2022醫(yī)學(xué)課件休克病人的監(jiān)護(hù)

1、休克病人的監(jiān)護(hù)第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。定義 休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流缺乏所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反響。 休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，可引起死亡。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。分類按休克的原因分類： 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神經(jīng)源性休克 5、過(guò)敏性休克第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。分類按休克的始動(dòng)因素分: 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、心外阻塞性休克 4、分布性休克 第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。分類按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類: 1、低排高阻型休克：低動(dòng)力性休

2、克冷休克 2、高排低阻型休克：高動(dòng)力性休克暖休克第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn)休克前期： l 精神緊張、煩躁不安 l 面色蒼白、四肢濕冷 l 脈搏增快(100次/分、呼吸增快 l 血壓變化不大，但脈壓縮小(120次/min、呼吸淺速 l血壓進(jìn)行性下降 l尿量減少 l淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng) l代謝性酸中毒；第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。臨床表現(xiàn) 休克晚期: l 意識(shí)模糊或昏迷 l 皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn) 瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷 l 脈搏微弱、血壓測(cè)不出、呼吸微 弱或不規(guī)那么、體溫不升 l 無(wú)尿 l DIC：鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等 第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。休克的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)： 1、精神狀態(tài) 2、皮

3、膚黏膜 3、脈搏 4、血壓 5、尿量 6、呼吸 7、體溫第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。精神狀態(tài)： 休克早期，腦部血流灌注無(wú)明顯下降，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，表現(xiàn)煩躁不安、焦慮或沖動(dòng)。 休克期和晚期，休克加重后，神經(jīng)系統(tǒng)反響性下降，表情冷淡、反響遲鈍、意識(shí)模糊、昏迷。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。皮膚黏膜： 體表灌注情況的標(biāo)志。 觀察患者面頰部、口唇、甲床的顏色、溫度和濕度。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。血壓: 休克最重要、最根本的監(jiān)測(cè)手段。 通常認(rèn)為：收縮壓低于90mmhg，脈壓小于20mmhg是休克存在的表現(xiàn)，血壓上升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。脈搏： 休克時(shí)脈搏變?nèi)酢⒆兛?，常超過(guò)120次/分。常在血壓下降

4、之前出現(xiàn)。休克指數(shù)=脈率/收縮壓。休克晚期心功能障礙時(shí)，脈搏可變?yōu)槁?xì)。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。尿量： 反映腎灌注的有效指標(biāo)。 尿少，早期休克或者是休克復(fù)蘇不完全 當(dāng)尿量維持在30ml/h時(shí)，一般休克已糾 正。呼吸： 休克早期，淺而快，多有代償性通氣。出現(xiàn)代償性呼酸時(shí)，深而快。嚴(yán)重代酸時(shí)，深而慢。心衰時(shí)可出現(xiàn)潮式呼吸。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(前負(fù)荷)中心靜脈壓CVP:代表右心房或胸腔段靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值： 0.491.18kPa512cmH2O 第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系 第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。前負(fù)荷肺毛細(xì)血管楔壓PC

5、WP：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值：0.82.0kPa615mmHg PCWP肺循環(huán)阻力增加 PCWP血容量缺乏第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。后負(fù)荷 肺循環(huán)總阻力PVR、外周血管阻力SVR：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的負(fù)荷，增高代表有肺血管病變。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的負(fù)荷。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。 休克指數(shù)：是脈率與收縮壓的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。 休克指數(shù)小于0.5多提示無(wú)休克。 1.0-1.5提示有休克。 2.0提示有嚴(yán)重休克。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。休克的診斷1、有誘發(fā)休克的病因2、意識(shí)異常3、脈搏細(xì)速100次/分或不能觸知4、四肢濕冷、胸骨部位

6、皮膚指壓征陽(yáng)性壓后再充血時(shí)間2秒、皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/h或尿閉5、收縮壓80mmhg 6、脈壓差20mmhg7、原有高血壓者，收縮壓下降30mmhg以上第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。休克的救治與護(hù)理 處理原那么：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增加心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止MODS。 失血性休克：補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。 感染性休克：抗休克同時(shí)抗感染。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。 1.急救 l 處理原發(fā)傷、?。簞?chuàng)傷處包扎、固定、 制動(dòng)和控制大出血,必要時(shí)使用休克褲 l 保持呼吸道通暢并給氧：必要時(shí)氣管 插管或氣管切開(kāi)，予呼吸機(jī)人工呼吸

7、l 采取休克體位：仰臥中凹位 l 其他措施：保暖、骨折處制動(dòng)和固定、 必要時(shí)應(yīng)用止痛劑等 第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。2.補(bǔ)充血容量 l最根本和首要的措施 l及時(shí)、快速、足量 l一般先晶體液平衡鹽液、生理鹽水 最佳答案、后膠體液低分子右旋糖苷、 全血、血漿等第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。3.積極處理原發(fā)病 在盡快恢復(fù)有效血容量后，及時(shí)手術(shù) 處理原發(fā)病變。4.糾正酸堿平衡失調(diào) l 快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí) 和適量給予堿性藥物 l 休克早期輕度酸中毒無(wú)需使用緩沖劑， 經(jīng)及時(shí)擴(kuò)容即可得以糾正 l明顯酸中毒，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者， 適當(dāng)予以5%碳酸氫鈉溶液糾正第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。 5.應(yīng)用血管活性藥物 l 血管收縮藥：限用于嚴(yán)重低血壓(15cmH2O時(shí)用 臨床常聯(lián)合應(yīng)用縮血管和擴(kuò)血管藥物。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。6.改善微循環(huán) DIC早、中期凝血階段：肝素抗凝治療 DIC晚期纖溶激活階段：抗纖溶藥物治療7.控制感染 l盡早處理原發(fā)感染灶 l應(yīng)用抗菌藥8.應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 l可用于嚴(yán)重休克和感染性休克 l大劑量、短時(shí)使用第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。謝謝！第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)休克病人的監(jiān)護(hù)。2、高排低阻型休克：高動(dòng)力性休克暖休克。觀察患者面頰部、口唇、甲床的顏色、溫度和濕度。休克最重要、最根本的監(jiān)測(cè)手段。正常值： 0.4