疼痛專題知識講座

1、疼痛專題知識講座疼痛專題知識講座第1頁本章主要內(nèi)容概 述1頭 痛2胸 痛3腹 痛4腰背痛5關(guān)節(jié)痛6疼痛專題知識講座第2頁概 述疼痛定義疼痛產(chǎn)生機制、分類疼痛對機體影響疼痛專題知識講座第3頁與生俱來伴隨一生與生俱來疼痛專題知識講座第4頁什 么 是 疼 痛？疼痛專題知識講座第5頁公元前3 埃及、印度等國認為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對人類處罰。古希臘亞里士多德時代 認為疼痛是與愉快相反情緒（非感覺）。19世紀 感覺神經(jīng)心理學(xué)認識到了疼痛感覺方面。20世紀 認識到疼痛由感覺和情緒組成。進入本世紀70年代才逐步揭示了疼痛本質(zhì)疼痛多維性。 感覺分辨 動機情緒 認知評價疼痛專題知識講座第6頁疼痛定義 疼

2、痛：損害性刺激作用于人體產(chǎn)生一個復(fù)雜感覺，常伴有不愉快情緒活動和機體防衛(wèi)反應(yīng)痛覺是機體避開或除去 損傷一個信號強烈而持久疼痛又會 造成生理功效紊亂甚至休克疼痛專題知識講座第7頁疼痛生物學(xué)意義1、有利一面警報作用 疼痛是機體對周圍環(huán)境保護性反應(yīng)方式依據(jù)疼痛防止危險、做出防御性保護反射患者看醫(yī)生醫(yī)生診療疾病無痛兒 因缺乏疼痛警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡 2、不利一面病因 猛烈疼痛可引發(fā)休克等一系列機體功效改變 慢性疼痛?？墒共∪送床挥虏　⒅職?、致死原因 疼痛專題知識講座第8頁疼痛產(chǎn)生有害刺激壓力 熱 化學(xué) 電 組織損傷 致痛物質(zhì)氫和鉀離子，神經(jīng)遞質(zhì)，激肽, 前列腺素刺激傷害感受器經(jīng)過傳入通路傳到達中

3、樞神經(jīng)系統(tǒng) 疼痛專題知識講座第9頁致痛物質(zhì)能引發(fā)疼痛外源性和內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)，統(tǒng)稱為致痛物質(zhì)，包含鉀離子、氫離子、 5-羥色胺、組胺、緩激肽、前列腺素和P物質(zhì)等前列腺素：可增強5-羥色胺、組胺、緩激肽等致痛物質(zhì)作用，引發(fā)痛覺過敏，稱之為疼痛放大器非甾體消炎止痛藥（NSAID）經(jīng)過抑制環(huán)化加氧酶，降低前列腺素生物合成，發(fā)揮止痛效應(yīng)疼痛專題知識講座第10頁傷害感受器 表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜游離神經(jīng)末梢。痛點和游離神經(jīng)末梢相對應(yīng)，平均密度100200個/CM2。深層痛感受器 ：分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層內(nèi)臟痛感受器 ：內(nèi)臟感覺神經(jīng)游離裸露末梢。分布于被膜、腔

4、壁、組織間，密度較低形態(tài)學(xué)上是游離或未分化神經(jīng)末梢，胞體位于脊髓背角神經(jīng)節(jié)疼痛專題知識講座第11頁疼痛傳導(dǎo)疼痛傳導(dǎo)4個階段 ： 轉(zhuǎn)換 傳導(dǎo) 調(diào)整 感知 疼痛專題知識講座第12頁疼痛傳導(dǎo)路徑轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換：有害刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動。這種轉(zhuǎn)化是由位于外周組織（皮膚、皮下組織、器官或其它深部組織）感覺神經(jīng)樹突傷害感受器來完成。組織損傷后，一些化學(xué)物質(zhì)（如前列腺素、緩激肽、組胺和P物質(zhì)等）被釋放出來激活傷害感受器疼痛專題知識講座第13頁疼痛傳導(dǎo)路徑傳導(dǎo)傳導(dǎo)：神經(jīng)沖動沿著外周感覺（或傳入）神經(jīng)從轉(zhuǎn)換處抵達脊髓后角末梢；再沿著脊髓丘腦束上行到丘腦和大腦皮層A纖維和C纖維傳導(dǎo)痛覺A纖維興奮閾值低，傳導(dǎo)速度 快，主要

5、傳導(dǎo)快痛C纖維興奮閾值高，傳導(dǎo)速度慢， 主要傳導(dǎo)慢痛牽涉痛 疼痛專題知識講座第14頁牽涉痛患病內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維與被牽涉部位神經(jīng)傳入纖維由同一后根進入脊髓心絞痛左上肢內(nèi)側(cè)/牙痛 /上腹痛 膽囊疾病右肩 腎絞痛會陰部疼痛專題知識講座第15頁疼痛傳導(dǎo)路徑調(diào)整調(diào)整：中樞神經(jīng)系統(tǒng)選擇性抑制疼痛傳導(dǎo)機制，它是腦發(fā)出神經(jīng)沖動經(jīng)過下行通路抵達脊髓后角，減弱疼痛傳導(dǎo)通路活性，非常主動情緒或高強度運動也能激活此下行通路。疼痛專題知識講座第16頁疼痛傳導(dǎo)路徑感知感知：轉(zhuǎn)換、傳導(dǎo)和調(diào)整最終止果在大腦中形成對疼痛主觀體驗疼痛專題知識講座第17頁疼痛專題知識講座第18頁疼痛分類按疼痛程度可分為輕微疼痛中等程度疼痛重度和猛

6、烈疼痛疼痛專題知識講座第19頁 （1）數(shù)字分級法 用0-10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度數(shù)字疼痛評定 疼痛專題知識講座第20頁 (2)口述言詞評分法 0 級：無疼痛。 I 級 ( 輕度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾 II 級( 中度 ) ：疼痛顯著，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受干擾III 級( 重度 ) ：疼痛猛烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位疼痛專題知識講座第21頁(3) 視覺模擬法 劃一條長線 ( 普通長為 10cm ) ，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自

7、己疼痛程度之處劃一交叉線。評定者依據(jù)患者劃位置預(yù)計患者疼痛程度。 疼痛專題知識講座第22頁(4) 疼痛強度評分 Wong-Bakcr 臉適合用于 3 歲及以上人群 疼痛專題知識講座第23頁依疼痛連續(xù)時間，疼痛可分為短暫性疼痛：一過性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺激引發(fā) ，連續(xù)時間短暫急性疼痛：指短期存在 ( 少于 2 個月 ) 、通常發(fā)生于傷害性刺激之后疼痛慢性疼痛：時間界限說法不一，但連續(xù) 3 個月疼痛定義為慢性疼痛 疼痛專題知識講座第24頁按疼痛組織器官、系統(tǒng)分為：外周痛軀體痛:疼痛部位在淺部或較淺部，刺痛、燒灼痛、局部性、疼痛猛烈、定位清楚內(nèi)臟痛:為深部痛，隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準確，

8、可出現(xiàn)牽涉痛中樞痛 指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質(zhì)等神經(jīng)中樞疾病出現(xiàn) 疼痛疼痛專題知識講座第25頁按疼痛病理分為：傷害感受性疼痛(nociceptive pain)神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain)疼痛病理神經(jīng)損傷：神經(jīng)組織本身受損，產(chǎn)生病理性沖動傳向神經(jīng)中樞，引發(fā)疼痛產(chǎn)生。組織損傷：缺血、炎癥等組織損傷致使細胞受損，釋放致痛物質(zhì)，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺信號理化刺激：酸堿、冷熱、電流等，對人體可成為一個傷害性刺激，經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞引發(fā)痛覺。末梢神經(jīng)機械刺激：局部張力增高及組織炎癥水腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生疼痛疼痛專題知識講座第26頁傷害感受性疼痛 由直接有害刺激造

9、成，是機體防御機制關(guān)鍵組成個別，與組織損傷或炎癥相關(guān)，又稱為炎癥性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域感覺反應(yīng)異常相關(guān)，包含一系列疼痛綜合征，比如復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合癥、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等疼痛專題知識講座第27頁按疼痛在軀體解剖部位可分為：頭痛、頜面痛、頸項痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會陰痛等 疼痛專題知識講座第28頁神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運動系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應(yīng) 疼痛疼痛對機體影響疼痛專題知識講座第29頁疼痛慢性遷延惡性循環(huán)疼痛運動受限有所緩解肌肉擔心睡眠休息不安疼痛造成活動降低日?；顒邮芟蘼赃w延疼痛障礙硬化無法

10、工作無用/殘疾疼痛專題知識講座第30頁“除醫(yī)生之外，可能沒有些人了解長而連續(xù)、令人難以忍受疼痛給肉體和精神帶來影響，這種折磨使人性格發(fā)生了變態(tài)。溫順人變得急躁、堅強人變得懦弱，就連最頑強人也不比最歇斯底里姑娘顯得更平靜” S.W. Mitchell, 1872WHO ： 10月11日為 “世界疼痛日”疼痛專題知識講座第31頁觀念更新 1995 年美國疼痛學(xué)會主席 James Campbell 提出將疼痛列為第五大生命體征 年亞太地域疼痛論壇提出“ pain relief is a basic human right” “消除疼痛是患者基礎(chǔ)權(quán)利” 年第 10 屆 IASP 大會與會教授達成共識慢

11、性疼痛是一個疾病疼痛專題知識講座第32頁頭 痛(headache)指額、頂、顳、枕部疼痛。從眉毛以上向后到枕骨粗隆范圍疼痛疼痛專題知識講座第33頁發(fā)病機制頭痛是因為致病因子（物理或化學(xué)性）作用于頭顱疼痛敏感組織內(nèi)傷害感受器，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過分析、整合，產(chǎn)生痛覺疼痛專題知識講座第34頁血管：顱內(nèi)外血管 腦膜 ：顱前、后凹及腦膜中動脈周硬膜有痛感，小腦幕上痛感顯著神經(jīng)： 腦神經(jīng)（三叉神經(jīng)）、（舌咽神經(jīng)）、（迷走神經(jīng)），頸1頸3脊神經(jīng)頭、頸部肌肉五官（外耳、中耳、鼻腔粘膜、牙髓等）頭顱疼痛敏感組織疼痛專題知識講座第35頁發(fā)病機制（一）血管病變1.血管被牽拉、伸展、擠壓、移位2.動脈

12、擴張3.靜脈擴張4.血管炎癥疼痛專題知識講座第36頁發(fā)病機制（二）腦膜受刺激（三）含有痛覺腦神經(jīng)、脊神經(jīng)被刺激、擠壓和牽拉（四）頭、頸部肌肉收縮（五） 五官和頸椎病變（六） 生化原因及內(nèi)分泌紊亂（七）神經(jīng)功效紊亂：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常放電疼痛專題知識講座第37頁病因顱內(nèi)疾病感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫等血管性疾病： 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形、風濕性腦脈管炎占位：寄生蟲、腫瘤等顱腦外傷其它：偏頭痛、叢集性頭痛等疼痛專題知識講座第38頁病因顱外疾病顱骨疾?。猴B骨腫瘤、顱底凹入癥頸部疾?。侯i椎病等五官科?。貉?、耳、鼻、牙等神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛等疼痛專題知識講座第

13、39頁病因全身疾病感染性疾病：如流感、傷寒等，常伴有發(fā)燒心血管疾病：如高血壓、心力衰竭中毒：酒精、一氧化碳、有機磷中毒其它：中暑、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、經(jīng)期頭痛等疼痛專題知識講座第40頁病因神經(jīng)癥癔病神經(jīng)衰弱疼痛專題知識講座第41頁問診關(guān)鍵點頭痛發(fā)生緩急急性頭痛：急性腦血管病、感染性疾病、急性青光眼等慢性頭痛：偏頭痛、擔心性頭痛等，大多是良性慢性進行性頭痛：若伴顱內(nèi)壓增高，需排除顱內(nèi)占位疼痛專題知識講座第42頁問診關(guān)鍵點頭痛部位疼痛位置較淺：顱外病變所致，眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部疼痛較深而彌散：顱內(nèi)病變 一側(cè)性頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛等整個頭部疼痛：擔心

14、型頭痛、腦出血、腦炎或腦膜炎等疼痛專題知識講座第43頁偏頭痛叢集性頭痛擔心性頭痛分布&特點疼痛專題知識講座第44頁問診關(guān)鍵點頭痛性質(zhì)脹痛、搏動性痛：高血壓、血管性疾病、偏頭痛重壓感、緊箍感：擔心性頭痛電擊樣或刺痛：三叉神經(jīng)痛、叢集性頭痛疼痛專題知識講座第45頁問診關(guān)鍵點頭痛程度重：三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激征、偏頭痛等中：鼻源性、耳源性、頸源性等輕：腦腫瘤早期與患者對痛覺敏感性相關(guān)，與病情輕重并無平行關(guān)系疼痛專題知識講座第46頁問診關(guān)鍵點頭痛發(fā)生時間與規(guī)律清晨：顱內(nèi)占位、鼻竇炎夜間：叢集性頭痛長時間閱讀后：眼源性經(jīng)期：女性偏頭痛慢性進行性：腦腫瘤顯著波動性與易變性：擔心性頭痛疼痛專題知識講座第47頁

15、問診關(guān)鍵點激發(fā)、加重或緩解頭痛原因搖頭、噴嚏、用力排便后加重：顱內(nèi)病變精神擔心等誘發(fā)加重：擔心性頭痛頸部運動加?。侯i部病變用麥角胺緩解：偏頭痛直立式緩解：叢集性頭痛疼痛專題知識講座第48頁問診關(guān)鍵點頭痛伴隨癥狀伴體溫升高：急性感染、中暑等伴猛烈嘔吐：顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛伴猛烈眩暈：小腦腫瘤、椎基動脈供血不足伴意識障礙：顱內(nèi)感染、腦卒中、 中毒等，頭痛突然加劇出現(xiàn)意識障礙提醒腦疝伴視力障礙：青光眼、腦腫瘤伴癲癇發(fā)作：腦腫瘤、寄生蟲、中風伴腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等伴神經(jīng)功效紊亂：神經(jīng)功效性頭痛疼痛專題知識講座第49頁8. 職業(yè)特點、接觸史9. 治療經(jīng)過及效果問診關(guān)鍵

16、點疼痛專題知識講座第50頁病例患者， 男性，13歲，因“高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天”入院。 患者4天前(1月15日)無顯著誘因下突然高熱達40，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)猛烈頭痛，頭痛為全頭痛。頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。所在學(xué)校有類似病人發(fā)生 1.該患者頭痛臨床表現(xiàn)？伴隨癥狀？ 急性起病、猛烈全頭痛，伴發(fā)燒、噴射性 嘔吐，有類似疾病接觸史 2.給出可能診療？ 流行性腦脊髓膜炎 疼痛專題知識講座第51頁小結(jié)頭痛定義頭痛發(fā)病機制頭痛病因頭痛問診關(guān)鍵點（臨床表現(xiàn)+伴隨癥狀）疼痛專題知識講座第52頁胸 痛（Chest Pain）胸痛是胸部疼痛感，能夠由胸廓、胸壁疾病

17、及胸腔內(nèi)臟器病變引發(fā)，也可由腹部病變引發(fā)疼痛專題知識講座第53頁胸部感覺神經(jīng)纖維肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主動脈交感神經(jīng)纖維支配氣管和支氣管迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺纖維疼痛專題知識講座第54頁病因一：非心血管疾病胸壁疾病：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎呼吸系統(tǒng)疾?。?胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血胸、肺癌等縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤其它：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等疼痛專題知識講座第55頁胸壁病變特點疼痛部位固定于病變處，且局部有顯著壓痛深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動疼痛加劇疼痛專題知識講座第56頁肺及胸膜病變特點多伴咳嗽或咳痰常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其它胸壁

18、活動并不引發(fā)疼痛，胸壁局部無壓痛常伴有原發(fā)疾病之癥征，X線檢驗可發(fā)覺病變 疼痛專題知識講座第57頁縱隔及食管病變特點胸痛位于胸骨后，位置較深呈連續(xù)進行性隱痛或鉆痛，常放射至其它部位吞咽時疼痛加劇，可伴有吞咽困難 食道炎和進食、體位相關(guān)疼痛專題知識講座第58頁膈或膈下病變特點普通疼痛位于胸廓及胸骨下部膈肌中央受刺激時，疼痛可放射至肩部及頸部疼痛專題知識講座第59頁病因二：心血管疾病缺血性胸痛：心絞痛、心肌梗死 （AMI ） 心包、心肌病變：心包炎、肥厚性心肌病瓣膜病變：二尖瓣脫垂胸主動脈夾層肺栓塞、肺動脈高壓疼痛專題知識講座第60頁急診常見高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、

19、急性心梗）高危非心源性疼痛：胸主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸疼痛專題知識講座第61頁 急性冠脈綜合征（ACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，因為不穩(wěn)定性斑塊破裂，引發(fā)冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生一組進展性臨床綜合征不穩(wěn)定心絞痛急性心梗穩(wěn)定斑塊完全堵塞不完全堵塞疼痛專題知識講座第62頁主動脈夾層動脈夾層是指因為內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而造成一系列包含撕裂樣疼痛表現(xiàn)疼痛專題知識講座第63頁 肺栓塞是指各種栓子 (包含血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其它分支,引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合

20、征肺栓塞疼痛專題知識講座第64頁又稱高壓性氣胸，常見于較大肺氣泡破裂或較大較深肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，不能讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出。如此，胸膜腔內(nèi)空氣不停增多，壓力不停升高，壓迫患側(cè)肺組織，使之逐步萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功效嚴重障礙張力性氣胸疼痛專題知識講座第65頁問診關(guān)鍵點發(fā)病年紀與病史胸痛部位胸痛性質(zhì)胸痛連續(xù)時間胸痛誘發(fā)與緩解原因胸痛伴隨癥狀疼痛專題知識講座第66頁發(fā)病年紀與病史青壯年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等40歲以上：心絞痛、心梗、肺癌等病史：吸煙、生活方

21、式、糖尿病、高血壓、家族史等疼痛專題知識講座第67頁胸痛部位固定有壓痛：胸壁疾病沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布：帶狀皰疹等胸骨后或心前區(qū)：缺血性胸痛、食管及縱隔病變等胸背部：胸主動脈夾層患側(cè)腋前線、腋中線附近：氣胸、胸膜炎等右下胸：肝膽疾病及膈下膿腫牽涉痛部位：心絞痛向左肩放射、也可向左頸或面頰部，誤認為牙痛；主動脈夾層引發(fā)疼痛可向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；肺尖部肺癌引發(fā)疼痛可向上肢內(nèi)側(cè)放射疼痛專題知識講座第68頁 帶狀皰疹疼痛專題知識講座第69頁胸痛性質(zhì)刀割樣或灼熱樣疼痛：帶狀皰疹燒灼樣疼痛：食管炎陣發(fā)性灼痛或刺痛：肋間神經(jīng)痛酸痛：肌痛壓榨樣痛：心絞痛猛烈胸痛或絞痛，伴有瀕死感：心梗、肺梗死

22、撕裂樣疼痛：氣胸、主動脈夾層悶痛：腫瘤疼痛專題知識講座第70頁胸痛連續(xù)時間陣發(fā)性：心絞痛連續(xù)性：心梗、炎癥、腫瘤、肺栓塞疼痛專題知識講座第71頁胸痛誘發(fā)與緩解原因體力活動后、擔心、嚴寒、飽食后加重： 心絞痛；體力活動后緩解：心臟神經(jīng)癥含服硝酸甘油 心絞痛緩解：心絞痛：無效：心肌梗死呼吸或咳嗽時顯著：胸膜炎、氣胸吞咽食物時出現(xiàn)：食道疾病服用抗酸劑后減輕：反流性食管炎疼痛專題知識講座第72頁伴隨癥狀咳嗽、咳痰和（或）發(fā)燒： 氣管、支氣管和肺部疾病呼吸困難：提醒病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞等咯血：肺栓塞，肺腫瘤蒼白、大汗、低血壓或休克：急性心梗，肺栓塞，主動脈夾層、主動

23、脈竇瘤破裂吞咽困難：食管疾病疼痛專題知識講座第73頁病案分析：患者，男性，65歲，因“連續(xù)心前區(qū)痛4小時”入院。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥品治療，無藥品過敏史，吸煙，每日20支左右，不飲酒。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常1.胸痛臨床特點?老年、高血壓、糖尿病病史，有吸煙史，連續(xù)心前區(qū)痛，午飯后發(fā)作，含硝酸甘油未見好轉(zhuǎn)，伴左肩壁酸脹，伴憋氣、乏力、出汗2.初步診療? 急性心梗疼痛專題知識講座第74頁小結(jié)胸痛定義胸痛常見病因（高危胸痛）胸痛問診關(guān)鍵點（臨床表現(xiàn)+伴

24、隨癥狀）疼痛專題知識講座第75頁腹 痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引發(fā)，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引發(fā)疼痛專題知識講座第76頁分類 普通分為急性、慢性腹痛急性腹痛內(nèi)、外、婦、兒科均可引發(fā)急腹癥：廣義：腹部急性疾患總稱；狹義：屬外科范圍急性腹痛 發(fā)展急，進展快，改變多，病情重 需要早期診療和緊急處理 誤診、誤治會給病人帶來嚴重損害疼痛專題知識講座第77頁急性腹痛早識別/診療意義患者最常見主訴醫(yī)師最頭痛癥狀學(xué)處理不妥最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，包括學(xué)科廣，診療處理不妥，?？稍斐蓯汗M快作出診療，防誤診、漏診及誤治，從而改進預(yù)后 疼痛專題知識講座第78頁急性腹痛病因腹膜炎癥 多由胃腸穿孔引發(fā)，

25、少個別為自發(fā)性腹膜炎 腹痛、腸鳴音減弱、膈下游離氣體腹腔臟器急性炎癥 急性胃、腸、胰腺炎、出血壞死性腸炎、膽囊炎、盆腔炎、闌尾炎等 腹痛部位普通與其臟器體表投影相符疼痛專題知識講座第79頁胃 肝、膽 盲腸、闌尾病變臟器體表投影 （一）疼痛專題知識講座第80頁腎臟輸尿管附件病變臟器體表投影 （二）疼痛專題知識講座第81頁急性腹痛病因空腔臟器梗阻擴張 如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞榨、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、異位妊娠破裂等猛烈絞痛或連續(xù)性疼痛疼痛專題知識講座第82頁腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜上動脈栓塞、夾層動脈瘤腹壁疾?。焊贡诖靷⒛撃[

26、及腹壁皮膚帶狀皰疹胸腔疾病所致腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎疾病等 全身性疾病所致： 如糖尿病酮癥酸中毒、血卜啉病等急性腹痛病因疼痛專題知識講座第83頁慢性腹痛病因腹腔臟器慢性炎癥 慢性胃、十二指腸炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、慢性盆腔炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病等消化道運動障礙 如功效性消化不良、腸易激綜合征及膽道運動功效障礙等胃、十二指腸潰瘍疼痛專題知識講座第84頁慢性腹痛病因腹腔臟器扭轉(zhuǎn)和梗阻：慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，慢性腸梗阻臟器包膜牽張：實質(zhì)器官因病變腫脹，造成包膜張力增加而發(fā)生腹痛，如肝淤血、肝炎等 中毒及代謝障礙：如鉛中毒、

27、尿毒癥腫瘤壓迫與浸潤疼痛專題知識講座第85頁 腹痛發(fā)生可分為三種基礎(chǔ)機制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛發(fā)生機制疼痛專題知識講座第86頁是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點為：內(nèi)臟痛（visceral pain）： 疼痛部位含混，靠近腹中線； 疼痛感覺含糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛； 常伴惡心、嘔吐、出汗等其它植物神經(jīng)興奮癥狀疼痛專題知識講座第87頁是來自腹膜壁層痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反應(yīng)到對應(yīng)脊髓節(jié)段所支配皮膚。其特點是：軀體痛（somatic pain）： 定位準確，可在腹部一側(cè) 痛程度猛烈而連續(xù) 可有局部腹肌強直 腹痛可因咳嗽、體位改變而加重疼痛專題知

28、識講座第88頁 也稱感應(yīng)痛，是腹部臟器引發(fā)疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響對應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多含有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點，疼痛程度猛烈，部位明確，局部有壓痛、肌擔心及感覺過敏等牽涉痛（referred pain）：疼痛專題知識講座第89頁 臨床上不少疾病腹痛包括各種發(fā)生機制，如闌尾炎疼痛專題知識講座第90頁，連續(xù)而強烈炎癥刺激影響對應(yīng)脊髓節(jié)段軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，當炎癥深入發(fā)展涉及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛程度猛烈，伴以壓痛、肌擔心及反跳痛疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏點（Mc Burneypoint）疼痛專題知識講座第91頁問診關(guān)鍵點既往史及年紀既往

29、史：腹部臟器炎癥、結(jié)石、手術(shù)史等年紀易發(fā)疾病小兒：腸道蛔蟲癥、腸套疊青壯年：消化性潰瘍、闌尾炎老年：注意惡性腫瘤育齡女性：月經(jīng)史、性生活史疼痛專題知識講座第92頁問診關(guān)鍵點腹痛部位普通腹痛部位多為病變所在部位也可因病變刺激對應(yīng)脊髓節(jié)段傳入神經(jīng)纖維出現(xiàn)牽涉性腹痛疼痛專題知識講座第93頁胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹麥氏點小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌

30、漫性或部位不定疼痛專題知識講座第94頁問診關(guān)鍵點疼痛性質(zhì)與程度突發(fā)中上腹猛烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹連續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當猛烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安疼痛專題知識講座第95頁陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥經(jīng)典表現(xiàn)連續(xù)性、廣泛性猛烈腹痛伴腹壁肌擔心或 板樣強直，提醒為急性彌漫性腹膜炎隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力改變或輕度炎癥引發(fā)脹痛可能為實質(zhì)臟器包膜牽張所致疼痛專題知識講座第96頁問診關(guān)鍵點誘發(fā)、加劇或緩解腹痛原因與飲食或外力關(guān)系膽囊炎或膽石癥發(fā)作進油膩食物急性胰腺炎發(fā)作酗酒、暴飲暴食個別

31、機械性腸梗阻腹部手術(shù)腹部受暴力作用引發(fā)劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致疼痛專題知識講座第97頁問診關(guān)鍵點與發(fā)作時間關(guān)系餐后痛可能因為膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期疼痛專題知識講座第98頁問診關(guān)鍵點與體位關(guān)系胃粘膜脫垂左側(cè)臥位疼痛減輕十二指腸壅滯癥膝胸或俯臥位緩解胰體癌仰臥位時疼痛顯著，而前傾位或俯臥位時減輕反流性食管炎燒灼痛在軀體前屈時顯著，而直立位時減輕疼痛專題知識講座第99頁問診關(guān)鍵點腹痛伴隨癥狀發(fā)燒寒戰(zhàn)急性炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫等黃疸者肝膽胰疾病、

32、急性溶血嘔吐食管、胃腸病變，嘔吐量大、腹脹、便秘提醒胃腸道梗阻反酸、噯氣胃、十二指腸潰瘍或胃炎 疼痛專題知識講座第100頁問診關(guān)鍵點腹瀉消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或瘤血便（急性）菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、過敏性紫癜（慢性）腸結(jié)核、結(jié)腸癌等血尿泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石）所致疼痛專題知識講座第101頁病案分析：男性，21歲，重復(fù)上腹隱痛2+年，加重2小時。夜間痛，饑餓痛顯著，進食后緩解，伴反酸，噯氣。飲酒后2小時突感上腹痛，連續(xù)猛烈呈刀割樣，伴大汗淋漓，移動身體或咳嗽加重。查體：T：37.5, BP：90/60mmHg，HR：120次/分，全腹壓痛，中上腹肌擔心，反跳

33、痛。1.腹痛臨床特點?重復(fù)上腹隱痛2+年，夜間饑餓痛，進食后緩解飲酒后連續(xù)猛烈呈刀割樣，伴大汗淋漓，移動身體或咳嗽加重2.初步診療? 胃潰瘍、穿孔疼痛專題知識講座第102頁小結(jié)腹痛定義腹痛常見病因腹痛機制腹痛問診關(guān)鍵點（臨床表現(xiàn)+伴隨癥狀）疼痛專題知識講座第103頁腰背痛腰背痛：是指下背部、腰骶一側(cè)或雙側(cè)疼痛；腰痛不是疾病名稱,而是一些疾病癥狀或綜合征疼痛專題知識講座第104頁幾乎每個人一生都會受到腰痛困擾.在整個人群中80-90%左右人患過不一樣程度腰痛門診診次居感冒之后美國多年用于腰痛醫(yī)療費用每年約340億美元，如計算因腰痛而誤工影響，每年總經(jīng)濟損失達800億美元概 述疼痛專題知識講座第1

34、05頁這個“腰痛”現(xiàn)在為何這么多？疼痛專題知識講座第106頁因為，我解剖生理結(jié)構(gòu)很特殊?。『俸俸?：）疼痛專題知識講座第107頁四平八穩(wěn)吧！疼痛專題知識講座第108頁人類進化疼痛專題知識講座第109頁脊柱腰段、骶段生理性彎曲特點脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。當直立活動時，各種負荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個相反彎曲交界處，故該處輕易發(fā)生急、慢性損傷及退行性改變。 疼痛專題知識講座第110頁脊柱連接、穩(wěn)定和平衡結(jié)構(gòu)脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等將各脊椎連接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等幫助增強其穩(wěn)定性。以上任何一個結(jié)構(gòu)病損，均會使脊柱穩(wěn)定和平衡受到

35、破壞而產(chǎn)生癥狀。 疼痛專題知識講座第111頁 與腹、盆腔臟器相鄰內(nèi)臟病變經(jīng)過直接侵襲或循環(huán)通道能夠累及后腹膜與脊柱腰段周圍組織也能夠經(jīng)過感覺傳入纖維將疼痛刺激“嫁禍”到腰部皮膚筋膜疼痛專題知識講座第112頁病因分類腰背痛病因復(fù)雜多樣，除腰背部局部病變可引發(fā)損傷，也可由全身性疾病（發(fā)燒性、傳染?。┖托亍⒏埂⑴枨黄鞴偌膊∫l(fā)疼痛專題知識講座第113頁按病因分五類（一）外傷性 1、急性損傷：因各種直接或間接暴力，肌肉拉力所致腰椎骨折、脫位或腰肌軟組織損傷 2、慢性損傷：因不良體位和姿勢、搬運重物等引發(fā)慢性積累性損傷，在碰到潮濕嚴寒等物理性刺激后常誘發(fā)腰背痛疼痛專題知識講座第114頁（二）炎癥性 1、

36、感染性：因為化膿菌、結(jié)核菌等侵犯腰椎及軟組織形成感染性炎癥 2、無菌性炎癥：因嚴寒、潮濕、外傷、變態(tài)反應(yīng)等造成骨膜、韌帶、筋膜和肌纖維炎性滲出、充血腫脹、增生變性，引發(fā)無菌性炎癥。如風濕性肌纖維織炎、強直性脊柱炎、第三腰椎橫突綜合征、骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎等疼痛專題知識講座第115頁（三）退行性變 包含胸腰椎、纖維環(huán)及髓核組織退變。髓核突出或骨刺可壓迫或刺激神經(jīng)引發(fā)疼痛。普通認為發(fā)育一旦停頓，從 2025 歲則開始退變。多年來因退行性改變引發(fā)腰背痛呈上升趨勢。如過分活動，經(jīng)常處于負重狀態(tài)使髓核易于脫出，前后縱韌帶，小關(guān)節(jié)隨椎體松動移位，引發(fā)韌帶骨膜下出血、微血腫機化、骨化形成骨刺 疼痛專題知識講座

37、第116頁（四）先天性疾患 腰骶部骨發(fā)育異常是引發(fā)腰痛常見病因。如隱性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、發(fā)育性椎管狹窄和椎體畸形等。這類疾病在年輕時常無癥狀。但以上骨性結(jié)構(gòu)異常所形成微弱步驟，為累積性損傷時出現(xiàn)腰背痛提供了基礎(chǔ)。（五）腫瘤性疾患 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯胸腰椎及軟組織引發(fā)疼痛專題知識講座第117頁按解剖部位分四類脊椎疾病脊柱旁組織病變脊神經(jīng)根病變內(nèi)臟疾病疼痛專題知識講座第118頁臨床特點（一）脊椎病變 1、脊椎骨折 有顯著外傷史，且多因由高空墜下，足或臀部先著地，骨折部有壓痛和叩痛，脊椎可能有后突或側(cè)突畸形，并有活動障礙2、椎間盤突出 以腰 4骶 1 易發(fā)。常有搬重物或扭傷史

38、，可突然發(fā)作或遲緩發(fā)病。主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛，二者可同時或單獨存在；有時候疼痛猛烈，咳嗽，噴嚏時疼痛加重，臥床休息時緩解；可有下肢麻木，冷感或間歇跛行。疼痛專題知識講座第119頁3、增生性脊柱炎：又稱退行性脊柱炎，中年以上多見，晨起時感腰痛、酸脹、僵直而活動不便，腰部活動后疼痛好轉(zhuǎn)，但過多活動又使腰痛加重，疼痛以黃昏時顯著。疼痛不猛烈，敲打腰部有舒適感，平臥可緩解，腰椎無顯著壓痛4、結(jié)核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常見疾病，腰椎最易受累，其次為胸椎，背部疼痛常為結(jié)核性脊椎炎首發(fā)癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛、或酸痛，夜間顯著，活動后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀疼痛專題知識講座第120頁5、化膿性脊柱炎：本病不多見，常因敗血癥、外傷、腰椎手術(shù)、腰穿和髓核造影感染所致?；颊吒忻土已惩础⒂酗@著壓痛叩痛、伴畏寒高熱等全身中毒癥狀