心血管麻醉專題知識講座

1、心血管麻醉專題知識講座心血管麻醉專題知識講座第1頁概述 1、發(fā)病率隨年紀增加而增高，而冠心病(Coronary artery disease,ischaemic heart disease)發(fā)病率 上升最顯著。 2、心臟與大血管病分先天性(congenital)與后天性( acquired)兩大類。 3、這類疾病手術(shù)分心血管手術(shù)與心臟病人非心血管 手術(shù)。 4、心血管病人麻醉和手術(shù)危險性取決于以下原因： 心血管病性質(zhì)（房缺或F4等）、嚴重程度、受 累臟器功效、全身情況、非心血管病對全身特 別是對循環(huán)影響。 手術(shù)創(chuàng)傷大?。ù笮褪中g(shù)循環(huán)干擾大）、術(shù)者 及麻醉者水平、監(jiān)測條件。心血管麻醉專題知識講座第

2、2頁第一節(jié) 麻醉前評定與準備一、麻醉前評定(一)心功效分級，以運動量耐受程度劃分。 對運動量耐受 屏氣試驗 對麻醉耐受級 耐受日常體力活動后無心悸、氣 30S 良好 促級 對日常體力活動有一定不適感， 2030S 很好(處理正確) 自限運動量級 活動受限，只能勝任輕微體力活 1020S 差 動， 活動后心悸氣促顯著 級 完全不能耐受日常體力活動 ，甚 10S 極差 至靜息時有心悸氣促或端坐呼吸心血管麻醉專題知識講座第3頁(二)危險原因評分（Goldman）預(yù)計非心臟手術(shù) 危險性9原因計分法：1術(shù)前有充血性心衰體征 11分 （如奔馬律、頸靜脈壓）26個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死10分3室性早搏5次/分7

3、分4非竇性心律或房性早博7分5年紀大于70歲5分6急診手術(shù)4分7主動脈瓣顯著狹窄3分8胸腹腔或主動脈手術(shù)3分9全身情況差3分累計：53分心血管麻醉專題知識講座第4頁Goldman 評分依據(jù)計分多少分為4級：級 良好 05分級 很好 612分 級 差 1325分 級 極差26分(死亡病人半數(shù)在此級)心血管麻醉專題知識講座第5頁(三)常規(guī)和特殊檢驗 1、心電圖是常見常規(guī)檢驗. 如室早5次/分或多 源性“R on T”室顫。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯, HR40次/分或因梗死后出現(xiàn)：應(yīng)裝起博器。 2、心胸比值0.7屬于高危征象。 3、left ventricular ejection fraction（E

4、F）0.4 , left ventricular end-diastolic pressure 18mmHg(2.4kPa), dyskinetic wall motion and cardiac index2.2L/m2 ,indicate the poor function of left ventricular.心血管麻醉專題知識講座第6頁(四)心臟病病情特征 1、先天性心臟?。╟ongenital heart diseases) 紫紺型（cyanotic)比非紫紺型危險性大。 左向右分流量(left to right shunts)大小不一樣。如 分流小,風險不大，分流大+嚴重肺高壓(

5、pulmonary hypertension)可致心衰(CHF)。 有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗 部痙攣心停。 心血管麻醉專題知識講座第7頁2、瓣膜性心臟病（valvular disease) 與性質(zhì)、嚴重程度、心肌損害程度、 有沒有心衰、肺A受累情況相關(guān)，如重度二尖瓣狹窄: 心肌肥厚、左心衰、肺A高壓, 危險大。重度主動脈 病變可引發(fā)猝死。 3、冠心病(coronary artery disease ) 有沒有心絞痛、嚴重程度、是否有過心梗、有 無并發(fā)癥、當前心功，普通認為心梗6個月之內(nèi) 不宜擇期手術(shù)，6個月后手術(shù)再梗率降低。 4、高血壓（hypertention) 有沒

6、有主要器官受損及嚴重程度, 如心、腦 腎等。心血管麻醉專題知識講座第8頁二、麻醉前準備(一)總要求：盡可能改進病人心臟功效和全身情況，對合并癥給予治療和控制，注意精神方面準備.(二)調(diào)整心血管治療用藥( chronic drug therapy of cardiac disease)心血管麻醉專題知識講座第9頁 1、洋地黃類藥品(digitalis glycosides)，主張術(shù)前 2448h或當日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 術(shù)中留有余地 2、-受體阻滯藥（-adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥(calcium channel blo

7、ckers)，不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥。 3、抗高血壓藥(antihypertensive drugs)，普通不主 張在術(shù)前停藥。 4、利尿藥(diuretics)，普通主張術(shù)前停用利尿劑23 天或調(diào)整，注意補鉀。 心血管麻醉專題知識講座第10頁 PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGESDigitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemia to rapid a

8、trial rates -Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response to receptor blockers and hypertention -stimulantsCalcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressors Reduce hypertention Atrioventricular conducti

9、on block Peripheral vasodilation after CPBAntihypertension Less hypertension Drug interactions drugs Peripheral vasodilation after CPBDiuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemiaAntiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytesAspirin Reduced r

10、isk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding心血管麻醉專題知識講座第11頁(三)麻醉前用藥1、消除焦慮擔心，又要防止呼吸、循環(huán)抑制。2、針對心血管病特點用藥。 心血管麻醉專題知識講座第12頁 第二節(jié) 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉 基礎(chǔ)標準一、基礎(chǔ)要求 麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度， 保 持心肌氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達良好鎮(zhèn)痛又不抑 制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、依據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條 件進行麻醉選擇。 1、處理得當，全麻并不比非全麻危險性大。 2、非全麻選取或與淺全麻

11、復(fù)合有利之處。 骶麻對循環(huán)影響小 急性左心衰、用硬外麻前后負荷心血管麻醉專題知識講座第13頁 3、全麻藥肌松藥選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功效。 吸入麻醉藥對心肌有不一樣程度抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，當前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼1020ugkg-1）為主靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥中有維庫溴胺及阿曲庫胺對心率無影響。心血管麻醉專題知識講座第14頁(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡可能減輕氣管內(nèi)插管所致心血 管反應(yīng)。除常見方法外，加適量芬太尼、氟 哌利多、硫酸鎂、短效鈣通道和受體阻 滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對血流動力學(xué)影響與劑量相關(guān)。(五)維持

12、呼吸道通暢，合理通氣，防止缺氧與二氧 化碳蓄積。低PaCO2(4kPa)可使冠脈收縮與 痙攣。心血管麻醉專題知識講座第15頁(六)輸血輸液適當，糾正酸堿失衡，合理使 用血管活性藥品。(七)防止和及時處理心律失常。(八)不一樣手術(shù)應(yīng)依據(jù)其特點，在麻醉中按其血 流動力學(xué)要求處理。二尖瓣狹窄應(yīng)防止心 動過速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率。(九)加強監(jiān)測、及時處理。 心血管麻醉專題知識講座第16頁第三節(jié) 高血壓病人麻醉標準高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高 為主臨床綜合征臨床上高血壓分為二類： 原發(fā)性高血壓（essential hypertension), 又稱高血壓病 繼發(fā)性高血

13、壓（secondary hypertension), 癥狀性高血壓 血壓水平定義和分類見表：心血管麻醉專題知識講座第17頁血壓水平定義和分類（WHO/LSH) 類 別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99 亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）180110單純收縮期高血 壓14090 亞組：臨界收縮期高血壓140-14990心血管麻醉專題知識講座第18頁 依據(jù)高血壓病人特點，強調(diào)以下幾個方面

14、 1.詳細評定病人病情 最少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次平均 值,（range of the BP through the day)，應(yīng)排除“白大衣綜合征” (white coat hypertension)，了解器官受累程度。 2.認真進行麻醉前準備 對于需藥品治療病人應(yīng)將血壓降至適當水平 WHO降壓目標為：中青年 130/85mmHg，老年人 140/90mmHg，最少150/90mmHg。 對于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當給予處理 3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時防止心動過緩 麻醉選擇應(yīng)選對循環(huán)影響最小麻醉藥品和麻醉方法。如腰麻普通不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，

15、普通不宜用于高血壓病人心血管麻醉專題知識講座第19頁4.麻醉管理比麻醉選擇更為主要麻醉期間血壓下降不宜超出原來20%預(yù)防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引發(fā)低血壓防止麻醉偏淺刺激或藥品引發(fā)血壓過高及時處理全麻誘導(dǎo)及術(shù)中血壓過高 在使用影響血壓藥品時，應(yīng)采取滴定（titration)方法。5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定6.嗜鉻細胞瘤之類繼發(fā)性高血壓在另章討論心血管麻醉專題知識講座第20頁第四節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)(Closed heart operations)麻醉一、慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)手術(shù)麻醉(一)病理生理 因為結(jié)

16、核等炎癥所致，心包纖維化，使心臟正常舒張和充盈嚴重受限，心肌在早期呈廢用性萎縮晚期纖維化，收縮力顯著減退，循環(huán)時間普遍延長，總循環(huán)血容量增加，血流淤滯于各臟器。（只能依靠增快心率來提升心輸出量。）心血管麻醉專題知識講座第21頁(二)麻醉處理 1、術(shù)前應(yīng)盡可能改進全身情況 2、麻醉中應(yīng)使心肌受到最輕抑制，氯胺酮或泮庫 溴胺有利。 靜脈給藥應(yīng)警覺循環(huán)時間長特點。 以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，慎用吸入麻醉，預(yù)防低血 壓和心動過緩。 3、術(shù)中注意：防止心包過份繃緊、心臟移位；心包 逐步顯露和切除；宜頭高位，并預(yù)防心包大個別切 除后心臟急性擴充與衰竭。如解除下腔V部位縮窄前 15用洋地黃，心肌情況差病人勿過分剝

17、離。 4、適當控制輸液量，普通無須輸血，應(yīng)依據(jù)CVP輸液。 5、防治局部刺激引發(fā)心律失常（室性）應(yīng)ECG監(jiān)測。 6、注意術(shù)中、術(shù)后呼吸管理，血氣監(jiān)測。心血管麻醉專題知識講座第22頁二、急性心包填塞(Acute cardiac tamponade)手術(shù)麻醉 類似縮窄性心包炎，發(fā)作急驟，進行性加重，情況危急。 心包內(nèi)壓力增高是影響心室充盈主要原因，機體主 要代償機制為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。 麻醉處理標準 1、保持或加強原已存在代償機制。 2、對心肌缺血需待心包填塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后處理。 3、緊急處理（心包腔減壓、輸血、輸液、給氧、正性肌力 藥品等）后按心功效差病人施行麻醉、需用足量肌 松藥，其它麻醉藥

18、減量。 4、心臟破孔修補后血壓不宜維持過高。心血管麻醉專題知識講座第23頁三、動脈導(dǎo)管未閉（Patent ductus arteriosus,PDA)手術(shù)麻醉(一)病理生理 肺動脈水平左向右分流 肺血流量增加 左室代償性作功 左室容量負荷增加 肺動脈高壓 (動力性器質(zhì)性) 左室肥厚、擴充 右室后負荷增加 左心衰 右室肥厚、擴充 雙向或右 右心衰 向左分流心血管麻醉專題知識講座第24頁(二)麻醉處理 1、非直視下手術(shù)普通均未發(fā)展至重度肺動脈高壓或心衰，故與普通胸內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)相同，無差異。 2、注意在必要時降低血管內(nèi)壓力，控制性降壓（采取ATP、硝酸甘油、硝普鈉），建立好快速靜脈通道防止動脈導(dǎo)管破裂

19、、出血。 3、PDA病人血容量高于正常人，應(yīng)注意防治導(dǎo)管結(jié)扎后高血壓。 4、對年紀大、重度肺動脈高壓患者，或并發(fā)假性動脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并心內(nèi)畸形者，宜在體外循環(huán)下施行手術(shù)。心血管麻醉專題知識講座第25頁四、冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting,CABG）麻醉 過去均在中度低溫體外循環(huán)下進行, 現(xiàn)可在不停跳非體外循環(huán)下進行。 (一)術(shù)前病情預(yù)計 主要在心肌氧供氧耗平衡和心臟泵血功效兩方面。 1、心絞痛（angina pectoris) 穩(wěn)定勞力型 (stable angina) 相對風險較小 不穩(wěn)定型（包含臥位心絞痛及惡化勞力型）(unsta

20、ble angina)有ECG改變 變 異 型（冠狀痙攣）(variant angina)猛烈活動不發(fā)作，休息反之 2、心臟功效 分級情況、有沒有心肌梗死(myocardial infarction) 3、心電圖 24小時動態(tài)監(jiān)測可提升心肌缺血檢出率，心 梗6小時內(nèi)手術(shù), 不然應(yīng)延緩手術(shù)。心血管麻醉專題知識講座第26頁 4、左室功效 ： EF（0.4為心功效級，0.25為心功效IV級) 、 LVEDP18mmHg，左心功效差。超聲心動圖、 放射性核素檢驗等。 5、冠狀動脈造影 多發(fā)病變尤其是主干或主要分支病 變在臨床上最危險。 竇房結(jié)動脈竇房結(jié)梗死房性失常 右冠A后壁梗死,房室結(jié)缺血阻滯 6、

21、周圍血管疾病 冠心病伴頸A狹窄術(shù)后易致神經(jīng)系統(tǒng)損害。左室功 能差用主動脈球囊反搏，血管是否病變。了解腎血管 和腎功效情況。心血管麻醉專題知識講座第27頁(二)術(shù)前藥品治療 標準是增加冠狀動脈血流與降低心肌氧耗，而以后者為主。 如受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥，可降低氧耗，增加氧供。 硝酸甘油一類藥當前仍是心絞痛對癥治療傳統(tǒng)用藥，另外強心甙類藥品也常見，當前有用非強心甙類強心藥。 使用正性肌力類藥應(yīng)注意時機，使用不妥可加重心肌缺氧。心血管麻醉專題知識講座第28頁(三)麻醉處理 1、標準：精神方面準備+盡可能保持心肌氧供需之間平 衡。注意調(diào)控影響冠狀動脈血流量和動脈血氧含量原因， (HR、LVEDV、冠

22、脈灌注壓) (Hb、PaO2等相關(guān)) 適當降低心室壁張力、心率和心肌收縮力。 2、麻醉時監(jiān)測 (1)ECG監(jiān)測：尤其注意ST段改變。 (2)血流動力學(xué)監(jiān)測：除常規(guī)監(jiān)測外、對左心功效欠佳者可 置飄浮導(dǎo)管,以取得心排血量、肺毛細血管楔壓等血流 動力學(xué)數(shù)據(jù)。 (3)心肌耗氧情況監(jiān)測：普通專心率收縮壓乘積（RPP），正 常1。心血管麻醉專題知識講座第29頁 3、麻醉注意事項 (1)麻醉藥品選擇：無一藥品有顯著優(yōu)越，在于使用中 依據(jù)病人詳細情況、藥理。當前最常見全麻（以麻 醉性鎮(zhèn)痛藥為主靜脈全麻）。合并使用胸段硬膜外 有優(yōu)越性。 (2)安置好必要監(jiān)測后才開始誘導(dǎo)。 (3)維持循環(huán)穩(wěn)定，有利于降低術(shù)后心梗

23、發(fā)生率。 (4)應(yīng)防止過分通氣或CPB時PaCO2過低。（致冠脈痙攣） (5)切皮及鋸胸骨是刺激最強烈手術(shù)步驟。（加深麻醉） (6)加強監(jiān)測，及時處理各種異常。 (7)注意CPB中病人情況改變，采取對應(yīng)辦法。（BP可用 硝普鈉） 心血管麻醉專題知識講座第30頁五、大血管手術(shù)(aortic surgery)麻醉（包含主A、頸A、腎動脈等） （主要討論主動脈瘤(Thoracic aortic aneurysms)手術(shù)麻醉） (一)麻醉前評定 1、瘤體直徑越大、破裂可能性越大，普通直 徑5cm即應(yīng)手術(shù)。 2、常發(fā)生在老年人，多有合并癥，尤其是冠心 病。心血管麻醉專題知識講座第31頁(二)麻醉選擇 1

24、、腹主動脈瘤 病人情況可：連硬，兩部位（T9-10，L2-3）。 病人情況差：全身麻醉，吸靜復(fù)合。 手術(shù)難度大，心肺功效差：可考慮連硬+淺全麻。 不論采取何種方法，應(yīng)盡可能縮短阻斷血運時間， 降低脊髓缺血時間。心血管麻醉專題知識講座第32頁 2、胸主動脈瘤，可用全麻、低溫、血管旁 路分流術(shù)。 3、根部、升部和弓部主動脈瘤，宜在全麻、 體外循環(huán)、常見深低溫，體外循環(huán)有多 種方法（如股-股轉(zhuǎn)流 ）等、較復(fù)雜 其它部位主動脈瘤均可考慮在體外循環(huán) 下進行。深低溫停循環(huán)1小時。心血管麻醉專題知識講座第33頁(三)手術(shù)期間血流動力學(xué)改變 阻斷部位近端血流量驟增、造成外周阻力， 左室后負荷增加、CO、LVE

25、DV、LVEDP增加。 阻斷部位遠端血流量驟銳減，靜脈回心血量 降低（心功效差者極難耐受） 開放后，原缺血部位反應(yīng)性充血，回心血量降低 心排降低，血壓下降。 辦法：阻斷前降壓，血管旁路分流，開放后增加 容量負荷。心血管麻醉專題知識講座第34頁(四)麻醉處理 1、選擇麻醉方法時應(yīng)考慮手術(shù)難易，組織能耐 受缺血程度，滿足阻斷循環(huán)后無血區(qū)以外臟 器和組織所需血流灌注。 2、監(jiān)測與心臟手術(shù)病人基礎(chǔ)相同，注意心肌和腦 保護。 3、注意血流動力學(xué)改變和血容量補充與調(diào)整， 出血是術(shù)中最主要最嚴重并發(fā)癥。 4、保護腎功效要注意維持適當尿量。 5、警覺“腸系膜牽拉綜合征”。為前列腺素釋放所致 面部潮紅 心動過速

26、 血壓下降心血管麻醉專題知識講座第35頁第五節(jié) 直視心內(nèi)及大血管手術(shù)(Open heart operations)麻醉一、先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)麻醉(一)病理生理 1、充血性先天性心血管畸形 左右心腔間有缺損存在或在主、肺A間有通道存在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺(Ventricular septal defect)、PDA。 ASD右室容量負荷不一樣程度加重肺動脈高壓和右心衰。 左室作功增加 VSD（分流量大者） 肺血灌注量過大 右室負荷過重 肺順應(yīng)性下降呼吸功效肺動脈高壓右向左分流、紫紺、右心衰。心血管麻醉專題知識講座第36頁2、紫紺性(Cyano

27、tic)先天性心血管畸形 肺血流不足，如法四、肺動脈瓣狹窄。 體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜后 進入主動脈，如完全性肺靜脈畸形引 流，完全性房室通道，單心室、大動 脈共干。 體靜脈血不經(jīng)肺臟而直接流入主動脈。 如大A轉(zhuǎn)位 心血管麻醉專題知識講座第37頁(二)麻醉處理 1、主要為小兒，術(shù)前禁食禁飲等按小兒麻醉標準處理 麻醉前用藥： 肌注: 嗎啡0.050.2mgkg-1、東莨菪堿0.01mgkg-1 或阿托品0.02mgkg-1，苯巴比妥鈉1mgkg-1。 口服：咪唑安定0.5mgkg-1，氯胺酮1012mgkg-1，紫 紺性缺氧危象時可用艾司洛爾和美托洛爾緩解。 心血管麻醉專題知識講座第38頁

28、2、對心功效不佳或血流動力不穩(wěn)定者，普通 采取以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主靜脈麻醉，必 要時輔以吸入麻醉，氯胺酮對紫紺性先心 病可增加體 循環(huán)阻力，降低右向左分流 有利。3、左向右分流者，肺血流量增多，可加緊吸 入麻醉誘導(dǎo)，而靜脈麻醉因藥品在肺內(nèi) 再循環(huán)而減慢，相反，肺血流降低，吸 入減慢，右向左分流靜脈麻醉加緊。心血管麻醉專題知識講座第39頁 4、注意維持循環(huán)穩(wěn)定，小兒不能耐受心率減慢； 體循環(huán)阻力，可增加左向右分流；體循環(huán)阻 力，則增加右向左分流，肺血降低。 5、合理進行通氣，提升PaO2和適當降低PaCO2，有 助于降低肺血管阻力。對肺血流過高或肺充血 者，宜提升通氣壓改進肺順應(yīng)性。6、防止氣泡進

29、入循環(huán)。7、注意監(jiān)測，ECG、CVP、IBP、ACT等，注意體外 循環(huán)過程中及其后麻醉管理。心血管麻醉專題知識講座第40頁二、心臟瓣膜手術(shù)麻醉(一)二尖瓣狹窄（MS）（Mitral stenosis） 1、病理生理：MS is rheumatic in origin and usually follows a prolonged course of development. 正常成人二尖瓣口面積（MVA）為46cm2 輕度狹窄：MVA為2.61.5cm2 中度狹窄：1.51.1cm2 重度狹窄：1cm2 (1)血液流經(jīng)二尖瓣口流率與瓣口面積及跨瓣壓差相關(guān)。 當MS時，左室舒張期負荷不足，其代償

30、機制為升高左房壓，即升高跨瓣壓差來維持心輸出量，多數(shù)病人左室功效正常。心血管麻醉專題知識講座第41頁 (2)心率增快時將嚴重降低左室充盈，其代償 機制為對應(yīng)增加跨瓣壓差（LAP-LVEDP）， 左房壓急劇增高可造成急性肺水腫。(3)慢性LAP增高肺靜脈壓上升、肺血量上 升、肺血管水份滲漏增多肺順應(yīng)性下降、 呼吸功增加和呼吸困難。心血管麻醉專題知識講座第42頁 肺靜脈壓高壓肺毛細血管平均壓和肺動脈 病情進展升高 肺血管出現(xiàn)器質(zhì)性改變，肺動脈高壓進行性加重右心負荷加重右心擴充、肥厚，右心功效不全或衰竭，亦可出現(xiàn)功效性三尖瓣關(guān)閉不全。(4)難適應(yīng)體循環(huán)阻力波動，難耐受過多 液體負荷，約半數(shù)以上有心功

31、效不全、陣 發(fā)或連續(xù)房顫。 心血管麻醉專題知識講座第43頁2、麻醉處理(1)在血流動力學(xué)方面要求：從各方面防止心動過速； 控制輸液、保持適當血容量，嚴密監(jiān)測；防止加 重肺高壓。(2)術(shù)前已經(jīng)有房顫者，洋地黃類藥應(yīng)繼續(xù)使用至術(shù)前。(3)及時而有效地控制心率增快（入室時因焦慮擔心，給嗎啡、吸O2，洋地黃等，術(shù)中：受體阻斷劑，術(shù)中新出現(xiàn) 房顫可用電復(fù)律等）。(4)對肺動脈高壓加重應(yīng)主動處理，如PGE1、NO、米力 農(nóng)等。(5)對低血壓處理：補充血容量+及早使用正性肌力藥品。心血管麻醉專題知識講座第44頁 (6)術(shù)前已經(jīng)有心衰者，瓣膜置換后易出現(xiàn)“低心輸出 量”（低心排）應(yīng)及時采專心肌正性肌力藥（多

32、巴胺），增加心肌收縮力，并采取血管擴張藥 （硝普鈉）減輕后負荷，然后逐步脫離體外循環(huán)機。(7)術(shù)后依據(jù)情況采取一段時間機械通氣支持。(8)重癥病人可進行飄浮導(dǎo)管，肺動脈微導(dǎo)管或左房壓 監(jiān)測。心血管麻醉專題知識講座第45頁(二) 二尖瓣關(guān)閉不全（MI、MR）（Mitral Insufficiency、Mitral Regurgitation） 1、病理生理 (1)左室每搏總量一個別經(jīng)過關(guān)閉不全二尖瓣口返流入 左心房，向前射出每搏量降低左室收縮期容量負荷 過重。 (2)不論急慢性，心肌耗氧量增加較少。 (3)慢性MI，輕者可多年無癥狀，隨病程進展左室擴充， 代償性偏心性心肌肥厚，左房擴充，有高度順

33、應(yīng)性，多 有房顫。肺血管病變輕，右室輕度負荷過重，亦可有重 度肺血管病變。心血管麻醉專題知識講座第46頁 心肌收縮力呈不一樣程度進行性降低，成人一旦出現(xiàn) 肺充血癥狀示返流量大而心肌收縮力已受損。(4)急性MI，心率增快，心肌收縮力增強及左室擴充（代償）。 左房壓顯著升高肺靜脈壓、肺動脈高壓和右室負荷過 重易致肺水腫和急性右心衰。(5)每搏返流量及向前搏出量均決定于射血方向阻力大小。 如適當降低體循環(huán)壓力則向前每搏量增加，CI、LAP及 LVEDP，返流量降低。心血管麻醉專題知識講座第47頁 2、麻醉處理(1)血流動力學(xué)方面要求：輕度心率增快對這 類病人有利，但不適合用于冠心病及二尖瓣脫垂者。

34、維持低體血管阻力可改進心功效，但應(yīng)防止血 壓過低。(2)麻醉藥與肌松藥選擇應(yīng)考慮血流動力學(xué)方面 要求，合理應(yīng)用血管擴張藥，如選泮庫溴胺、依靠 咪脂、異氟醚等。心血管麻醉專題知識講座第48頁(3)直接動脈測壓有主要意義，左房測壓，飄浮導(dǎo) 管監(jiān)測。(4)左室功效正常急性MI，在瓣膜置換術(shù)后只需 較低左房壓即可維持適當心輸出量。慢性 MI病人，在瓣膜置換術(shù)后仍需維持較高 LVEDV，才能維持適當心輸出量，因而需要 維持較高左房壓。心血管麻醉專題知識講座第49頁(三)主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis) 1、病理生理 正常成人主動脈瓣口面積（AVA）為2.63.5cm2， 正常射血時間為0.250.32s，經(jīng)過主A瓣口流速為250mls-1；正常主動脈瓣口跨瓣壓平均為24mmHg（0.270.53kPa）。 每搏量=44.5AVAcm2 平均跨瓣壓差射血時間心血管麻醉專題知識講座第50頁 (1)ASAVA降低左室收縮期壓力負荷過重代償性 左室壁向心性肥厚。(2)輕度及中度AS病人心肌收縮力正常，普通活動時無 癥狀。重度狹窄或中度狹窄老年人心肌收縮力下 降心衰，在尚處于代償狀態(tài)時，LVEDP處于適當 高水平、如LVEDP正常示血容量不足。心血管麻醉專題知識講座第51頁 (3)左室被動充盈速度較正常人為慢，舒張晚期心 房收縮主動充盈作用較常人為大，保持竇性心 律至為主要，肺血管病變