主動脈夾層最新版本

1、主動脈夾層 急診科一月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：肖乾 第1頁 主動脈夾層概述 發(fā)病機制及分型 主動脈夾層治療 臨床表現(xiàn)及輔助檢驗 主要內(nèi)容 主動脈夾層護理第2頁主動脈夾層概述主動脈夾層（aortic dissection AD）指主動脈壁中層撕裂、分離，使主動脈壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。AD最常發(fā)生在50-70歲男性，男女性別比約3:1，是與人類主動脈相關(guān)最常見死亡原因。第3頁ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery第4頁主動脈夾層發(fā)病機制1主動脈內(nèi)膜退行性變，內(nèi)膜撕裂后高

2、壓血流進入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高造成內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動脈應(yīng)力最強部位第5頁 主動脈夾層易患原因高血壓主動脈粥樣硬化text1內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄3主動脈中層病變2妊娠主動脈炎創(chuàng)傷41第6頁主動脈夾層病理主動脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、出血形成血腫逐步將中層撕開向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴大，引發(fā)主動脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠端及主動脈各大分支擴展形成廣泛夾層。夾層遠端可再次破入內(nèi)膜與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病

3、情可轉(zhuǎn)為相對緩解。第7頁主動脈夾層分型-11、De Bakey 分型： 是依據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型 De Bakey I 型 De Bakey II 型 De Bakey III 型第8頁De Bakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見。第9頁De Bakey II 型： 內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。第10頁De Bakey III 型： 內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或腹主動脈。第11頁A 型：凡升主動脈受累者為A 型（包含I 型和II型）又稱近端型主動脈夾層分型-2Stanford 分型

4、B 型：未累及升主動脈者為B 型（相當于DeBakeyIII型）又稱遠端型第12頁主動脈夾層臨床表現(xiàn)1、疼痛 首發(fā)癥狀為突發(fā)性猛烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時胸痛呈進行性加重不一樣，疼痛有遷移特征，提醒夾層進展路徑。疼痛位置反應(yīng)了主動脈受累部位 胸痛 可見于、型腹部劇痛 常見于型 第13頁2、休克及血壓異常 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。主動脈夾層臨床表現(xiàn)第14頁主動脈夾層臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)主動脈瓣關(guān)閉不全：動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬

5、，甚至心力衰竭。脈搏改變：多見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反應(yīng)主動脈分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引發(fā)心包堵塞。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引發(fā)。第15頁主動脈夾層臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制 無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓直接分支開口,或夾層動脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動脈主要分支,引發(fā)分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。第16頁主動脈夾層臨床表現(xiàn)5、壓迫癥狀 壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引發(fā)惡心、嘔吐、腹脹、

6、 腹瀉、黑糞等癥狀； 壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引發(fā)霍納（Horner）綜合征； 壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶； 壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征； 累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。第17頁病程分類急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超出2月為慢性期亞急性期主動脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療患者,發(fā)病第一個二十四小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一個心血管系統(tǒng)災(zāi)難性疾病，是當前最復(fù)雜、最危險心血管疾病之一 。第18頁輔助檢驗2.食管超聲心動圖3.CT4 .MRI 5、血管內(nèi)超聲1.主動脈造影第19頁主動脈造影突出優(yōu)點 是確診首要、準確、可靠診療方法

7、 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點 屬于有創(chuàng)性檢驗 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診第20頁CT、MRICT:其診療AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,當前被認為是診療主動脈夾層分離金標準第21頁DeBakey I型夾層動脈瘤CT影像第22頁DeBakey III型夾層動脈瘤螺旋CT影像第23頁經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE)當前認為,TEE是一項能在急診室完成快速、準確、簡便診療方法 ,且能為心血管外科提供有價值信息,對評定AD是

8、一項易行且成功率高診療技術(shù)其診療AD敏感性到達98%99%,特異性達77%97%第24頁血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展一項新技術(shù) ,能夠確定病變主動脈解剖細節(jié)和夾層分離范圍。第25頁主動脈夾層治療標準1、內(nèi)科保守治療： 減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓較理想藥品為受體阻滯劑或其它同時含有負性肌力藥品控制高血壓藥品 硝普鈉鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療第26頁主動脈夾層治療標準藥品治療必要性藥品治療是懷疑AD或確診AD后能馬上進行治療 對于無并發(fā)癥遠端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.長久適當藥品治療也是改進慢性夾層預(yù)后主要辦法。藥品治療有二個主要目標一是降低血壓至患者能耐受最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可

9、能低二是抑制心臟左室收縮 ,降低左心室收縮力及收縮速率 ,使搏動性張力下降。第27頁主動脈夾層治療標準藥品治療指征:無并發(fā)癥 DeBakey 型穩(wěn)定孤立主動脈弓夾層穩(wěn)定慢性夾層病情已不可能實施手術(shù)第28頁主動脈夾層治療標準2. 外科手術(shù)治療 根部替換、人工血管移植、血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主 動脈替換升主動脈替換： Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk胸主動脈替換：腹主動脈替換：胸、腹主動脈替換：全替換主動脈替換：主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：第29頁3.主動脈夾層介入治療主動脈夾層治療標準第30頁主動脈夾層護理評定

10、評定疼痛部位、性質(zhì)、時間程度，評定血壓水平及降壓治療效果評定患者心理狀態(tài)評定患者有沒有壓迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等第31頁主動脈夾層護理辦法1、嚴密觀察疼痛部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改進，進行疼痛連續(xù)性評定；觀察有沒有頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。2、嚴密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征改變，控制血壓可維持在90120/6090mmHg，發(fā)覺異常及時匯報醫(yī)生。第32頁主動脈夾層護理辦法3、心理護理：因猛烈疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神擔心、焦慮心理，應(yīng)加強心理護理，及時與患者溝通。4、絕對臥床休息，幫助患者取舒適體位，防止過多

11、活動及猛烈咳嗽，進行生活護理。第33頁主動脈夾層護理辦法5、用藥護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓藥品時，應(yīng)親密觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超出6h應(yīng)重新配制。大劑量或使用時間長時應(yīng)注意有沒有惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。第34頁主動脈夾層護理辦法6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護理，勉勵患者多飲水，進食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂食物。7、排泄護理：保持大便通暢，降低便秘，必要時給予通便藥品，以降低因排便用力致血壓驟升，造成夾層破裂。第35頁主動脈夾層護理辦法8、皮膚護理：定時幫助患者床上翻身，動作應(yīng)輕柔，盡可能降