圍術(shù)期鎮(zhèn)痛：挑戰(zhàn)與思考-趙國棟

1、廣東省人民醫(yī)院 麻醉科趙國棟圍術(shù)期鎮(zhèn)痛：挑戰(zhàn)與思考第一頁，共四十頁。目錄?中國術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)?簡介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用第二頁，共四十頁。目錄?中國術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)?簡介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用預(yù)防超敏第三頁，共四十頁。成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)2022年3月 北京第四頁，共四十頁。外科手術(shù)后疼痛外科手術(shù)后最常見的臨床問題病人最“恐懼的臨床情況治療外科術(shù)后的疼痛已經(jīng)成為國內(nèi)外麻醉的常規(guī)工作之一但是，術(shù)后疼痛治療仍未完美治療效果：完全無痛？治療并發(fā)癥：意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、胃腸道功能第五頁，共四十頁。二、中暑的原因分析人體適宜的外界溫度是20-25c,相對(duì)濕度為40%-

2、60%，通過以下方式散熱：輻射是散熱最好途徑。氣溫15-25c時(shí)，輻射散熱約占60%，散熱最多部位是頭部約50%，其次為手及足部。溫度33c時(shí)，輻射散熱降至零。B. 傳導(dǎo)與對(duì)流通過對(duì)流,接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖,變熱的熱物質(zhì)分子 離開,而較冷的物質(zhì)分子那么取而代之,逐漸又變熱,如此反復(fù)進(jìn)行。水傳 導(dǎo)較空氣快240倍。C. 蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水,可散發(fā)2.4kj(0.58kcal)的熱量。1.人的散熱的方式第六頁，共四十頁。2.中暑的分類A.熱痙攣 人在高溫環(huán)境中，身體會(huì)大量出汗，喪失大量鹽分，使血液中的鈉含量過低，引起肌肉痙攣. B.熱衰竭 由于水鹽的大量喪失,使得有效循環(huán)血量明顯減少,發(fā)生低血

3、容量休克.集體為了散熱,心輸出量大大增加,使得心血管系統(tǒng)的負(fù)荷加重,導(dǎo)致心血管功能不全或周圍循環(huán)衰竭. C.日射?。涸诹胰盏钠貢裣?，強(qiáng)烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細(xì)胞受損，進(jìn)而造成腦組織的充血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開始出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽搐。 D.熱射病 是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。在中暑的分級(jí)中就是重癥中暑。該病通常發(fā)生在夏季高溫同時(shí)伴有高濕的天氣。這是因?yàn)槌掷m(xù)悶熱會(huì)使人的皮膚散熱功能下降，而且紅外線和紫外線可穿透皮膚直達(dá)肌內(nèi)深層，體內(nèi)熱量不能發(fā)散，此時(shí)熱量集聚在臟器及肌肉組織

4、，引起皮膚枯燥、肌肉溫度升高、導(dǎo)致汗出不來，進(jìn)而傷害到中樞神經(jīng)。繼而影響全身各器官組織的功能，患者出現(xiàn)局部肌肉痙攣、高熱、無汗、口干、昏迷、血壓升高、咳嗽、哮喘、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等現(xiàn)象，是中暑最嚴(yán)重的一種類型。第七頁，共四十頁。57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療患者關(guān)心的問題%Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094患者術(shù)前最關(guān)心哪些問題第八頁，共四十頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛缺乏普遍存在美國每年有超過80%患者經(jīng)歷術(shù)后疼痛60%-70%的患者報(bào)告疼痛為輕-中度超過50%的患者報(bào)告術(shù)后

5、鎮(zhèn)痛缺乏 10年間進(jìn)展不大1Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540.第九頁，共四十頁。即使到了21世紀(jì)，疼痛問題依然沒有得到很好的解決。而且不僅成人，兒童也在忍受著疼痛全球范圍內(nèi)鎮(zhèn)痛缺乏的主要原因文化、社會(huì)、宗教、政策、教育和體制Anesth Analg, 2007,105(1): 205-221圍術(shù)期鎮(zhèn)痛缺乏普遍存在第十頁，共四十頁。術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸

6、功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造

7、成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素第十一頁，共四十頁。多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如: 開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥) (3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NS

8、AIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射第十二頁，共四十頁。NSAIDs使用于輕中度疼痛手術(shù)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如: 開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥) (3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(P

9、CIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射第十三頁，共四十頁。術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與本卷須知中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易到達(dá)有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的

10、血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征本卷須知第十四頁，共四十頁。目錄?中國術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)?簡介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用抑制超敏第十五頁，共四十頁。手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)第十六頁，共四十頁。炎癥化學(xué)因子 “so

11、up ：前列腺素,、緩激肽、 P物質(zhì)等激活和或致敏傷害感受性神經(jīng)元持續(xù)的傷害感受激活外周致敏降低激活閾持久的初級(jí)傳入神經(jīng)纖維活化導(dǎo)致中樞敏化 (脊髓)增加脊髓神經(jīng)元興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元重塑，永久改變疼痛感知手術(shù)后疼痛進(jìn)展導(dǎo)致外周和中樞敏化第十七頁，共四十頁。神經(jīng)元疼痛閾值降低敏化，引起慢性疼痛Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.前列腺素PGE鈉離子通道活性增加神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加+外科手術(shù)導(dǎo)致組織損傷P與PGE受體結(jié)合環(huán)氧化酶（COX2） 在中樞和外周表達(dá)急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕g(shù)后疼痛可能機(jī)制第十八頁，共四十頁。外周痛覺超敏使患者對(duì)疼痛的敏感性

12、增強(qiáng)1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng) 傷害刺激強(qiáng)度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度正常疼痛反應(yīng)痛覺過敏0.99.2疼 痛 強(qiáng) 度1068420第十九頁，共四十頁。tRNANave1 Hr2 Hrs4 Hrs6 Hrs24 Hrs12 Hrs48 HrsCOX-2炎癥時(shí)中樞神經(jīng)COX-2表達(dá)上調(diào)：Broom et al, Poster (756

13、.7) presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscience第二十頁，共四十頁。藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的理論根底阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反響；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時(shí)減少中樞COX-2表達(dá)上調(diào)以抑制中樞痛覺超敏CNS Drug,2007;21(3),185-211第二十一頁，共四十頁。中樞過敏圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛根底用藥第二十二頁，共四十頁。NSAIDs抑制炎癥性傷害有效鎮(zhèn)痛J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1343-58第二十三頁，共四十頁。目錄?中國術(shù)后疼痛處理專家共

14、識(shí)?簡介術(shù)后超敏的發(fā)生及防治特耐中小手術(shù)應(yīng)用抑制超敏第二十四頁，共四十頁。術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1. 轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2. 傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3. 調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺 4. 感知 感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病第二十五頁，共四十頁。 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2 抑制劑抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后中樞痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用選擇性COX-2 抑制劑抑制外周炎癥特耐抑制術(shù)后疼痛理論根底硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)第二十六

15、頁，共四十頁。輕中度術(shù)后疼痛NRS評(píng)分6分為輕中度疼痛淺表手術(shù)如活檢、切除術(shù)通常組織損傷較小常見輕中度術(shù)后疼痛的手術(shù)骨科1 ：輕度：關(guān)節(jié)清洗術(shù)、局部軟組織手術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)；中度：關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)普外：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)婦科：腹腔鏡附件手術(shù)門診：活檢術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2022；78-81.第二十七頁，共四十頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后4h內(nèi)芬太尼雙氫可待氫酮5mg/對(duì)乙酰氨基酚500mg 每4-6h 1-2片手術(shù)前安慰劑 po qd手術(shù)補(bǔ)救治療按需給藥prn手術(shù)日術(shù)后4h-術(shù)后4天內(nèi) 術(shù)后5-7天伐地昔布*40mg po qd 40mg po

16、qd prn術(shù)后6-12h開始用藥方案特點(diǎn)：帕瑞昔布單次靜脈給藥；序貫口服NSAID；阿片類藥物按需給藥*伐地昔布未在中國上市Girish P. Joshi, et al. Anesth Analg 2004;98:336 42帕瑞昔布40mg iv（n=114）誘導(dǎo)麻醉前30-45min安慰劑 iv （n=109）第二十八頁，共四十頁。需要補(bǔ)救治療的患者比例更少Girish P. Joshi, et al. Anesth Analg 2004;98:336 42減少21%VS 安慰劑組 P=0.011芬太尼用量減少百分比減少術(shù)后4h內(nèi)芬太尼用量患者百分比(%)帕瑞昔布/伐地昔布組 (n=13

17、4)安慰劑組(n=129)術(shù)后7天對(duì)鎮(zhèn)痛治療表示滿意#的患者比例 P0.001滿意度（6級(jí)）為好、很好、非常好腹腔鏡膽囊切除術(shù)第二十九頁，共四十頁。手術(shù)前手術(shù)補(bǔ)救治療按需給藥prn嗎啡10mg po出現(xiàn)惡心、嘔吐不能口服藥物時(shí)，嗎啡5mg ih用藥方案特點(diǎn)：帕瑞昔布單次靜脈給藥；阿片類藥物按需給藥*丙帕他莫是對(duì)乙酰氨基酚的注射用前體藥物Girish P. Joshi, et al. Anesth Analg 2004;98:336 42帕瑞昔布40mg iv（n=92）縫皮時(shí)丙帕他莫2g iv （n=90）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安慰劑 iv丙帕他莫2g iv術(shù)后6小時(shí)麻醉恢復(fù)室嗎啡2mg iv第三十頁

18、，共四十頁。術(shù)后12h對(duì)鎮(zhèn)痛治療評(píng)價(jià)好或滿意丙帕他莫組(n=90)患者百分比(%)帕瑞昔布組 (n=92)P=0.001M. Beaussier,et al, Anesth Analg 2005;100:1309 15腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)帕瑞昔布組 (n=92)丙帕他莫組(n=90)靜息時(shí)12h內(nèi)VAS疼痛評(píng)分曲線下面積P=0.035VAS AUC丙帕他莫組帕瑞昔布組P0.05需要補(bǔ)救治療的患者12h內(nèi)需要口服嗎啡補(bǔ)救治療的患者比例帕瑞昔布 vs 丙帕他莫12h內(nèi)疼痛評(píng)估VAS-AUC更低需要補(bǔ)救治療更少對(duì)鎮(zhèn)痛治療評(píng)價(jià)更好第三十一頁，共四十頁。婦科經(jīng)腹手術(shù)多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照、單劑量研究T

19、. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460*本研究的基線疼痛在中-重度第三十二頁，共四十頁。帕瑞昔布40mg組vs嗎啡6mg、12mg組第三十三頁，共四十頁。疼痛強(qiáng)度差值帕瑞昔布組vs嗎啡6mg、12mg組T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460第三十四頁，共四十頁。帕瑞昔布轉(zhuǎn)化為伐地昔布后，血腦屏障透過能力較強(qiáng)，迅速抑制COX-2在中樞的表達(dá)靜注帕瑞昔布40mg后15分鐘即可在中樞檢測到伐地昔布的表達(dá)腦脊液濃度6-14ng/ml，維持?jǐn)?shù)小時(shí)V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Phar