羊水栓塞專題知識(shí)講座

1、羊水栓塞專題知識(shí)講座羊水栓塞專題知識(shí)講座第1頁羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一孕產(chǎn)婦死亡率是反應(yīng) 一個(gè)國家一個(gè)地域經(jīng)濟(jì)、文化水平突出標(biāo)志。它要破壞三個(gè)家庭降低孕產(chǎn)婦死亡率是咱們責(zé)任羊水栓塞專題知識(shí)講座第2頁年個(gè)別國家和地域孕產(chǎn)婦死亡率（ 1/10萬）國家名稱孕產(chǎn)婦死亡率國家名稱孕產(chǎn)婦死亡率美國11韓國14英國8中國45瑞典3塞拉利昂2100日本6愛爾蘭1全世界400羊水栓塞專題知識(shí)講座第3頁年我國個(gè)別省市常住人口和流感人口孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)省市名稱常住人口流感人口北京市7.9224.28天津市6.6419.29上海市9.5342.65西藏244.104594.59全國34.7951.1

2、9羊水栓塞專題知識(shí)講座第4頁主要死亡原因出血 41.3%妊高征 11.9%羊水栓塞 10%妊娠合并心臟病 9.6%妊娠合并肝病 4%感染 2% 羊水栓塞專題知識(shí)講座第5頁一、定義羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩過程中，羊水物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引發(fā)肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀綜合征羊水栓塞發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn)是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一羊水栓塞專題知識(shí)講座第6頁二、發(fā)生率、死亡率差異大 原因：主要依據(jù)臨床美國：1:80001:80000，死亡率80%以上澳大利亞：發(fā)病率1.03/10萬，孕產(chǎn)婦死亡第二位原因羊水栓塞引發(fā)死亡占孕產(chǎn)婦死亡

3、10% ，英國占7%羊水栓塞專題知識(shí)講座第7頁三、病因（1）羊水中內(nèi)容物有胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、粘液等有形物質(zhì)，這些物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，羊水中另有促凝物質(zhì)進(jìn)入母血中引發(fā)DIC，羊水中有形成份對(duì)母體是一個(gè)致敏原，造成過敏性休克羊水栓塞專題知識(shí)講座第8頁三、病因（2）過去認(rèn)為，AFE造成肺部血管機(jī)械性梗阻，引發(fā)肺動(dòng)脈高壓、急性肺水腫、肺心病、左心衰低血壓、低氧血癥，以致全身多器官功效衰竭最近，認(rèn)為正常羊水進(jìn)入母血循環(huán)可能無害，而羊水入血后引發(fā)血管活性物質(zhì)釋放才是主要原因羊水栓塞專題知識(shí)講座第9頁三、病因（3）當(dāng)前認(rèn)為，AFE并不是IgE參加I型變態(tài)反 應(yīng)， AFE可能是無

4、抗體參加過敏樣反應(yīng)。在反應(yīng)中異體物質(zhì)引發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒，異?；ㄉ南┧岽x產(chǎn)物產(chǎn)生。包含白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)，引發(fā)一系列嚴(yán)重病理生理改變故有學(xué)者主張稱為“妊娠過敏樣綜合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）羊水栓塞專題知識(shí)講座第10頁高危原因?qū)m縮過強(qiáng)：北京市病例中86%有引產(chǎn)或產(chǎn)后過量使用催產(chǎn)素或前列腺素制劑病史胎膜早破、人工破膜高齡初產(chǎn)、多胎初產(chǎn)過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等羊水栓塞專題知識(shí)講座第11頁羊水進(jìn)入母體路徑宮頸內(nèi)膜靜脈胎盤附著處或附近胎膜周圍血管 蛻膜血管通道病理性開放血竇有作者提到：羊水栓塞

5、病例中60%有剖宮產(chǎn)史羊水栓塞專題知識(shí)講座第12頁四、臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)癥狀心功效衰竭凝血功效障礙急性腎功效衰竭胎兒宮內(nèi)缺氧羊水栓塞專題知識(shí)講座第13頁四、臨床表現(xiàn)（2）前驅(qū)癥狀煩躁不安，寒戰(zhàn)，氣急，嘔吐心功效衰竭：肺A高壓表現(xiàn)呼吸困難，心率加緊，紫紺，血壓下降，昏迷，抽搐也可尖叫一聲，呼吸心跳驟停多發(fā)生在第一產(chǎn)程，也可發(fā)生在第二、三產(chǎn)程，1/3病人產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)死亡羊水栓塞專題知識(shí)講座第14頁四、臨床表現(xiàn)（3）凝血功效障礙高凝期：抽血時(shí)血液快速凝固出血：陰道出血，牙齦出血，皮膚出血，血尿，全身出血急性腎功效衰竭少尿，無尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升胎兒宮內(nèi)缺氧羊水栓塞專題知識(shí)講座第15頁四、臨

6、床表現(xiàn)（4）注意幾個(gè)特點(diǎn)（1）前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀。能夠休克為主要表現(xiàn)，也能夠DIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞造成產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療羊水栓塞專題知識(shí)講座第16頁四、 臨床表現(xiàn)（5）注意幾個(gè)特點(diǎn)（2）能夠猝死為表現(xiàn)胎膜也能夠不破裂也能夠發(fā)生在中期妊娠脈壓差減小，心率加緊早于血壓下降羊水栓塞專題知識(shí)講座第17頁五、病理、試驗(yàn)室診療（1）尸體解剖：右心室肥大，肺水腫，肺泡出血，肺內(nèi)直徑小于1mm微動(dòng)脈和毛細(xì)血管中有胎兒皮膚鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛

7、、胎脂和來自胎兒腸道粘蛋白、胎糞中膽汁微栓。這種微栓可見于腎、心、腦組織中，常見于子宮靜脈中羊水栓塞專題知識(shí)講座第18頁五、病理、試驗(yàn)室診療（2）子宮切除標(biāo)本：子宮頸旁靜脈叢及子宮下段周圍，尤其在切口周圍下子宮靜脈叢有羊水物質(zhì)心內(nèi)注射時(shí)取血：血標(biāo)本取自右心室最好。臨床上可利用中心靜脈壓測(cè)定時(shí)插管取上腔、下腔靜脈血血標(biāo)本離心靜止分成三層：取中層染色鏡檢羊水栓塞專題知識(shí)講座第19頁尸解肺臟毛細(xì)血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落胎兒表皮細(xì)胞羊水栓塞專題知識(shí)講座第20頁五、病理、試驗(yàn)室診療（3）過去認(rèn)為：母親外周血中找到鱗狀上皮細(xì)胞或其它羊水成份是早期診療依據(jù)，簡單、易行、快速。1983年北京市76例

8、病人中，7例在外周血中找到了角化細(xì)胞但多年有不一樣看法。認(rèn)為外周血中找到鱗狀細(xì)胞無意義，因?yàn)榇┐虝r(shí)可將母體上皮細(xì)胞污染血液態(tài)度：能夠作參考作用羊水栓塞專題知識(shí)講座第21頁六、預(yù)防合理使用催產(chǎn)素宮縮劑非常主要，要有指征，統(tǒng)計(jì)，家眷簽字人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)縮宮素抑制劑嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)對(duì)有誘發(fā)原因產(chǎn)婦提升警覺剖腹產(chǎn)時(shí)先吸羊水再出胎頭，大月份鉗刮手術(shù)時(shí)應(yīng)先破膜羊水流凈再鉗刮羊水栓塞專題知識(shí)講座第22頁七、治療（1）早發(fā)覺、早診療、早治療國外主張針對(duì)三方面：改進(jìn)低氧血癥，保持心輸出量和血壓，預(yù)防血管內(nèi)凝血提議產(chǎn)房備有面罩、呼吸機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀要多科協(xié)作，快速靈敏，分秒必爭

9、，采取以下辦法。羊水栓塞專題知識(shí)講座第23頁七、治療（2）主動(dòng)采取以下辦法正壓給氧：5分鐘無效或心肺功效停頓，應(yīng)即刻用呼吸機(jī)。及早氣管插管給氧合理呼吸支持基礎(chǔ)上及時(shí)阻斷ARDS發(fā)生給予大量晶體液糾正休克早期使用肝素，預(yù)防微血栓形成肺A插管，監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療羊水栓塞專題知識(shí)講座第24頁七、治療（3）國外提出：在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng) 以上兩點(diǎn)應(yīng)視為羊水栓塞表現(xiàn)羊水栓塞專題知識(shí)講座第25頁七、治療（4）治療中幾個(gè)問題馬上使用激素：地塞米松20-40毫克 iv早期使用肝素纖維蛋白原用量要足：4.5-6克，同時(shí)也可用凝血蛋白復(fù)合物、血漿要有心、肺、腦復(fù)蘇基礎(chǔ)技術(shù)

10、羊水栓塞搶救九項(xiàng)辦法關(guān)于子宮切除問題當(dāng)前搶救存在問題羊水栓塞專題知識(shí)講座第26頁早期使用肝素（1）25-50mg肝素加入100mlNS中，1小時(shí)內(nèi)滴完；或1mg/kg體重，4-6小時(shí)重復(fù)一次24小時(shí) 150mg-200mg可用凝血時(shí)監(jiān)測(cè)肝素用量15-20 適量 或APTT1倍30 過量羊水栓塞專題知識(shí)講座第27頁早期使用肝素（2）試管法測(cè)定凝血時(shí)間方法：取靜脈血3ml開始計(jì)時(shí)取下針頭，將1ml血樣延管壁注入3個(gè)內(nèi)徑為8mm玻璃試管內(nèi)放入37水浴，垂直3分鐘后，每隔30”傾斜一次第一試管，傾斜度為30，直到血液凝固確認(rèn)第一試管內(nèi)血液凝固后，同法處理第二管，確定第二管凝固后再處理第三管至血液凝固停

11、頓計(jì)時(shí)，所計(jì)時(shí)間為凝血時(shí)間（510）羊水栓塞專題知識(shí)講座第28頁早期使用肝素（3）或取5ml血 6凝固200mg纖維蛋白原 1015凝固相當(dāng)于纖維蛋白原150mg 30凝固相當(dāng)于纖維蛋白原100mg羊水栓塞專題知識(shí)講座第29頁早期使用肝素（4）結(jié)果判斷：高凝12凝血塊 40%凝血塊于一小時(shí)內(nèi)溶解以凝血時(shí)預(yù)計(jì)纖維蛋白原150mg%6 凝固，不穩(wěn)定 30 3”）纖維蛋白原1.5g/L，APTT延長10” 以上為內(nèi)源性凝血因子缺乏，DIC。如 縮短為高凝狀態(tài)羊水栓塞專題知識(shí)講座第31頁羊水栓塞搶救九項(xiàng)辦法DROP-CHHEBS九項(xiàng)辦法 D 多巴胺 C 西地蘭 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罌粟堿 B 輸血 S NaHCO3羊水栓塞專題知識(shí)講座第32頁關(guān)于子宮切除問題（1）決定子宮切除前，能夠討論考慮以下關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎問題、子宮動(dòng)脈栓塞問題。普通因?yàn)椴∏槲Ｖ兀y以實(shí)施子宮切除指征，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)到達(dá)兩條保守治療無效，已“彈盡糧絕”病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要經(jīng)過子宮切除處理羊水栓塞專題知識(shí)講座第33頁關(guān)于子宮切除問題（2）子宮次全切除還是子宮切除？ 可行全子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)后腹腔內(nèi)又有出血：不要