休克分類及血管活性藥應(yīng)用

1、休克的分類與血管活性藥應(yīng)用 第一頁(yè)，共六十八頁(yè)。對(duì)休克認(rèn)識(shí)的根底是從有效循環(huán)容量缺乏，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少開(kāi)始。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)及氧輸送的概念被引入臨床后，休克那么被描述為循環(huán)系統(tǒng)不能為組織提供足夠的氧輸送DO2和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，引起細(xì)胞乃至器官的功能障礙。 第二頁(yè)，共六十八頁(yè)。即使DO2正?；蛘咴黾?，在一些特殊類型的休克或是在休克的某些階段仍然有組織缺氧的存在。由此可見(jiàn)對(duì)休克的認(rèn)識(shí)在進(jìn)步，對(duì)休克的治療也在不斷開(kāi)展。第三頁(yè)，共六十八頁(yè)。一概念的演變多年來(lái)，對(duì)休克的認(rèn)識(shí)和治療都是從導(dǎo)致休克的原因開(kāi)始。從對(duì)休克的分類中不難看出這一點(diǎn)。1960年，有人將休克分為七類。即，低容量性、心源性、感染性、過(guò)

2、敏性、神經(jīng)性、梗阻性和內(nèi)分泌性休克。以后又有人再分出創(chuàng)傷性、中毒性、等等。這種分類的方法明確地指出了導(dǎo)致休克的病因，為臨床治療提供了依據(jù) 第四頁(yè)，共六十八頁(yè)。病因不被去除，休克一定會(huì)向不可逆開(kāi)展，病因治療是幾乎所有疾病治療的根底。隨著對(duì)休克認(rèn)識(shí)和理解的不斷深入和臨床治療手段的更新，尤其是當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)理論被應(yīng)用于臨床后，大多數(shù)病人可以平安渡過(guò)初始打擊所造成直接損害的階段，或者，根底疾病也可以得到相應(yīng)的控制。 第五頁(yè)，共六十八頁(yè)。而循環(huán)功能的不穩(wěn)定往往導(dǎo)致病因性治療不能進(jìn)行或臨床上沒(méi)有足夠的條件控制根底疾病。從而，影響休克病人死亡率進(jìn)一步下降的主要原因開(kāi)始從根底病因過(guò)渡到循環(huán)功能的紊亂 第六頁(yè)，共

3、六十八頁(yè)。確切的說(shuō)，休克不是一種病，而是機(jī)體以代謝及循環(huán)功能紊亂為主的一種綜合征，是多種致病因素都有可能引發(fā)的一種病理生理演變過(guò)程。由此，病因治療是根底，而循環(huán)功能支持那么成為休克治療的主導(dǎo)。不同病因?qū)е碌男菘丝梢员憩F(xiàn)為相同或相近的血流動(dòng)力學(xué)改變可以采用相似的循環(huán)功能支持的方法。 第七頁(yè)，共六十八頁(yè)。在這種情況下，原有的休克分類方法就顯示了明顯的缺乏，Weil等人于1975年提出了按學(xué)流動(dòng)力學(xué)的不同對(duì)休克進(jìn)行分類方法。這種分類方法，休克可被分為，低容量性Hypovolemic、心源性Cardiogenic、分布性Distributive和梗阻性obstructive四類。第八頁(yè)，共六十八頁(yè)。一

4、、低容量性休克：根本機(jī)制為循環(huán)容量喪失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量喪失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質(zhì)的喪失。內(nèi)源性的原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出，可由感染、過(guò)敏、蟲(chóng)或蛇毒素和一些內(nèi)分泌功能紊亂引起。第九頁(yè)，共六十八頁(yè)。二、心源性休克：根本機(jī)制為泵功能衰竭。病因主要為心肌堵塞，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。第十頁(yè)，共六十八頁(yè)。三、分布性休克：根本機(jī)制為血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常。這類休克中，一局部表現(xiàn)為體循環(huán)阻力正常或增高，主要由于容量血管擴(kuò)張、循環(huán)血量缺乏所致。常見(jiàn)的原因?yàn)樯窠?jīng)節(jié)阻斷、脊髓休克等神經(jīng)性損傷或麻醉藥物過(guò)量等等。另一局部是以體循環(huán)阻力降低

5、為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致血液重新分布。主要有感染性因素所致，也就是臨床上稱之為的感染性休克Septic Shock。 第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。四、梗阻性休克：根本機(jī)制為血流的主要通道受阻。如腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。 第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。這種對(duì)休克分類的方法幾乎含蓋了所有不同病因?qū)е碌男菘?，突出了休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化的不同特征。循環(huán)系統(tǒng)中主要影響血流動(dòng)力學(xué)的因素可分為五個(gè)局部：阻力血管，包括動(dòng)脈和小動(dòng)脈；毛細(xì)血管；容量血管；血容量；心臟。幾乎所有類型的休克都是通過(guò)對(duì)這五個(gè)局部的不同影響而導(dǎo)致的循環(huán)功能紊亂。 第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。在這四類休克當(dāng)中，低容量

6、性休克、心源性休克利梗阻性休克的共同特點(diǎn)是DO2減少。所以，控制原發(fā)病因和提高DO2是治療的根本原那么 第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。由感染所致的分布性休克那么表現(xiàn)出了極為不同的特性，血流動(dòng)力學(xué)的改變主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降，而DO2往往正常或高于正常水平。盡管可以徹底引流局部感染灶和選用強(qiáng)效抗生素，一局部病人的全身炎癥反響仍在進(jìn)行性開(kāi)展，、感染性休克仍在繼續(xù)惡化。病情呈現(xiàn)出與“原發(fā)病因的控制不平行的特殊表現(xiàn)。 第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。二休克的診斷臨床上診斷休克至少應(yīng)該包括如下內(nèi)容：導(dǎo)致休克的病因一定程度的血壓下降組織準(zhǔn)注不良及組織缺氧的表現(xiàn)器官功能的改變。 第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。針對(duì)不同類型的休克都有

7、具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床上有明確的感染灶 2.有全身炎性反響綜合征(SIRS)的存在。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的以下表現(xiàn)略可以認(rèn)為SIRS的存在 第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。3.收縮壓低于90mmHg或較原根底值下降的幅度超過(guò)40mmHg,至少1小時(shí),或血壓依賴輸液或藥物維持4.有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(30ml/h)超過(guò)1小時(shí),或有急性神志障礙第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。無(wú)論是由什么病因?qū)е碌男菘耍湓\斷標(biāo)準(zhǔn)中都應(yīng)強(qiáng)調(diào)組織灌注缺乏 第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。三感染性休克的血管活性藥物應(yīng)用多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素去氧腎上腺素 間羥胺阿拉明 第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)。多巴胺: 是

8、一種內(nèi)源性的兒茶酚胺,是去甲腎上腺素的前體,多巴胺可與多種不同親和力受體結(jié)合,小劑量主要與多巴胺受體結(jié)合.擴(kuò)張腎及腸系膜血管.第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。中等劑量通過(guò)直接或間接促使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素,作用于心臟B1受體,心率增加,SV增加.大劑量作用全身a受體,使血管收縮.第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。多巴酚丁胺: 是一種合成的多巴胺類似物,作用于B1,B2,a-受體.主要作用于B1受體.第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。腎上腺素: 是腎上腺髓質(zhì)內(nèi)合成的內(nèi)源性兒茶酚胺,是B1,B2,a-受體沖動(dòng)劑第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。去甲腎上腺素: 是去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì),為非選擇a受體沖動(dòng)劑,對(duì)B1

9、作用較弱,對(duì)B2幾乎無(wú)作用.第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。間羥胺: 為a受體沖動(dòng)劑,對(duì)B1有較弱的沖動(dòng)作用,生壓作用較去甲腎上腺素,弱,緩慢而持久.第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。去氧腎上腺素: 是一種合成的擬腎上腺素.第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。 血管活性藥物的應(yīng)用 1提高血壓 提高血壓是感染性休克應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo) 2.改善內(nèi)臟器官灌注 逆轉(zhuǎn)組織缺血，才是休克復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用的關(guān)鍵。 3理想的血管活性藥物應(yīng)符合：迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注；改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS。第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。不同藥物對(duì)心臟和血管的作用不同 第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)

10、。感染性休克血管活性藥物應(yīng)用的新策略 第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)。背 景近年膿毒癥引起的血流動(dòng)力學(xué)改變和隱匿性休克的早期診斷受到廣泛重視2003年“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(surviving sepsis campaign, SSC)提出充分復(fù)蘇的目標(biāo)- -(pHi)2004年提出了早期目標(biāo)治療(early goal-directed therapy, EGDT)第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。共 識(shí)對(duì)血管活性藥物療效的評(píng)價(jià)不應(yīng)單純以血壓升高為指標(biāo),應(yīng)同時(shí)關(guān)注組織器官的血流灌注(pHi)是否得以改善改善組織器官的血流灌注,恢復(fù)氧輸送和氧需求的平衡是治療的終極目標(biāo)上腔靜脈血飽和度(SvO2)70%和動(dòng)脈血乳酸值是監(jiān)測(cè)

11、組織缺氧的重要指標(biāo)對(duì)去甲腎上腺素和多巴胺的再評(píng)價(jià)第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。多巴胺小劑量多巴胺(腎臟劑量多巴胺)確實(shí)具有選擇性擴(kuò)張腎血管和增加尿量的作用。但多巴胺是否具有確切的腎臟保護(hù)作用？目前眾多研究認(rèn)為：多巴胺對(duì)腎臟并無(wú)直接保護(hù)作用!嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作用。但僅僅是一過(guò)性增加肌酐去除率,對(duì)急性腎衰竭無(wú)預(yù)防作用第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。1.多巴胺Dopa1. 常規(guī)劑量：220ug/kg/min 2. 注意： 當(dāng) Dopa1520ug/kg/min,如果 (a) SVRI 顯著降低應(yīng)更換：NE (b) SVRI 增高應(yīng)更換： Epi第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。2.多巴酚丁胺-對(duì)腎臟的

12、保護(hù)作用常被無(wú)視 感染性休克患者應(yīng)用多巴酚丁胺后, 血壓和心排出量明顯增加,尿量和尿鈉排泄分?jǐn)?shù)無(wú)明顯增加,但腎小球?yàn)V過(guò)率提高,肌酐去除率明顯增加-說(shuō)明腎臟灌注改善 多巴酚丁胺對(duì)感染性休克患者的腎臟功能具有保護(hù)作用。至于其改善腎功能的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。3.腎上腺素(Epi)藥理作用: 強(qiáng)烈興奮受體和受體臨床效應(yīng)：正性肌力和縮血管常規(guī)劑量：0.052ug/kg/min應(yīng)用指征NE無(wú)效低CO低SVRIdobu (110)+dopa/NE第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。腎上腺素-應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其腎損害作用 腎上腺素可增加嚴(yán)重感染動(dòng)物和患者的全身氧輸送和腎血流量,但同時(shí)降低腎小球?yàn)V過(guò)率,加重

13、腎臟損害與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用,肌酐去除率降低更為顯著盡管腎上腺素能夠增加腎臟血流灌注,但腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低,加重腎臟損害第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。4.去甲腎上腺素(NE)藥理作用: 強(qiáng)興奮受體，弱興奮受體臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：220ug/min (up to 200)應(yīng)用指征：SVRI明顯降低的感染性休克第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。去甲腎上腺素(NE)既往認(rèn)為,NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭，該結(jié)論源于Girbes 的報(bào)道,即大劑量NE動(dòng)脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無(wú)NE導(dǎo)致急性腎衰竭的臨床研究報(bào)道近年來(lái)證實(shí),NE可迅速改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),顯著增

14、加尿量和肌酐去除率,改善腎臟功能第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。血管活性藥物的應(yīng)用指征積極充分的液體復(fù)蘇(CVP 8-12mmHg)PAWP I518mmHgMAP 30ml/min, UO0.5m1/kg.h分組：5h更換 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。Dobu不增加尿量，但明顯增加CcrDopa增加尿量，并不增加CcrConclusion 多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注 多巴胺僅具有利尿作用 第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。 Dopa與Epi的比較實(shí)驗(yàn)對(duì)象：腹腔感染的綿羊分組： Dopa: 2 ug/kg/min Epi: 40ug/min Dopa + E

15、pi / 4hFrom Bersten AD，et al，Crit Care Med, 1995, 23,537第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。Effect of Epi and Epi +Dopa on CcrEpi 40 ug/minEpi 40ug/min Dopa 2ug/kg.min第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。 NE vs NE+DopaPatients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1

16、998, 24:564第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。NE vs NE+Dopa in septic pts NE+Dopa NE alone NE+DopaMAP89.581.293CI4.73.9*4.8PAWP12.813.213.7Uvol(ml/2h)391234*380Unaex28.5 15.2*32.4(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*3.9Ccr (ml/min)42.239.456第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。NE vs NE+Dopa in septic pts NE+Dopa NE alone NE+DopaMAP89.581.293CI4.73.9*4.8PAWP12

17、.813.213.7Uvol(ml/2h)391234*380Unaex28.5 15.2*32.4(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*3.9Ccr (ml/min)42.239.456第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。血管活性藥物對(duì)腎臟功能的影響 Dopa Dobu Epi NE NE+Dopa腎血流量- -尿量- Unaex - FEna -Ccr- -第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。感染性休克時(shí)對(duì)腎功能有益的藥物去甲腎上腺素 多巴酚丁胺第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)。二、血管活性藥物與腸系膜血流供給第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。多巴胺 一般認(rèn)為,腸系膜血管具有多巴胺受體,多巴胺具有擴(kuò)張腸道血管,增加腸道血流灌

18、注的作用 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及健康志愿者的研究均顯示,小劑量多巴胺能夠擴(kuò)張腸系膜動(dòng)脈,增加腸系膜動(dòng)脈血流量和氧輸送 但進(jìn)一步研究證實(shí),多巴胺同時(shí)增加了腸壁內(nèi)血液分流和腸粘膜氧需量,最終導(dǎo)致腸道缺氧加重。因此,不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用多巴胺！第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。胃腸粘膜pH 值(pHi) pHi是反映胃腸道缺血缺氧的敏感指標(biāo)感染性休克患者應(yīng)用多巴胺后,雖然平均動(dòng) 脈壓、心排出量和氧輸送均明顯增加,但胃腸道pHi 明顯降低說(shuō)明應(yīng)用多巴胺后,血壓升高的同時(shí),腸道缺血缺氧明顯加重第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。腎上腺素腎上腺素明顯增加感染性休克患者的心排出量和氧輸送及腸系膜血流量,但動(dòng)脈乳酸升高,腸道組織氧耗增加超過(guò)了氧輸送增

19、加,腸粘膜上皮缺氧加重感染性休克治療中不應(yīng)考慮腎上腺素？！第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。主要依據(jù)包括 加重全身缺氧: 應(yīng)用腎上腺素1h動(dòng)脈血乳酸即明顯升高,并至少持續(xù)12 h ,提示全身缺氧加重加重腸道缺氧: 腸系膜血流量明顯增加,但腸道缺血反而加重可能的機(jī)制: 腎上腺素對(duì)腸粘膜上皮細(xì)胞氧供給對(duì)氧的需求,即凈效應(yīng)是腸道氧供需失衡,缺血加重第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。1. Dopa與NE比較試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)病例選擇：感染性休克20例 高CI, 低SVRI, MAP75mmHg From：JAMA,1994,272:1354第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。Comment1. NE: DO2、VO2、pHi均增

20、加2. Dopa DO2增加, 但pHi降低腸道氧債增加第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。CommentDobu1. 改善腸道缺血2. 劑量依賴關(guān)系機(jī)制增加DO2，同比例增加腸道DO2gut血流重分布: 血流從腸壁向粘膜分布第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。去甲腎上腺素NE一般認(rèn)為,NE是受體興奮劑,具有強(qiáng)烈縮血管作用,增加心臟后負(fù)荷,降低心排出量,同時(shí)也導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮,加重內(nèi)臟缺血,以往NE很少用于感染性休克治療。最近研究結(jié)果認(rèn)為,感染性休克患者應(yīng)用NE可明顯改善全身血流動(dòng)力學(xué),改善內(nèi)臟缺血缺氧,明顯優(yōu)于多巴胺、腎上腺素第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。去甲腎上腺素NE NE能夠改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及胃腸道等內(nèi)

21、臟器官缺血的可能原因?yàn)? 心排出量增加: 感染性休克具有外周血管阻力明顯降低的特征,應(yīng)用去甲腎上腺素后,心排出量保持不變甚至增加，可能與血壓升高，冠狀動(dòng)脈灌注增加，間接改善心臟灌注有關(guān)第六十頁(yè)，共六十八頁(yè)。去甲腎上腺素NE改善心肌抑制: 心功能抑制是感染性休克的重要特征之一,與心臟受體下調(diào)有關(guān)增加腸道血流量: 研究顯示NE能夠改善內(nèi)毒素引起的外周血管擴(kuò)張,增加全身和內(nèi)臟器官氧輸送。也有研究顯示不增加全身氧輸送,但明顯改善腸道灌注,顯著升高胃腸道pHi 。第六十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。去甲腎上腺素NE盡管去甲腎上腺素能夠迅速改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),改善胃腸道等內(nèi)臟器官缺血,但去甲腎上腺素強(qiáng)烈的縮血管作用,仍然有可能影響內(nèi)臟的血流灌注。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 可能是治療感染性休克最理想的血管活性藥物第六十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。血管活性藥物應(yīng)用指南 A. 感染性休克血管活性藥物應(yīng)用指征 1. 充分液體復(fù)蘇，中心靜脈壓812mmHg或肺動(dòng)脈股頓壓15mmH