前列腺癌演示課題

1、前列腺癌演示課題前列腺癌演示課題第1頁序言前列腺癌是男性生殖系腫瘤中主要疾病，在美國前列腺癌發(fā)病率在全部惡性腫瘤中居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。我國前列腺癌患者發(fā)病率雖遠低于西方國家，但多年來呈顯著增加趨勢。 前列腺癌演示課題第2頁序言原因與生活方式改變、大家壽命延長及醫(yī)療保健和診療水平提升相關。前列腺癌發(fā)病率在世界范圍內差異很大，最高可達150/10萬男性人口，而最低為1/10萬男性人口。前列腺癌發(fā)病率相關危險原因可分為三類：明確、可能及潛在。 前列腺癌演示課題第3頁明確危險原因 年紀：前列腺癌流行病學顯著特點是與年紀呈正相關，50歲以后其發(fā)病率及死亡率靠近呈指數(shù)增加。其發(fā)病率在小于

2、39歲時為1/10萬，40-59歲期間為1/103，而60-79歲期間則為1/8。前列腺癌演示課題第4頁明確危險原因種族：前列腺癌發(fā)病率在不一樣人種之間存在顯著差異。發(fā)病率及死亡率由高至低依次為黑人、白人、黃種人。家族史: 前列腺癌患者親屬發(fā)病率增高。前列腺癌演示課題第5頁可能危險原因食物脂肪，甾體類激素、催乳素及雌激素等對于正常前列腺及前列腺癌生理改變均發(fā)揮著主要作用，但與患前列腺癌危險性相關性尚不明確。前列腺癌演示課題第6頁潛在危險原因 維生素A、維生素D、金屬鎘及輸精管結扎術等。前列腺癌演示課題第7頁病因學兩種存在形態(tài)：組織型或潛在型：在50歲以上約占30%，在80歲以上占60%70%。

3、臨床型：美國男性一生中約1/6將表現(xiàn)出此型。前列腺癌生長源于細胞生長與細胞死亡之間平衡打破，腫瘤細胞增殖和死亡速度均加緊。生殖細胞系突變、DNA甲基化、腫瘤抑制基因及癌基因、雄激素受體突變及生長因子和上皮-基質相互作用等都對前列腺癌發(fā)生和發(fā)展起主要作用。前列腺癌演示課題第8頁病理表現(xiàn)前列腺癌主要發(fā)生在50歲以上男性。大多數(shù)發(fā)生于腺體外周帶或后葉腺泡腺管上皮。病理類型以腺癌為主，其次為移行細胞癌，極少數(shù)為鱗狀細胞癌?？山洺Ｓ卸鄠€病灶，但不能必定是多個原發(fā)病灶或是單一原發(fā)病灶播散。前列腺癌演示課題第9頁病理表現(xiàn)病理分級常見Gleason評分系統(tǒng)，將主要原發(fā)病變區(qū)分為1-5級，將次要病變區(qū)也分為1-

4、5級，1級分化最好，5級分化最差，二者級數(shù)相加就是組織學評分所得分數(shù)，應為2-10分。評分為2-5分為高分化，6-7分為中分化，8-10分為低分化。評分越高，惡性度越高，預后越差。Gleason評分為8-10分時，腫瘤為非激素依賴性比率較大。前列腺癌演示課題第10頁病理表現(xiàn)潛伏癌或偶發(fā)癌：常是在診療為良性前列腺增生患者行經尿道電切術后病理檢驗時發(fā)覺，文件匯報潛伏癌或偶發(fā)癌發(fā)生率存在很大差異，約3.5%-21%。前列腺癌演示課題第11頁病理表現(xiàn)術前病理學檢驗：手指導導經會陰或經直腸穿刺活檢已應用多年，但準確性較差，對較早期癌結節(jié)確診率較低。經直腸針吸細胞學檢驗含有一定優(yōu)點，其操作損傷小，含有一定

5、診療準確率，但病理學界對其評價不一，有認為無顯著價值。臨床多依據(jù)患者血PSA篩查結果，結合肛診及B超等影象學檢驗，前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，多采取6-13針穿刺法，可獲較高檢出率。前列腺癌演示課題第12頁病理表現(xiàn)前列腺癌其它病理類型包含導管癌、肉瘤、癌肉瘤及前列腺繼發(fā)腫瘤等。前列腺癌演示課題第13頁臨床表現(xiàn)：多數(shù)前列腺癌患者早期病變局限無癥狀，少數(shù)可有早期排尿梗阻癥狀，晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀。前列腺癌演示課題第14頁局部表現(xiàn)局部癥狀包含尿道梗阻和腫瘤局部擴散對周圍組織結構影響。表現(xiàn)為逐步加重尿流遲緩、尿頻急、尿流中止。癌引發(fā)排尿困難和血尿常屬晚期，不足病變引發(fā)梗阻常急性發(fā)生并不停加重。前列腺癌演示

6、課題第15頁局部表現(xiàn)尿路梗阻癥狀剛出現(xiàn)時不論患者本人還是醫(yī)生都易忽略，尿流率輕度下降，PSA輕度升高，常在18-20月內出現(xiàn)急性尿潴留。約40%患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀。前列腺癌演示課題第16頁局部表現(xiàn)病變范圍廣泛侵犯尿道膜部時可產生尿失禁。侵犯包膜及附近神經周圍淋巴結時，可局部疼痛，壓迫坐骨神經可下肢放射性疼痛。直腸受壓時可出現(xiàn)排便困難。腫瘤沿淋巴結轉移致輸尿管受壓時，可有腰痛、腎積水表現(xiàn)，雙側者出現(xiàn)少尿、腎衰。前列腺導管癌及移行細胞癌常出現(xiàn)血尿伴尿頻。腫瘤侵及精囊時可有血精。前列腺癌演示課題第17頁遠處轉移癥狀骨轉移是前列腺癌常見癥狀，個別患者以轉移灶癥狀就醫(yī)，而無前列腺局部原發(fā)癥狀。任

7、何骨骼均可被侵犯，依次為骨盆、腰椎、胸椎、肋骨和股骨。骨轉移癥狀表現(xiàn)為連續(xù)性骨痛，靜臥時顯著，可引發(fā)病理性骨折甚至截癱。前列腺癌演示課題第18頁遠處轉移癥狀其它轉移癥狀可有皮下轉移結節(jié)、肝腫大、淋巴結腫大。下肢淋巴回流受阻時出現(xiàn)下肢浮腫。腦轉移時致神經功效障礙。肺轉移時可出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出現(xiàn)食欲不振、消瘦、貧血。前列腺癌演示課題第19頁前列腺癌分期體系前列腺癌分期體系：使用最為廣泛是A-D分期系統(tǒng)，北美地域比較常見。國際抗癌協(xié)會( UICC)推薦使用 TNM分期系統(tǒng)，歐洲使用廣泛。兩種分期方法大致對應。前列腺癌演示課題第20頁A-D分期系統(tǒng)A 期：指前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌，多在

8、前列腺增生行手術切除標本、或尸解行前列腺病理學檢驗時發(fā)覺而確診。A1期：組織學檢驗腫瘤在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，且為高分化。A2期：組織學檢驗腫瘤在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，但為中低分化；或多于3個高倍視野。前列腺癌演示課題第21頁A-D分期系統(tǒng)B期：腫瘤結節(jié)局限于前列腺包膜內。B1期：單發(fā)結節(jié)，局限于前列腺一葉內，結節(jié)直徑小于或等于1.5cm。B2期：多個結節(jié)，侵犯范圍大于一葉，或結節(jié)直徑大于1.5cm。前列腺癌演示課題第22頁A-D分期系統(tǒng)C期：腫瘤侵犯前列腺被膜或鄰近器官。C1期：侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。C2期：侵犯膀胱頸、三角區(qū)或精囊。前列腺癌演示課題第23頁A-D

9、分期系統(tǒng)D期：腫瘤有區(qū)域淋巴結、遠處淋巴結或遠處臟器轉移。D1期：侵犯主動脈分叉以下盆腔淋巴結。D2期：侵犯主動脈分叉以上淋巴結或有遠處臟器轉移。前列腺癌演示課題第24頁A-D分期系統(tǒng)該分期系統(tǒng)簡單實用，易于掌握，但分期較為粗糙，對B期、C期腫瘤預計常偏低。B2期患者行根治性切除術后病理檢驗證實，腫瘤局限于前列腺包膜內僅占50%，余都有包膜外侵犯。前列腺癌演示課題第25頁TNM分期系統(tǒng)此系統(tǒng)依據(jù)原發(fā)腫瘤(T)局部情況、淋巴結轉移情況(N)及遠處臟器轉移情況(M)對前列腺癌進行全方面系統(tǒng)分期。前列腺癌演示課題第26頁TNM分期系統(tǒng)Tx：無法估測原發(fā)腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。T1：肛診及影像學

10、未發(fā)覺腫瘤，前列腺穿刺活檢證實為癌。T1a：在切除前列腺組織病理檢驗發(fā)覺癌，癌體積小于切除組織5%。T1b：在切除前列腺組織中病理檢驗發(fā)覺癌，癌體積大于切除組織5%。T1c：臨床檢驗未發(fā)覺癌，血清PSA增高。前列腺癌演示課題第27頁TNM分期系統(tǒng)T2：腫瘤局限于前列腺內。T2a：侵犯前列腺一葉1/2或更少。T2b：侵犯一葉1/2以上，僅限于一葉。T2c：侵犯前列腺兩葉。前列腺癌演示課題第28頁TNM分期系統(tǒng)T3：腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊。T3a：穿透一葉被膜向外延伸。T3b：穿透兩葉被膜向外延伸。T3c：穿透被膜侵犯精囊。前列腺癌演示課題第29頁TNM分期系統(tǒng)T4：腫瘤侵犯除精囊

11、外其它臨近組織。T4a：腫瘤侵犯膀胱頸和/或外括約肌和/或直腸。T4b：腫瘤侵犯肛提肌和/或與盆壁固定。前列腺癌演示課題第30頁TNM分期系統(tǒng)Nx 2：當前檢驗結果無法估測區(qū)域淋巴結轉移情況。 N0：無區(qū)域淋巴結轉移。N1：有單個淋巴結轉移，其最大直徑小于或等于2cm。N2：有單個淋巴結轉移，其最大直徑介于2cm5cm，或有多個淋巴結轉移，最大徑小于5cm。N3：有單個或多個淋巴結轉移，其最大徑大于5cm。前列腺癌演示課題第31頁TNM分期系統(tǒng)Mx：不能估測是否有遠處轉移。 M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。M1a：有非區(qū)域淋巴結轉移。M1b：有骨轉移。M1c：其它部位轉移。TNM分期系統(tǒng)特

12、點是分期更為準確，但應用時較為復雜。前列腺癌演示課題第32頁診療前列腺癌診療包含分期和組織學類型，主要依據(jù)前列腺活組織檢驗或前列腺手術標本病理學檢驗，及其它影像學檢驗。影像學檢驗可為前列腺癌分期提供依據(jù)。前列腺癌演示課題第33頁診療直腸指診及血清PSA檢驗是判斷患者是否患前列腺癌最有效、首選檢驗方法。前列腺癌演示課題第34頁診療診療過程：行血清PSA篩查或行肛診。PSA升高或指診可疑患者，在B超引導下行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢。病理診療明確后經過影像學明確臨床分期，從而確定治療標準及方法。前列腺癌演示課題第35頁診療直腸指診：早期診療有不足，檢出者腫瘤多已穿透包膜。非早期患者，以直腸指診篩查到B期患

13、者術后標本行病理檢驗，有40%60%病變已達C期或D期。前列腺癌主要起源于前列腺外周帶或后葉，直腸指診可較早發(fā)覺，所以40歲以上男性應每年進行一次直腸指診檢驗。前列腺癌演示課題第36頁診療前列腺特異性抗原(PSA)：是前列腺癌最具特異性瘤標，是由前列腺上皮細胞所分泌絲氨酸蛋白酶，半衰期約3.15天。前列腺癌演示課題第37頁診療正常情況下，富含PSA前列腺腺泡內容物與淋巴系統(tǒng)之間存在由內皮層、基底細胞層和基底膜組成屏障相隔。當腫瘤或其它病變破壞了這道屏障時，腺管內容物即可漏入淋巴系統(tǒng)，并入血循環(huán)，造成血PSA水平升高。前列腺癌演示課題第38頁診療臨床常見04ng/mlPSA正常范圍為標準篩選前列

14、腺癌，其敏感性為78.7%，特異性為59.2%，假陽性率為25%，假陰性率為3848%，結果不能令人滿意。究其原因是PSA只是前列腺上皮細胞標識物，而不是前列腺癌細胞標識物。前列腺癌演示課題第39頁診療前列腺癌可引發(fā)PSA水平升高，前列腺良性增生、前列腺炎性病變及梗死等均可使其升高。為了提升PSA對前列腺癌判別診療能力，許多學者提出了不一樣PSA指數(shù)對其進行校正，簡述以下：前列腺癌演示課題第40頁診療游離PSA(F-PSA)與總PSA(T-PSA)比值(F/T)：1993年Christensson等首先報道了F/T在前列腺癌判別診療中應用，發(fā)覺前列腺癌組F/T比值(0.18)顯著小于良性前列腺

15、增生組(0.28)，P0.25時，前列腺癌可能性極小，小于10%；F/T比值10 ng/ml，或410ng/ml之間，而F/T比值升高，或直腸指診可疑患者均應行穿刺活檢。系統(tǒng)活檢可了解腫瘤范圍、預計腫瘤Gleason評分及確定前列腺尖部或膀胱頸部腫瘤位置，防止手術切緣陽性。前列腺癌演示課題第49頁診療同位素骨掃描：可發(fā)覺前列腺癌骨轉移灶?？杀萖線片早約6個月發(fā)覺骨轉移灶。假陽性率較高，診療時宜慎重。前列腺癌演示課題第50頁診療X線檢驗：可發(fā)覺肺及骨骼轉移灶。骨骼轉移灶經典征象是成骨性破壞，骨小梁消失，有時有溶骨性改變。最常見轉移部位是骨盆和腰椎，其次是胸椎、肋骨和股骨。前列腺癌演示課題第51頁

16、診療CT及MRI：都能顯示前列腺與周圍組織結構解剖關系，普通無法行定性診療，僅作為分期診療方法。對于早期病變診療都有不足，普通認為MRI較CT更有診療價值，分期更為準確。有匯報認為MRI發(fā)覺骨轉移灶要早于骨掃描。前列腺癌演示課題第52頁診療腹腔鏡：對懷疑存在淋巴結轉移患者行腹腔鏡淋巴結活檢術，可提升前列腺癌臨床分期準確性，從而為深入治療打下基礎。前列腺癌演示課題第53頁治療前列腺癌治療必須因人而異，治療方法需與患者預期壽命、社會關系、家庭及經濟情況相適應。當前僅手術和放療有希望治愈前列腺癌，且只適于數(shù)量有限患者，很多療法僅是姑息性，僅能緩解癥狀。 前列腺癌演示課題第54頁治療前列腺癌患者自然病

17、程較長，腫瘤生長速度相對較慢，老年人預期壽命較短等，疾病緩解對許多患者意味著治愈。以臨床常見A-D分期系統(tǒng)為依據(jù)，簡述各期腫瘤治療方法。前列腺癌演示課題第55頁治療前列腺癌各種治療方法：(1)親密隨訪觀察：適合用于A1期患者，定時復查血PSA水平及對應影象學檢驗，以確定患者病變是否有進展。前列腺癌演示課題第56頁治療(2)內分泌治療：前列腺癌分為激素依賴性及非激素依賴性兩類，二者分別約占90%及10%左右。前列腺癌演示課題第57頁治療首選全激素阻斷療法，即藥品去勢(黃體激素釋放激素（LHRH）激動劑，抑那通3.75mg皮下注射，每個月一次)或手術去勢加服抗雄激素藥品（氟他胺250mg每日3次或

18、康士得50mg每日1次）。其次是單純去勢療法。再其次是單獨使用抗雄激素藥品。前列腺癌演示課題第58頁治療(3)放射治療：個別患者放療可到達治愈前列腺癌目標，我國外都有較廣泛應用。較為嚴重并發(fā)癥如放射性直腸炎、膀胱炎致刺激癥狀及潰瘍等。前列腺癌演示課題第59頁治療放射治療包含內放射、外放射及姑息性放療等。多年來國外開展較多是內放射治療，可經過在B超或CT監(jiān)視下將小放射性棒均勻置于前列腺內而到達治療作用。骨轉移病灶局部放療能夠緩解轉移灶引發(fā)骨痛。前列腺癌演示課題第60頁治療(4)化學治療：主要是作為晚期前列腺癌輔助治療，或用于毀滅潛在轉移灶。適宜化療前列腺癌患者是指手術后或放療后腫瘤復發(fā)、對內分泌

19、治療不敏感原發(fā)性腫瘤。前列腺癌演示課題第61頁治療5)手術治療：包含根治性手術和姑息性手術等。對晚期腫瘤患者為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性經尿道電切除術，目標僅在于緩解梗阻癥狀，改進患者生存質量，無治愈意義。前列腺癌演示課題第62頁治療臨床分期為A2期、B期甚至C1期患者均可行根治性前列腺切除術，其中包含保留神經根治術、擴充根治術等，手術路徑可經恥骨后、經會陰開放手術及經腹腔鏡下根治切除術，但手術限于73歲以下患者。前列腺癌演示課題第63頁治療6)冷凍療法：有文件報道，前列腺癌經會陰冷凍后，患者生存率與對應分期患者行根治性切除術后生存率相同。其主要并發(fā)癥是暫時性尿道皮膚漏。前列腺癌演示課題第6

20、4頁治療2 前列腺癌各期治療方法： A1期：親密隨診觀察。A2期、B期：患者年紀73歲，根治性前列腺切除術+輔助性放療或化療；患者年紀73歲，內分泌治療+輔助性放療或化療。C期、D期：內分泌治療+輔助性放療或化療，其中C1期可視患者詳細情況確定是否可行根治性前列腺切除術。前列腺癌演示課題第65頁治療內分泌治療詳細方法：5年以上長久全激素阻斷或聯(lián)合內分泌治療與單獨行去勢治療患者生存率無顯著統(tǒng)計學差異，即使在患者骨痛等癥狀緩解速度上前者略快一些，但前者費用約是后者2倍，現(xiàn)已不在強調全激素阻斷或聯(lián)合內分泌治療。前列腺癌演示課題第66頁治療依不一樣內分泌治療療效由強至弱并結合患者易接收程度依次排列為：

21、LHRH激動劑+抗雄激素藥品 睪丸切除術+抗雄激素藥品 單用LHRH激動劑睪丸切除術 單用抗雄激素藥品前列腺癌演示課題第67頁治療當前已經有LHRH拮抗劑（諾雷德3.6mg每個月1次共3次腹部皮下注射）應用報道，抗雄激素藥品藥效提升使其單獨應用也可到達去勢效果，因以前列腺癌內分泌治療將伴隨新藥不停涌現(xiàn)而不停發(fā)展改變。前列腺癌演示課題第68頁中醫(yī)治療中醫(yī)文件無前列腺癌之說，但有類似記載與描述，屬中醫(yī)淋證、癃閉、痛證、血證等范圍。前列腺癌發(fā)生是內因、外因相互作用結果，包含六淫外邪侵襲，飲食勞逸所傷及臟腑功效失調。因為病因不一，病機有異，臨床癥情復雜，改變多端，常幾個病機相互關聯(lián)，而表現(xiàn)出虛實夾雜之

22、證。病機大致分為濕熱蘊結、瘀血阻滯、腎氣虧虛三型。前列腺癌演示課題第69頁中醫(yī)治療 對于前列腺癌，沒有公認病因病機、辨證施治規(guī)律可遵照。所以對病因學研究有待深入深入。檢驗方法與診療學研究僅采取中醫(yī)望、聞、問、切之四診方法，極難對其作出準確診療。應充分吸收和借鑒當代科學相關新技術、新方法、新伎倆以豐富傳統(tǒng)中醫(yī)四診內容。 前列腺癌演示課題第70頁中醫(yī)治療前列腺癌臟腑病變主要責之腎與膀胱，也與老齡和其它臟腑虛衰相關系。病機為濕熱內聚，或瘀血內停，或疫毒凝結或嗜食辛辣，或年老腎衰等，可分為濕熱蘊結、瘀血阻滯、腎氣虧虛三型。辨證論治應為今后主要研究思維方法，但這一領域研究尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，樣本也較小，仍需

23、深入研究。前列腺癌演示課題第71頁中醫(yī)治療單方驗方研究也出現(xiàn)了可喜苗頭，如有可能，應使之能夠產業(yè)化、商品化。前列腺癌病因復雜，潛伏期長，單靠某一個治療方法往往難以奏效，需利用綜合伎倆與各種方法配合治療以豐富治療方法，拓寬治療思緒。前列腺癌演示課題第72頁中醫(yī)治療伴隨中醫(yī)藥當代化研究不停深入，越來越多中藥活性成份被提取，對于中藥療效認識也越來越客觀，真實，詳細。劉雪莉從枸杞子50%乙醇提取物中分得單體化合物莨菪亭并證實有顯著抑制前列腺癌PC3細胞增殖活性，為開發(fā)以枸杞子有效成份為治療前列腺疾病新藥提供了依據(jù)。前列腺癌演示課題第73頁中醫(yī)治療周智恒治療經驗：基礎方有生黃芪、熟地、炒黨參、全當歸、炮

24、山甲、土茯苓、山慈姑、蛇莓、天龍、炙鱉甲、炙龜板、杭芍、甘草。認為治療關鍵是藥效能使體內雄激素降至最低水平。滋陰益腎、益氣扶正、祛瘀除癌、解毒軟堅中藥能使患者體內雄激素降低，PSA、PAP下降至正常，并維持恒定水平。前列腺癌演示課題第74頁中醫(yī)治療李輔仁治療經驗：認為前列腺癌患者下元虧虛，天癸漸竭，行睪丸摘除術后，腎之精氣驟減，天癸枯竭，沖任二脈空虛，致氣血失和，陰陽失調，臟腑功效紊亂，而出現(xiàn)潮熱、汗出等一系列癥狀。臨床普通可分為肝腎陰虛、脾腎陽虛兩型。有時可兼夾瘀血、痰濕、氣郁等?；A方為生熟地、山萸肉、女貞子、黃精、菟絲子、枸杞子、地骨皮、杭白菊、茯苓、浮小麥、澤瀉、甘草。前列腺癌演示課題

25、第75頁中醫(yī)治療王沛治療經驗：治本為先，標本兼顧。治則以祛毒補腎、活血散結、清利濕熱、益氣養(yǎng)陰。基礎方為龍葵、生首烏、女貞子、生黃芪、干蟾皮、莪術、夏枯草、菟絲子、補骨脂、豬苓、茯苓。前列腺癌演示課題第76頁中醫(yī)治療侯成欽治療經驗：自擬扶正除濕飲：女貞子、旱蓮草、人參、知母、龜板、黃柏、蒼術、懷牛膝、薏苡仁、黃芪、防己、甘草、阿膠、豬苓、茯苓、澤瀉。對于癥狀減輕以至消除有效。前列腺癌演示課題第77頁中醫(yī)治療有匯報利用中藥配合化療、雌激素綜合治療。中藥選取南、北沙參、天麥冬、光杏仁、半支蓮、白花蛇舌草、川黃柏、豬茯苓、莪術、生苡仁、天龍、露蜂房、玄胡索、補骨脂、丹參、生甘草等?；熕幤酚帽戆⒚顾亍㈨樸K并給予內分泌雌激素乙底酚，結果取得很好療效。中藥扶正抗癌，可減輕化、放療毒副作用，提升免疫功效，改進生存質量，延長生存期。前列腺癌演示課題第78頁中醫(yī)治療PC-SPES自1996起在美國被用于普通方法治療無效前列腺癌。它不但能緩解癥狀，還能延緩其發(fā)展。PC-SPES由黃芩，大青葉，三七，甘草，菊花，冬凌草，赤芝（靈芝之一）及沙巴棕（美國棕櫚子）組成，藥理研究發(fā)覺PC-S