who三階梯止痛原則

1、WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第1頁對(duì)癌癥患者疼痛認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一疼痛影響原因復(fù)雜對(duì)嗎啡成癮性擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥品選擇復(fù)雜缺乏統(tǒng)一、合理用藥指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥品政策限制WHO癌癥止痛教授Foley博士訪談：WHO三階梯”止痛發(fā)表20周年成就.疼痛治療管理：1-3WHO“三階梯”止痛制訂背景第2頁WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開教授委員會(huì)，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行止痛方案英國NAPP企業(yè)研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制訂了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”目標(biāo)在歐洲多個(gè)國家

2、進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)”WHO編寫出版“癌癥疼痛治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)第3頁 疼痛定義“疼痛是一個(gè)令人不快感覺和情緒上感受，伴有實(shí)際或潛在組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參加完成一個(gè)生理防御機(jī)制，患者精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)原因也會(huì)影響疼痛程度。世界衛(wèi)生組織（）也于年提出“慢性疼痛是一類疾病”?，F(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后人類第大生命指標(biāo)。第4頁疼痛分類依疼痛連續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：連續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛

3、：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)、燒灼樣、觸電樣疼痛第5頁科學(xué)評(píng)定疼痛是規(guī)范化治療關(guān)鍵第6頁疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)相信患者主訴詢集全方面、詳細(xì)疼痛病史注意患者精神狀態(tài)及分析相關(guān)心理社會(huì)原因仔細(xì)體格檢驗(yàn)評(píng)定患者疼痛程度，并要定時(shí)、全方面、動(dòng)態(tài)評(píng)定疼痛程度第7頁疼痛評(píng)定內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作相關(guān)原因疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) 第8頁疼痛強(qiáng)度評(píng)定方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）依據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉（臉譜法）疼痛評(píng)定第9頁數(shù)字分級(jí)法(NRS)13輕度疼痛，46級(jí)中度疼痛，710重度疼痛。第1

4、0頁VRS法（患者主訴簡易分級(jí)法）0級(jí)：無痛；級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾級(jí)(中度)： 疼痛顯著，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；級(jí)(重度)： 疼痛猛烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。第11頁目測模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（普通長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)定者依據(jù)患者劃位置測算其疼痛程度無痛劇痛第12頁疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉臉譜評(píng)分法：用于7歲以下兒童和弱智成年人 無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛第13頁快速判斷疼痛強(qiáng)度假如疼痛使患者睡

5、眠受到影響即為中度疼痛假如疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛 第14頁WHO 癌癥三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)1235個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥4WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第15頁按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)次序提升 第一階梯 第二階梯 第三階梯不一樣程度疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯藥品第一階梯代表藥為阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚等第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng)以嗎啡為代表第三階梯藥品，“無天花板效應(yīng)” 第16頁WHO三階梯鎮(zhèn)痛 非甾體消炎藥輔助藥品弱阿片類藥品非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥品強(qiáng)阿片類藥品非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥品NO Pain輕度疼痛中度重度基本標(biāo)準(zhǔn)：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)

6、體化；5、注意詳細(xì)細(xì)節(jié)3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one drug第17頁口服給藥盡管有許多劑型出現(xiàn)，口服依然是首選給藥路徑能口服盡可能口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下患者才考慮其它給藥路徑2三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之二WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第18頁2三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之二口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接收吸收影響原因少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)提議首選不易接收直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量輕易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童選擇吸收受藥品溶解性、口腔PH值等影響吸

7、收較完全無首過效應(yīng)提議用于暴發(fā)痛處理，不適合慢性疼痛長久治療吸收影響原因多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢不能口服選擇之一WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第19頁口服給藥治療疼痛優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟(jì)，方便藥品吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長久服藥第20頁按時(shí)給藥 即按照要求間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，不論給藥當(dāng)初病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以確保疼痛連續(xù)緩解。三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之三3WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第21頁按時(shí)給藥按照藥品半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目標(biāo)是使疼痛得到連續(xù)緩解反對(duì)單一按需給藥PRN醫(yī)囑既要有長久醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑三

8、階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之三3過量鎮(zhèn)痛疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第22頁用藥個(gè)體化藥品選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛處理依據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量影響，對(duì)藥品耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化選擇藥品，確定劑量三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之四4對(duì)麻

9、醉藥品敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥品并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解而且副反應(yīng)最低劑量就是最正確劑量WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第23頁對(duì)用止痛藥患者要注意監(jiān)護(hù)，親密觀察其反應(yīng)目標(biāo)：患者取得最正確療效而發(fā)生副作用最小，提升患者生活質(zhì)量注意具體細(xì)節(jié)三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之五5WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第24頁疼痛緩解評(píng)定：分為四級(jí) 完全緩解(CR)：治療后完全無痛：部分緩解(PR)：治療后疼痛顯著減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活；輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感顯著疼痛，睡眠仍受干擾：無效(NR)：治療后與治療前比較疼痛無減輕。 第25頁止痛藥品選擇與用藥步驟第一步：止痛藥品(非阿片類、阿片類)

10、第二步：加用輔助藥品麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn)第26頁止痛藥品分類非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs)作用機(jī)制：降低感覺傷害性刺激，到達(dá)止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥品作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，到達(dá)止痛效果環(huán)氧化酶（）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) NSAIDs（）第27頁非阿片類藥品非阿片類藥品：NSAIDs治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性(天花板效應(yīng))如到限制量療效不佳，改用或適用阿片類藥品癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) 第28頁非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2生

11、成，引發(fā)血小板聚集及使凝集血小板解聚作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟影響前列腺素可調(diào)整腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可造成腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功效影響長久使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超出其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑可致腎功效損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) 第29頁阿片類藥品分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥品，弱阿片藥品按對(duì)受體作用分類：激動(dòng)劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮第30頁阿片類藥品阿片類藥品

12、：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性(無天花板效應(yīng))劑量滴定個(gè)體差異顯著首選口服路徑給藥第31頁弱阿片藥在癌痛治療中使用日漸降低弱阿片類藥品: 以可待因?yàn)榇?用于緩解輕到中度疼痛可待因在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用人群中1%-29%左右缺乏轉(zhuǎn)換酶,造成止痛作用減弱弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥劑量轉(zhuǎn)換是相正確,普通來說需重新滴定劑量弱阿片藥普通無控緩釋劑型，不便長久給藥，患者依從性下降-對(duì)弱阿片藥品認(rèn)識(shí)第32頁大部分弱阿片類藥品只聯(lián)合使用( 如與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。即使復(fù)合劑型中弱阿片類藥品可能沒有封頂效應(yīng), 但藥品安全服用劑量被復(fù)合劑中有封頂效應(yīng)成份所限制（如復(fù)方制劑用量受其中NSAIDs類藥品限制）-對(duì)弱阿片藥品認(rèn)識(shí)第33頁輔助藥品使用輔助用