 搶救及麻醉期間呼吸管理。 目標：維持和增加機體通氣量 糾正威脅生命低氧血癥基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第105頁簡易呼吸器

19、使用查對解釋輔助呼吸托起病人下頜扣緊面罩，擠壓呼吸囊頻率16-20 次/分擠壓空氣500-1000ml/次若有自主呼吸，與之同時觀察擠壓呼吸囊，胸廓抬起1cm，通氣效果良好清理呼吸道基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第106頁人工呼吸機結(jié)構(gòu)用物準備：呼吸機、消毒管路、模擬肺、無菌蒸餾水、濾紙、氧氣裝置、聽診器、多功效插線板基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第107頁人工呼吸機使用備齊用物調(diào)試呼吸機連接電、氣源先開壓縮機，后開主機設置工作模式和參數(shù)模擬肺試運行與人工氣道連接觀察病人胸廓起伏 雙肺呼吸音 人機是否同時 生命體征、SPO2、血氣分析 整理、統(tǒng)計基礎護理學病情觀察及危重患者

20、的搶救和護理第108頁 項目 數(shù)值 呼吸頻率 1016次/min 吸/呼對比 1：1.52每分鐘通氣量 810L/min 潮氣量 600800ml 呼氣壓力 2.94kpa 呼氣末正壓 0.490.98kpa 吸入氧濃度 60%呼吸機主要參數(shù)基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第109頁基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第110頁基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第111頁呼吸道管理重視報警信號注意監(jiān)測生命體征呼吸機管理呼吸機病人護理：基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第112頁呼吸機撤離：查對解釋試停機觀察充分吸痰、給氧間斷脫機自主呼吸情況生命體征、 SPO2、血氣分析撤機妥善處理人工氣道先關(guān)主機，再關(guān)壓縮機關(guān)氧氣，關(guān)電源整理、統(tǒng)計指征：神志清楚 呼吸、循環(huán)平穩(wěn) 血氣分析基礎正?；A護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第113頁使用人工呼吸機病人摘自大連醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件基礎護理學病情觀察及危重患者的搶救和護理第114頁三、危重病人護理摘自大連醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院中心