2022醫(yī)學(xué)課件危重病人的EN支持

1、危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持華瑞制藥公司張民強1第一頁，共四十九頁。提 綱 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)通路(器械) 應(yīng)激性高血糖的營養(yǎng)支持2第二頁，共四十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)實施原那么 If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！只要腸道有功能且能耐受，就利用它3第三頁，共四十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點Advantages of EN Route保護腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌4第四頁，共四十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證Indications for EN攝入缺乏、消化功能

2、低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良5第五頁，共四十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證Indications for EN高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷6第六頁，共四十九頁。早期EN北京協(xié)和醫(yī)院對278例危重病人的EN情況進行總結(jié)。病死組與存活組相比，兩組APACHE 評分無差異，但病死組開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及到達營養(yǎng)目標(biāo)的時間均遲(P0.01)。說明EEN可能對病人的預(yù)后有積極意義。建議危重病人應(yīng)常規(guī)留置空腸造口管或放置鼻空腸管，以利于EEN的實施。7第七頁，共四十九

3、頁。早期EN危重病人的胃腸道在受創(chuàng)傷或炎癥打擊時，蠕動功能的恢復(fù)以小腸最快，其次為胃，結(jié)腸最慢。因此，大局部危重病人在48h內(nèi)小腸是能利用營養(yǎng)物質(zhì)的。8第八頁，共四十九頁。早期EN黎院士提出在2448h的時間段較易實施, 尤其在行空腸造口或用鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)時。胃管實施EEN效果最差，最有效的途徑是空腸營養(yǎng)管, 可將腸內(nèi)營養(yǎng)的時間提前。9第九頁，共四十九頁。早期EN一組經(jīng)胃管EEN危重病人誤吸達11.5%。提倡盡可能通過空腸造口管或鼻腸管行EEN。采用持續(xù)輸注的方法，通過泵控制輸注速度,有助于減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生。有報道指出，EEN可視為一種手段去處理嚴(yán)重的代謝紊亂，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、感染及腸

4、衰竭。10第十頁，共四十九頁。2005美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)周、2003加拿大危重病人營養(yǎng)支持指南推薦 24-48h實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73. 營養(yǎng)攝取死亡率感染并發(fā)癥 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的國際趨勢 11第十一頁，共四十九頁。 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的有效性 早期EN促進

5、早期腸功能恢復(fù)1-2 改善胃腸道耐受性3增加腸道營養(yǎng)攝入量31 羅紅，胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腸功能恢復(fù)的臨床觀察，實用護理雜志，175：39-40，20012 王道榮，胃腸道、胰腺術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用，實用臨床醫(yī)藥雜志，85：6-8，20043 Kompan L.Is early nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? CN 2004,23:527-53212第十二頁，共四十九頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組空白對照組 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性 1王道榮，胃腸道、胰腺術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用，實用臨床醫(yī)藥雜志，85：6-8

6、，2004早期EN有效改善機體免疫功能13第十三頁，共四十九頁。 實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的條件經(jīng)“腸喂養(yǎng) 防止胃內(nèi)容物誤吸可能 及術(shù)后可能發(fā)生胃輕癱不能實施EN“泵動力 精確控制輸注速度 早期EN由低速度低劑量開始 1Braga M .Clinical Nutrition,21(1):59-65,2002經(jīng)“腸喂養(yǎng)和管飼器械的應(yīng)用是成功的關(guān)鍵14第十四頁，共四十九頁。提 綱 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)通路(器械) 應(yīng)激性高血糖的營養(yǎng)支持15第十五頁，共四十九頁。內(nèi)鏡輔助下放置于小腸。經(jīng)由活檢孔定位(dia.3.2mm) 國內(nèi)獨家尤其適用于重癥胰腺炎患者 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持Freka 鼻腸管內(nèi)鏡250用于中

7、短期的小腸內(nèi)管飼營養(yǎng)16第十六頁，共四十九頁。福瑞可系列腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用器械 Freka 三腔胃空腸管 1.內(nèi)鏡輔助下放于小腸2.開腹手術(shù)中放置 -操作簡單 -喂養(yǎng)和胃腸減壓 同時進行 -便于管理3.國內(nèi)獨家80017第十七頁，共四十九頁。Freka -空腸針導(dǎo)管穿刺造口裝置 FKJ 運用細針導(dǎo)管漿肌層穿刺技術(shù) 大大減少了誤吸的發(fā)生 術(shù)后并發(fā)癥率明顯降低，便于日常護理 使用期限：6個月極少有并發(fā)癥發(fā)生用于長期腸內(nèi)營養(yǎng)的有效途徑簡化以往手術(shù)操作過程形成抗返流、抗?jié)B漏的腸內(nèi)平安喂養(yǎng)通道49818第十八頁，共四十九頁。 FKJ演示FKJ-操作演示.avi19第十九頁，共四十九頁。Freka -胃造口喂養(yǎng)

8、裝置PEG 操作簡單平安 無需全身麻醉和開腹手術(shù)、手術(shù)時間短 直接進入胃腸道、防止鼻咽部刺激 術(shù)后并發(fā)癥率明顯降低，便于日常護理 使用期限：6個月極少有并發(fā)癥發(fā)生用于長期腸內(nèi)營養(yǎng)的有效途徑20第二十頁，共四十九頁。 PEG操作演示PEG-操作演示.aviPEG-小腸喂養(yǎng)管放置.avi21第二十一頁，共四十九頁。 危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的精確動力連續(xù)喂養(yǎng)模式時間速度喂養(yǎng)量目標(biāo)輸入量設(shè)定 -速度可設(shè)定輸注時間設(shè)定 總輸注量22第二十二頁，共四十九頁。提 綱 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)通路(器械) 應(yīng)激性高血糖的營養(yǎng)支持23第二十三頁，共四十九頁。應(yīng)激性高血糖是ICU病人重要的代謝改變之一124第二十四頁

9、，共四十九頁。ICU患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率很高2,325第二十五頁，共四十九頁。高血糖和器官功能障礙密切相關(guān),是預(yù)后不良的標(biāo)志426第二十六頁，共四十九頁。嚴(yán)格控制血糖可降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率527第二十七頁，共四十九頁。來源含量 g/100ml能量分布蛋白質(zhì)大豆蛋白3.415%脂肪大豆油3.232%碳水化合物70%緩釋淀粉(木薯淀粉+玉米淀粉)30%果糖膳食纖維:1.5g/100ml1253%能量密度:0.9kcal/ml滲透壓 320mOsm/L瑞代 - 糖尿病專用型營養(yǎng)產(chǎn)品處方特點28第二十八頁，共四十九頁。瑞代 _ 平穩(wěn)血糖 改性淀粉緩釋淀粉 平穩(wěn)血糖的關(guān)鍵 果糖 不升高血

10、糖的輔助因素 膳食纖維 增加膳食的粘稠度，使CHO在 在胃及腸道內(nèi)排空減慢，延 緩了碳水化合物的吸收 協(xié)助改善餐后血糖29第二十九頁，共四十九頁。瑞代中碳水化合物的消化吸收明顯延遲麥芽糖糊精 瑞代平穩(wěn)血糖 -不同于通用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的消化吸收過程麥芽糖糊精葡萄糖麥芽糖糊精葡萄糖緩釋淀粉普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑30第三十頁，共四十九頁。瑞代平穩(wěn)血糖 - 緩釋淀粉的吸收31第三十一頁，共四十九頁。降低CHO吸收速度1-3明顯降低餐后血糖曲線下面積1-3明顯降低餐后胰島素曲線下面積2-4降低糖尿病患者與糖耐量降低患者的葡萄糖負(fù)荷，改善胰島素抵抗2-4瑞代中碳水化合物延遲吸收的臨床意義1 王姮 蔣朱明 ?中國

11、臨床營養(yǎng)雜志?Vol. 10 No. 2 2002 76-282 M.Haslbeck et. al.Akt.Ernahr-Med. 201995215-220 3 Sturmer W; et al: Clinical Nutrition (1994) 13:221-2274 Otto C, et al: Clin Investing (1993) 71:290-29332第三十二頁，共四十九頁。普通腸內(nèi)營養(yǎng)瑞代瑞代 - 緩釋淀粉對血糖的影響33第三十三頁，共四十九頁。Data on fileBGMmol/lSturmer W; et al: Clinical Nutrition (1994)

12、 13:221-227瑞代典型歐洲早餐標(biāo)準(zhǔn)餐臨床試驗證實，使用瑞代，顯著降低糖尿病患者餐后血糖水平34第三十四頁，共四十九頁。Otto C, et al: Clin Investing (1993) 71:290-293瑞代瑞代可顯著降低餐后胰島素水平35第三十五頁，共四十九頁。瑞代推薦用法1 作為唯一營養(yǎng)來源: 推薦劑量為:4-5瓶/天(1800千卡-2250千卡), 30kcal/kg/日,平均劑量2000ml/日,1800kcal/日管飼劑量表(通過重力或泵調(diào)整輸注速度第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100125量（ml）4008001200160020

13、002000時間（h）202020202020間隔（h）44444836第三十六頁，共四十九頁。瑞代推薦用法2 作為補充營養(yǎng)來源 推薦劑量為1-2瓶/天，450kcal-900kcal 分次口服, 100ml/次,間隔30分鐘 本卷須知 開瓶后應(yīng)倒入杯中再飲用,直接口對瓶飲用易污染或引起變質(zhì) 初始使用時,應(yīng)從小劑量低速度開始,逐步加量加速,并以少量屢次為 宜.如100毫升/次,間隔30分鐘. 可根據(jù)個人喜好自行調(diào)配濃度(用涼開水沖調(diào)) 包裝規(guī)格 500ml/瓶,12瓶/箱 儲存 室溫15-25保存,不得冰凍，開啟后最多可在冰 箱內(nèi)(2-10C)保存24小時37第三十七頁，共四十九頁。病史：男,

14、50歲,因視物模糊，視野缺損2月入神經(jīng)外科病房，入院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，行腦血管造影和溶栓治療,術(shù)后4小時出現(xiàn)腦出血，腦疝，急診行顱內(nèi)血腫去除，去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中出現(xiàn)高血糖，最高達396mg/dl，術(shù)后返SICU病房。體重:65KG既往史: 糖尿病病史2年，高血壓病史2年。入院診斷: 1.顱內(nèi)出血1天,開顱術(shù)后 2.糖尿病 3.高血壓病例討論-重癥病人的營養(yǎng)支持38第三十八頁，共四十九頁。入院血糖353 mg/dl，與鹽水及胰島素治療5小時后血糖降至216 mg/dl，開始給予葡萄糖及胰島素治療葡萄糖：胰島素=1:1。入ICU后淺昏迷狀態(tài)，GCS評分59，生命體癥平穩(wěn)，給予降顱壓及營養(yǎng)支持治療

15、,病例討論-診療經(jīng)過39第三十九頁，共四十九頁。病人為腦外傷病人,由于昏迷無法主動經(jīng)口進食病人處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),表現(xiàn)為高分解代謝，應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持。一般可在48小時之后開始。早期實施營養(yǎng)支持能夠減少住院天數(shù)，降低感染率和后遺癥發(fā)病率，提高存活率。腸內(nèi)營養(yǎng)可維持和保護腸粘膜屏障和功能,防止細菌易位,更易實現(xiàn)正氮平衡,符合生理,應(yīng)予以首選病例討論-營養(yǎng)支持指征病人有營養(yǎng)支持指征首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持40第四十頁，共四十九頁。病人為腦外傷,既往有糖尿病及高血壓病史,選用糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用型配方-瑞代,原因如下:腦外傷病人由于急性應(yīng)激,導(dǎo)致血糖升高,血糖升高是預(yù)后不良的標(biāo)志,應(yīng)積極控制瑞代中的碳水化

16、合物來源為緩釋淀粉,果糖及膳食纖維,可延緩碳水化合物的吸收,并可改善胰島素抵抗研究證實,瑞代可降低患者餐后血糖水平,降低血胰島素水平,對血糖控制有益瑞代為低鈉配方,更適用于合并高血壓的糖尿病患者病例討論-配方選擇41第四十一頁，共四十九頁。入院后放置鼻腸管腦外傷病人常合并胃排空障礙，容易導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎。為防止上述并發(fā)癥在胃減壓的同時經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng),入院后用內(nèi)鏡將喂養(yǎng)管放置至空腸。在胃減壓的同時經(jīng)鼻腸管給予瑞代并輔以胃腸動力藥，如胃復(fù)安,能明顯提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率。病例討論-管飼方法42第四十二頁，共四十九頁。床頭抬高45o,防止誤吸的發(fā)生護士應(yīng)每4小時

17、評估胃潴留情況,回抽胃內(nèi)容物如150ml，應(yīng)停止管飼2h，并加用胃腸動力藥，警惕嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。每次管飼前后及加藥前后應(yīng)用溫開水20ml沖洗管道管飼溫度控制在37-40C病例討論-管飼本卷須知43第四十三頁，共四十九頁。劑量:按30kcal/kg體重計算:此病人需要30*65kg=1950kcal能量,即瑞代1950kcal/(450kcal/瓶)=4瓶.第一天先給予生理鹽水以提高病人胃腸道耐受性第二天給予1/3全量,第三-四天給予1/2-2/3全量第五天給予全量病例討論-管飼劑量及速度應(yīng)根據(jù)病人耐受性來調(diào)節(jié)在耐受的根底上提速44第四十四頁，共四十九頁。病例討論-瑞代給予方法能量缺乏局部用腸外營養(yǎng)補給45第四十五頁，共四十九頁。瑞代Fresubin diabetesTM營養(yǎng),但不升血糖糖尿病專用型營養(yǎng)產(chǎn)品促進應(yīng)激性高血