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1、肝病內(nèi)科護理學(xué)科上海長江肝病診療中心 編寫第一頁，共六十五頁。復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：去除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V提供營養(yǎng)肝A提供氧氣第二頁，共六十五頁。肝門靜脈系統(tǒng)第三頁，共六十五頁。一、疾病概要肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴重的并發(fā)癥。

2、第四頁，共六十五頁。一病因和發(fā)病機制1、病毒性肝炎 我國肝炎發(fā)病率達137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約3%開展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠遠低于乙肝，但感染HCV后約833%可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。 肝炎后肝硬化 在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不開展為慢性肝炎和肝硬化。第五頁，共六十五頁。2、血吸蟲病 反復(fù)或長期感染血吸蟲的病人，由于蟲卵及其毒性產(chǎn)物在肝臟匯管區(qū)的刺激，引起匯管區(qū)結(jié)締組織增生所致，故臨床稱為血吸蟲性肝硬化。3、酒精中毒 長期大量飲酒每日攝入乙醇g達年以

3、上乙醇及中間代謝產(chǎn)物乙醛直接損害干細胞，引起酒精性肝炎，繼而開展為酒精性肝硬化。第六頁，共六十五頁。4、藥物及化學(xué)毒物長期接觸Cl4磷砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等中毒性肝炎肝硬化第七頁，共六十五頁。5、 膽汁瘀積持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞時，由于高濃度的膽紅素和膽汁酸對肝細胞的化學(xué)損害，導(dǎo)致肝細胞壞死，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。第八頁，共六十五頁。瘀血性心源性肝硬化慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和或下腔靜脈阻塞肝細胞長期瘀血缺氧 壞死和結(jié)締組織增生6、循環(huán)障礙 第九頁，共六十五頁。7、代謝障礙、營養(yǎng)失調(diào)等由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結(jié)

4、締組織增生，如肝豆狀核變性銅沉積。第十頁，共六十五頁。發(fā)病機制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退 門靜脈高壓第十一頁，共六十五頁。二病理大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，外表呈大小不等的結(jié)節(jié)。組織學(xué)： 正常肝小葉結(jié)構(gòu)被假小葉所代替。假小葉內(nèi)肝細胞有不同程度變性甚至壞死。 第十二頁，共六十五頁。 *第十三頁，共六十五頁。第十四頁，共六十五頁。三臨床表現(xiàn)一般起病隱匿、開展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上，甚至10年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月開展為肝硬

5、化。臨床上根據(jù)肝功能的代償狀況將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。期 肝功失代償期肝功代償期 肝功失代償期第十五頁，共六十五頁。1、代償期：病癥較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性病癥。病癥常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解。病人多消瘦，肝臟可輕度腫大，質(zhì)地中等硬度，伴輕壓痛。肝功能正?；蜉p度異常。第十六頁，共六十五頁。2、失代償期： 主要為肝功能減退、門靜脈高壓所致的病癥體征。 1肝功能減退的臨床表現(xiàn) 1全身病癥：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴重者臥床不起，皮膚枯槁、面色萎黃無光澤肝病面容；可有不規(guī)那么低熱、夜盲、浮腫等 。 2 消化道

6、病癥：食欲減退、甚至厭食；進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐。 原因： 門V高壓胃腸道瘀血水腫，消化吸收障和腸道菌群失調(diào)。第十七頁，共六十五頁。3出血傾向和貧血 常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性病人常有月經(jīng)過多，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進等有關(guān)。 營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙和脾功能亢進等因素可引起不同程度的貧血。第十八頁，共六十五頁。4內(nèi)分泌失調(diào)： 由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。 局部病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、

7、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅，稱為肝掌。肝功能減退時，肝對醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。 第十九頁，共六十五頁。 男性乳房發(fā)育 肝掌(liver palms)臨床表現(xiàn) Clinical presentation第二十頁，共六十五頁。2門靜脈高壓 門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。 三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)建立開放、腹水。 其中側(cè)枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義。第二十一頁，共六十五頁。1脾大 脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，局部可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期

8、脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。第二十二頁，共六十五頁。2側(cè)枝循環(huán)建立和開放 門靜脈壓力增高200mmH2O時，來自消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立. 食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張第二十三頁，共六十五頁。1門V胃冠狀V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘膜炎癥，進食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等病癥。2 門V 附臍V 臍周V 叢 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁淺V腹壁下V下腔V3 門V 腸系膜下V 直腸上V 直腸V叢 直腸中下V 下腔V * 門-體側(cè)支循環(huán)建立. 第二十四頁，共六十

9、五頁。門靜脈側(cè)支循環(huán)腹壁靜脈曲張食管、胃底V曲張痔靜脈曲張第二十五頁，共六十五頁。第二十六頁，共六十五頁。3腹水是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)，失代償期患75%以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水。腹水形成機制： 門V壓力增高、腹腔毛細血管床靜水壓增高，組織間液回流減少 而漏入腹腔。低蛋白血癥13mm 脾V8mm第三十八頁，共六十五頁。5內(nèi)鏡檢查1 靜脈曲張程度 2 門脈高壓性胃病第三十九頁，共六十五頁。四治療要點無特效治療，采用綜合治療措施。 關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。第四十頁，共六十五頁。1、

10、腹腔積液的治療 1限制水、鈉的攝入 約15%患者通過鈉、水攝入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg (氯化鈉1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，那么應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。第四十一頁，共六十五頁。2增加水、鈉排出利尿劑： 主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)，聯(lián)合應(yīng)用以加強療效減少副作用；導(dǎo)瀉：口服甘露醇導(dǎo)瀉；腹腔穿刺放腹水：腹水壓迫病癥明顯時，可穿刺放腹水減輕壓迫病癥； 第四十二頁，共六十五頁。3提高血漿膠體滲透壓：單純放腹水只能臨時改善病癥，2-3天后既恢

11、復(fù)原狀。應(yīng)同時輸注白蛋白、血漿或新鮮血液有利于促進腹水消退；4腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 濃縮處理 (500ml)回輸 并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂。第四十三頁，共六十五頁。6腹腔-頸靜脈引流：是將腹腔積液引入上腔靜脈。并發(fā)癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)TIPS。第四十四頁，共六十五頁。2、手術(shù)治療：通過各種分流、斷流和脾切除術(shù)等，降低門靜脈壓力、消除脾功能亢進。肝移植。第四十五頁，共六十五頁?！咀o理】第四十六頁，共六十五頁。一護理評估 詢問詢問病人有無病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒

12、重疊感染。有無輸血史。是否長期大量飲酒、長期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長期服用對肝臟有損害的藥物。有無慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病 。有無持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長期或反復(fù)感染血吸蟲等病史。第四十七頁，共六十五頁。身體狀況1、代償期2、失代償期主要表現(xiàn) 3、肝臟體征4、實驗室及其他檢查5、心理-社會狀況第四十八頁，共六十五頁。二護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)2、體液過多3、皮膚完整性受損4、潛在并發(fā)癥第四十九頁，共六十五頁。三護理目標能說出營養(yǎng)不良原因，遵循飲食方案，營養(yǎng)改善。腹水和水腫減輕。能遵循休息和活動方案，活動耐力和生活自理能力增強。無皮膚破損或感

13、染。不發(fā)生并發(fā)癥第五十頁，共六十五頁。四護理措施1休息與活動 休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負擔，增加肝臟的血流量，有助于肝細胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動。 代償期病人宜適當減少活動量，可參加輕體力工作。 失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當活動，活動量以不感到疲勞、不加重病癥為度。第五十一頁，共六十五頁。2、飲食護理 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，戒煙忌酒，防止進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。 必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。 限制水鈉的

14、攝入：腹水者，氯化鈉每日限定1.22.0g，限水每日1000ml左右。第五十二頁，共六十五頁。3、病情觀察準確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。假設(shè)出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。 第五十三頁，共六十五頁。4、用藥護理主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜

15、。第五十四頁，共六十五頁。5、對癥護理1食道、胃底靜脈曲張的護理：嚴格防止粗糙食物，藥片碾碎服。2腹水護理：體位大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸；同時應(yīng)防止使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等；第五十五頁，共六十五頁。限制水、鈉攝入 遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500800mg氯化鈉1.22.0g/d；進水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，那么應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。 向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進食欲。腹水減退后，仍需限

16、制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 第五十六頁，共六十五頁。遵醫(yī)囑使用利尿劑：配合放腹水：3皮膚護理：黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，不用刺激性強的沐浴液和皂類。外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。 第五十七頁，共六十五頁。6、心理護理加強溝通，鼓勵說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予病人真誠的撫慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對表現(xiàn)出嚴重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強巡視并及時進行干預(yù)，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關(guān)機構(gòu)聯(lián)系，為病人爭取社會的經(jīng)濟支

17、持及援助。第五十八頁，共六十五頁。五健康教育1疾病知識指導(dǎo) 采用適當?shù)姆椒ê驼Z言介紹肝硬化的護理要點和自我護理方法，分析和消除不利于個人和家庭應(yīng)對的各種因素，樹立治療信心，保持愉快心情，把護理方案落實到日常生活中。堅持定期門診復(fù)查。 第五十九頁，共六十五頁。2用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人嚴格遵醫(yī)囑服藥，未經(jīng)醫(yī)師同意，不可擅自用藥，以免服藥不當而加重肝臟負擔和肝功能損害。應(yīng)向病人詳細介紹所用藥物的名稱、作用、劑量、給藥方法和本卷須知，教會其觀察藥物療效和不良反響。如服用利尿劑期間出現(xiàn)軟弱無力、心悸等病癥時，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時就醫(yī)。 第六十頁，共六十五頁。3家庭指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。 學(xué)會識別并發(fā)癥的征兆，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，如病人出現(xiàn)性格、行為改變等肝性腦病的前驅(qū)病癥，或消化道出血等其他并發(fā)癥時，應(yīng)及時就診。 第六十一頁，共六十五頁。六護理評價病人營養(yǎng)狀況是否改善。腹水、水腫及其引起的身體不適是否減輕。能否按方案進行活動和休息，活動耐力和生活自理能力是否增加。有無皮膚破損和感染 。第六十二頁，共六十五頁。小