三級查房考核及實(shí)施細(xì)則

1、三級查房考核及實(shí)施細(xì)那么醫(yī)教護(hù)理部 陳鳳英第一頁，共二十八頁。準(zhǔn)備工作行走標(biāo)準(zhǔn)：由科主任或三級醫(yī)師帶著二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚貫而入。2分站位準(zhǔn)確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)。2分準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。3分第二頁，共二十八頁。本卷須知參加者：主任副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、護(hù)士長和護(hù)理組長責(zé)任護(hù)士，事前關(guān)閉聯(lián)系手機(jī) 或設(shè)置靜音狀態(tài)。間距不要太大、保持均勻、抬頭昂揚(yáng)、面帶微笑、嚴(yán)肅認(rèn)真，保持隊(duì)伍的連續(xù)性。注意相互之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

2、第三頁，共二十八頁。站位 (副)主任醫(yī)師 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 護(hù)士長 主管護(hù)師 第四頁，共二十八頁。本卷須知 事先與被查患者溝通好，醫(yī)師自帶聽診器、筆記本并帶上病歷本，X線、CT或MRI等影像資料，護(hù)理推車包含手消毒劑，熱水袋，手電筒、血壓計(jì)、皮尺、檢查錘和其他必要的?？茩z查工具，輕輕敲門而入。第五頁，共二十八頁。住院醫(yī)師1.詳盡匯報病史(診斷思路治療方案必要的輔助檢查)。5分注意：待所有人站好位后開始介紹：首先由主治醫(yī)師對患者簡單介紹一下本次三級查房的意義，先與病人應(yīng)酬或交流幾句后講：“XX你好，今日請主任醫(yī)師給你查一下房，然后講：“先由XX住院醫(yī)師匯報病史，接著由住院醫(yī)

3、師匯報病史，要求面朝主任副主任醫(yī)師、背出病史、使用普通話、聲音響亮。第六頁，共二十八頁。住院醫(yī)師2.病史特點(diǎn)，治療情況分析判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析判斷。3分注意：層次清楚：病史、體檢、輔助檢查要點(diǎn)、病史特點(diǎn)、當(dāng)前治療按照疾病的開展時間過程，要求順序明確、治療分析判斷、檢查分析判斷等塊與塊之間，略有停頓，不要報流水帳如：要點(diǎn)之間無停頓，使人聽了之后還不清楚。病史匯報結(jié)束后，說一聲：“病史匯報完畢，下面我做一下體格檢查。第七頁，共二十八頁。住院醫(yī)師3.根本技能考核選擇體檢內(nèi)容考核其步驟手法是否標(biāo)準(zhǔn)正確。5分注意：住院醫(yī)師請示主考官是全身體檢還是重點(diǎn)體檢或?qū)？企w檢，然后走到患者右側(cè)，先與患者打招呼，問

4、候一聲然后說需要做什么檢查，請予配合，天冷時注意手消毒前先用熱水袋暖手，完成體檢。體檢前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒手消劑輕輕按一下，每一步驟可減少為3次，下同，體檢前由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，體檢過程中及結(jié)束后注意幫助患者蓋好被子保暖等。重點(diǎn)體檢范圍一般涉及意識、鞏膜、面色、心肺腹的望觸叩聽，四肢肌力和感覺，巴氏征等根本體檢和相關(guān)?？浦攸c(diǎn)體檢。體檢完畢后，住院醫(yī)師回到對面原來站的位置，先匯報體檢結(jié)果，有什么變化，重點(diǎn)是今日體檢結(jié)果與前一日的差異，要突出重點(diǎn)。第八頁，共二十八頁。住院醫(yī)師4.查房前準(zhǔn)備充分正確。整個過程應(yīng)完整流暢具有較強(qiáng)的條理性和標(biāo)準(zhǔn)性。3分注意：住院醫(yī)師面略朝主治醫(yī)師，對主治

5、醫(yī)師說：“體檢結(jié)果匯報完畢，請XX主治醫(yī)師指導(dǎo)；然后拿好筆記本全程記好主治醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上。在匯報病史期間，主任副主任醫(yī)師邊聽匯報，邊看病歷包括：大病史、首程、病程錄、化驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等。第九頁，共二十八頁。主治醫(yī)師1.對下級醫(yī)師匯報的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納總結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。5分注意：由主治醫(yī)師略面朝主任或副主任醫(yī)師補(bǔ)充完善并歸納總結(jié)該患者的病史特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、診斷病名注意有無合并癥、鑒別診斷、治療方案等，應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。 第十頁，共二十八頁。主治醫(yī)師2.對病歷的分析診斷鑒別診斷治療檢查及預(yù)后及提出解決主要問題的能力。8分鑒別診斷方面要充分、層

6、次清楚。如對高齡貧血高血壓并發(fā)心?；颊叩蔫b別診斷，既要有心梗方面鑒別，也要有高血壓鑒別，也要有貧血原因鑒別，更要有心梗、高血壓、貧血三者間的發(fā)生開展關(guān)系。又如腦梗患者，既要有腦血管意外方面鑒別，也要有高血壓、高血脂和高齡等方面鑒別，血管性因素往往想到動脈硬化方面、更要有血管內(nèi)感染鉤端、梅毒、SBE等、免疫性因素血管炎等、腫瘤癌栓等和脂肪栓等方面的鑒別，回憶前一階段的診治情況并提出當(dāng)前還需要解決的主要問題，時間控制在10分鐘左右。第十一頁，共二十八頁。主治醫(yī)師3.通過查房反映的承上啟下的作用和能力。 5分注意：主治醫(yī)師要起到住院與主任醫(yī)師查房交流的橋梁作用，既要對住院醫(yī)師匯報進(jìn)行補(bǔ)充完善、分析、

7、提出自己的思路，又要對主任副主任醫(yī)師提出本次查房需要解決的問題，請教主任副主任醫(yī)師針對該患者當(dāng)前哪些方面的主要診治內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。同樣要求使用普通話、聲音響亮、層次清楚，在主治醫(yī)師分析期間，主任副主任醫(yī)師可邊聽分析，邊看病歷。 第十二頁，共二十八頁。主治醫(yī)師4.根本技能考核選擇相應(yīng)工程8分注意：根據(jù)主考官要求進(jìn)行相應(yīng)的根本技能考核，操作前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒手消劑輕輕按一下。外科患者要接觸傷口時，更要強(qiáng)調(diào)手消劑6步法手消毒，并帶口罩和手套。操作完成后，按照要求處理好口罩、手套。主治醫(yī)師分析結(jié)束后，說一聲：“分析病情完畢，下面請XX主任副主任醫(yī)師指導(dǎo)。第十三頁，共二十八頁。副主任醫(yī)師

8、1.對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進(jìn)行歸納評價。是否進(jìn)行，歸納評價的水平和能力。5分注意：先問候一下患者，稍補(bǔ)充問一下病史，用手消劑6步法手消毒，由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，簡單補(bǔ)充主要?？企w檢，注意患者保暖，體檢后手消劑6步法手消毒，如有影像資料，分析一下。然后面朝大家，對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容適當(dāng)表揚(yáng)，重點(diǎn)是進(jìn)行歸納和評價。 第十四頁，共二十八頁。副主任醫(yī)師2.根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。15分注意：根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等。

9、要求條理清晰，措施得當(dāng)，方法明確，要發(fā)揮各位主任副主任醫(yī)師的聰明才智，把這局部分析和應(yīng)用做好。第十五頁，共二十八頁。副主任醫(yī)師3.結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。 7分注意：結(jié)合該患者病歷，提供和介紹相關(guān)的國內(nèi)外的一些診療方法的進(jìn)展的同時，針對該患者各種能看出診療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，最后確定那些是該患者最適用診療方法，提出本院能開展的切實(shí)可行的診療方法，請下級醫(yī)師開醫(yī)囑執(zhí)行，對下級醫(yī)師要有明確指令。第十六頁，共二十八頁。副主任醫(yī)師4.對下級醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及考核的能力和水平。8分注意：結(jié)合本病歷，對住院和主治醫(yī)師分別提1個小的臨床問題，主治醫(yī)師的提問應(yīng)比住院醫(yī)師更深一些，并簡要講評和考核。第

10、十七頁，共二十八頁。副主任醫(yī)師5.檢查護(hù)理質(zhì)量病人的舒適度，根底護(hù)理質(zhì)量及專科護(hù)理質(zhì)量2分注意：對患者手指甲、壓瘡等根底護(hù)理情況及?？谱o(hù)理檢查一下，并提出相應(yīng)要求。第十八頁，共二十八頁。副主任醫(yī)師6.檢查病歷書寫質(zhì)量各項(xiàng)簽字，檢查資料完整2分注意：指出整份病歷大病史、首程、病程錄、化驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等內(nèi)12條有待提高之處，各項(xiàng)簽字，檢查資料完整，要肯定為主。最后，高級醫(yī)師要謝謝患者的查房配合，說幾句使患者對病情寬慰和各級醫(yī)師將想方設(shè)法使患者早日康復(fù)的話。主治、住院醫(yī)師要點(diǎn)頭或用語言表示認(rèn)真執(zhí)行，離開病房前主治醫(yī)師也要與患者交流鼓勵幾句。第十九頁，共二十八頁。 主任副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)

11、師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、護(hù)士長和護(hù)理組長或責(zé)任護(hù)士魚貫而出，由最后一位輕輕關(guān)上病房的門。如有不便在病房分析討論的話，可回到醫(yī)師辦公室討論。另外，整個三級查房過程中，病歷本，X線、CT或MRI等影像資料不能放在患者床上，由實(shí)習(xí)生或住院醫(yī)師手持。各位醫(yī)師站姿正，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前。住院醫(yī)師拿本筆記本全程記好上級醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上，并開好醫(yī)囑，落實(shí)上級醫(yī)師的查房內(nèi)容。第二十頁，共二十八頁。醫(yī)療措施落實(shí)1.醫(yī)囑開具標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容清楚、完整。2分 住院醫(yī)師回到醫(yī)師辦公室后，把剛剛上級醫(yī)師的查房醫(yī)囑，在電腦里開好，護(hù)士執(zhí)行。2.檢查申請單描述清楚，檢查目的

12、明確，有具體檢查時間包括預(yù)約及病房安排2分各種檢查申請單符合要求，目的明確，完成預(yù)約，收費(fèi)等工作。3.治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、標(biāo)準(zhǔn)。2分執(zhí)行醫(yī)囑及時，加強(qiáng)院感、患者隱私和人文關(guān)心。第二十一頁，共二十八頁。病房交接班1.醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。2分。注意：不能遲到，著裝整潔，換用新的或清潔工作服，男醫(yī)生穿襯衫、最好戴領(lǐng)帶，佩帶胸卡，不能戴口罩，站立端正，昂首挺胸，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前，萬一遇病房處理緊急情況需要退出交接班或查房，應(yīng)事先征得主考官同意。第二十二頁，共二十八頁。病房交接班2.交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重危病人重點(diǎn)交班。2分注意：交班內(nèi)容脫稿，使用普

13、通話，聲音響亮，病人與病人之間，略有停頓，不要報流水帳。先交新病人，后交危重病人。第二十三頁，共二十八頁。病房交接班3.醫(yī)師對重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。2分重點(diǎn)突出，對夜班病人有特殊處理的，應(yīng)對相關(guān)病癥、病情簡單加以分析?？浦魅魏妥o(hù)士長站在交班醫(yī)師和護(hù)士的旁邊。醫(yī)生交班完畢由護(hù)士長加以補(bǔ)充，最后科主任總結(jié)。第二十四頁，共二十八頁。特別本卷須知1.由評審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。2.三級查房中要表達(dá)主任副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師這三級之間的互動，表達(dá)主治醫(yī)師在中間的橋梁作用。醫(yī)師組注意與護(hù)理組的互動，以及與患者的交流、配合。對本次三級查房要解決的問題要主題突出，措施得當(dāng)。第二十五頁，共二十八頁。特別本卷須知3.查房中注意細(xì)節(jié)，特別是天冷要注意病人的保暖，體檢過程中注意手衛(wèi)生與保暖，注意病人衣被保暖，動作輕柔。4.查房過程中要注意整體配合，包括走路協(xié)調(diào)、時間掌握好，過程要標(biāo)準(zhǔn)，包括六步手消毒法、體檢操作等。5.各級醫(yī)師要將細(xì)那么中規(guī)定自己完成的考點(diǎn)全部講到，但不能喧賓奪主，把上級醫(yī)師的內(nèi)容提前講到。6.查房后立即將上級醫(yī)師的醫(yī)囑開出，并記好病程錄。第二十六頁，共二十八頁。謝謝！第二十七頁，共二十八頁。