牙周病學(xué)：第二章 牙周組織的解剖生理學(xué)

1、 第二章 牙周組織的解剖生理學(xué)牙周組織的構(gòu)成 牙齦 牙周韌帶 牙槽骨牙骨質(zhì)牙周組織的功能 使牙齒牢固地附著于牙槽骨上 承受咬合功能 構(gòu)成口腔粘膜與牙齒硬組織的封閉狀態(tài) 牙 齦 由覆蓋著牙槽突和牙頸部的口腔粘膜上皮及其下方的結(jié)締組織構(gòu)成。 牙 齦 的 組 成 游 離 齦 附 著 齦 牙間乳頭 游 離 齦 也稱邊緣齦，寬約1mm，呈領(lǐng)圈狀包繞牙頸部。表面覆以角化的復(fù)層鱗狀上皮。 齦 溝 深度為0.52 mm，溝底位于釉牙骨質(zhì)界處，即結(jié)合上皮附著的冠方。齦溝內(nèi)壁襯以溝內(nèi)上皮，為復(fù)層鱗狀上皮，無角化層。During normal turnover, epithelial cells migrate c

2、oronally from the apical region of the gingival tissues and are then lost in the gingival crevicular fluid 牙 齦 纖 維 游離齦纖維 環(huán)形纖維束 附 著 齦 角化的復(fù)層鱗狀上皮下方?jīng)]有粘膜下層，固有層直接緊附于牙槽骨表面的骨膜上，血管較少，故附著齦呈較談的粉紅色、堅韌、不能移動。The clinical view of healthy gingivaHistological view of the gingival tissues stained with H.E. Components

3、 that contribute to various aspects of the epithelial barrier are shown. 附著齦的寬度Vestibular gingivaMandibleMaxillaMandibleThe width of attachment is increasing with age 膜 齦 聯(lián) 合 附著齦的根方為牙槽粘膜，二者 間有明顯的界限，稱膜齦聯(lián)合。 The mucogingival line is apparent 牙 間 乳 頭 呈錐形充滿于相鄰兩牙接觸區(qū)根方的齦外展隙中，由游離齦和部分附著齦所構(gòu)成。 齦 谷 每個牙齒的頰、舌側(cè)乳頭在

4、鄰面的接觸區(qū)下方匯合處略凹下，稱為齦谷（col）。該處上皮無角化、無釘突，對局部刺激物的抵抗力較低，牙周病易始發(fā)于此。 齦 谷 牙 周 韌 帶 牙周韌帶又稱牙周膜，由許多成束狀的膠原纖維以及束間的結(jié)締組織所構(gòu)成。 膠原纖維 一端埋入牙骨質(zhì)內(nèi) 另一端埋入牙槽骨 將牙齒懸吊固定于牙槽窩內(nèi)膠 原 纖 維 牙周韌帶的寬度一般為0.15-0.38mm。隨年齡及功能狀態(tài)而變異 牙周韌帶內(nèi)的成纖維細(xì)胞具有較強的合成膠原的能力；在一生中形成新的主纖維、牙骨質(zhì)和改建牙槽骨；這種功能對牙周組織的修復(fù)十分重要，是牙周炎治療后形成牙齦與牙根面之間新附著的主要細(xì)胞來源。牙齒受力時的牙周韌帶張力側(cè)的牙周韌帶被拉直且略有伸

5、長，并將此力傳遞至牙槽骨。受壓部位，牙周韌帶具有緩沖壓力的作用，避免牙槽骨受到過大的沖擊，對根尖孔處及牙周韌帶內(nèi)的血管和神經(jīng)也可起保護作用。 牙 骨 質(zhì) 使牙齒穩(wěn)定于牙槽窩內(nèi) 承受和傳遞牙合力 參與牙周病變的發(fā)生和修復(fù)，它的新生也來源于牙周韌帶 牙骨質(zhì)在一生中不斷形成、增厚：從10歲至70歲約增厚3倍，主要在根尖區(qū)和根分叉區(qū)，以代償牙齒的牙合面磨耗和繼續(xù)萌出 牙骨質(zhì)也經(jīng)常發(fā)生輕微的吸收 牙骨質(zhì)內(nèi)只有少量細(xì)胞，這些細(xì)胞無增殖和形成新牙骨質(zhì)的功能，也無血管、神經(jīng)及淋巴，代謝很低，沒有生理性的改建。 它的新生有賴于牙周韌帶中的細(xì)胞分化出造牙骨質(zhì)細(xì)胞，在原有的牙根表面成層地沉積新的牙骨質(zhì)。 同時新形成

6、的牙周膜纖維也埋入新形成的牙骨質(zhì)中（Sharpey纖維）。 在牙周炎病變的愈合過程中，這種生理功能是形成牙周新附著（new attachment）所必需的。 Primary and secondary cementum牙骨質(zhì)與牙釉質(zhì)的接觸形式 No contactContactCover牙 骨 質(zhì) 的 纖 維 牙 槽 骨牙槽骨亦稱牙槽突全身骨骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分牙槽骨的發(fā)育、消失以及形態(tài)改變，隨牙齒的位置和功能狀態(tài)而變化。牙齒和牙槽骨經(jīng)常承受牙合力在受壓力側(cè)，牙槽骨發(fā)生吸收牽引側(cè)有新生骨形成生理范圍內(nèi)的牙合力使吸收和新生保持平衡，牙槽骨的形態(tài)和高度保持相對穩(wěn)定固有牙槽骨(硬骨板) 因

7、炎癥和牙合創(chuàng)傷等發(fā)生吸收時，硬骨板消失或模糊、中斷。 生 物 學(xué) 寬 度biological width 從齦溝底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x=A生物學(xué)寬度A= 結(jié)合上皮C + 牙槽嵴上方的結(jié)締組織D A = C (0.97)+ D(1.07) 2.04mm B = 齦溝深度 齦牙結(jié)合部的防御機制 牙齦上皮組織 齦溝液 白細(xì)胞牙齦上皮組織gingival epithelium 口腔上皮或牙齦表面上皮 oral epithelium 溝內(nèi)上皮 sulcular epithelium 結(jié)合上皮 junctional epithelium牙齦表面上皮oral epithelium 覆蓋游離齦和附著齦 角化或不全

8、角化的復(fù)層鱗狀上皮 以半橋粒體和基底膜與結(jié)締組織相連接溝內(nèi)上皮sulcular epithelium齦溝（袋）的上皮襯里薄而無角化，有釘突為半透膜，溝通內(nèi)外環(huán)境 結(jié) 合 上 皮 （junctional epithelium） 當(dāng)牙齒萌出時，口腔粘膜上皮被突破而失去連續(xù)性，一部分口腔上皮與遺留在釉面的釉小皮融合形成結(jié)合上皮。 結(jié)合上皮的結(jié)構(gòu)特點附著于無血管的堅硬牙面（釉質(zhì)或牙骨質(zhì)），領(lǐng)圈狀包繞附著于牙頸部。薄的復(fù)層鱗狀上皮,細(xì)胞體積相對較大，無角化、無釘突。 結(jié)合上皮的結(jié)構(gòu)特點由溝底向根方漸變薄為3-4列細(xì)胞細(xì)胞之間連接較松，細(xì)胞間隙占上皮總 體積的18%;牙齦表面上皮細(xì)胞間隙則僅 占12%。

9、橋粒體數(shù)目少,藉半粒橋體和基底板附著于牙面上 易被穿透、撕裂 白細(xì)胞最容易移出的途徑結(jié)合上皮的結(jié)構(gòu)特點 結(jié)合上皮的結(jié)構(gòu)特點 衰老細(xì)胞以較快的速率脫落到齦溝內(nèi) 附著于或侵入結(jié)合上皮的細(xì)菌也脫落結(jié)合上皮的更新 結(jié)合上皮比牙齦表面上皮快約一倍 牙齦表面上皮約8-10天 結(jié)合上皮約4-6天 附著被剝離后，從根方向冠方重建，約57天 JE被切除后，再生來源于口腔上皮，約12天 重建后的JE結(jié)構(gòu)和附著方式與原始者一樣 結(jié)合上皮的重建屏障作用，并能快速更新和重建溝底處快速分裂和脫落，不利于細(xì)菌附著JE細(xì)胞可產(chǎn)生抗菌物質(zhì)（防御素、溶酶體酶等)結(jié)合上皮的防御功能結(jié)合上皮的防御功能細(xì)菌產(chǎn)物激惹JE產(chǎn)生趨化因子和炎

10、癥因子外基底板能阻擋細(xì)菌透過，卻能容許GCF、免疫成分、炎癥細(xì)胞進入齦溝根方移動和剝離（形成牙周袋上皮）結(jié)合上皮的附著方式 Gottlieb (1921) 有機結(jié)合，溝底在JE的最冠方 Waerhaug (1952) 僅為貼合，溝底在JE的最根方 Listgarten 等(1971) TEM觀察表明JE與牙齒的界面結(jié)構(gòu)類似上皮與結(jié)締組織的界面 要在兩個極不相同的組織之間連接并適應(yīng)外界環(huán)境，JE細(xì)胞必定有特殊的表型 上 皮 附 著 （epithelial attachment） 結(jié)合上皮與牙齒表面形成的有機連接，藉半橋粒和基板與牙面連接。 齦牙結(jié)合部 （denote-gingival junct

11、ion） 牙齦組織藉結(jié)合上皮與牙面連接：堅硬的牙面不僅有利于結(jié)合上皮的附著，也利于菌斑的附著，直接或間接地引發(fā)炎癥和免疫過程。良好地封閉了軟硬組織的交界處。微生物入侵牙周組織的部位，牙周病始發(fā)于此。denote-gingival junctionNeutrophils within the junctional epithelium. Their multilobed and darkly stained nuclei are apparent.齦溝液 （gingival crevicular fluid） G.V.Black (1899)觀察到齦溝內(nèi)有液體 Waerhaug (1952)發(fā)現(xiàn)

12、碳粒和細(xì)菌能從齦溝內(nèi)被清除 Brill & Krasse (1958)在犬的后腿靜脈注射熒光鈉， 1分半鐘后齦溝內(nèi)的濾紙條上即有熒光，而它處黏膜則無。 以后相繼證明同位素、白蛋白、碳粒、藥物等均能從血循環(huán)進入齦溝 Egelberg (1966)用組織學(xué)方法闡明齦溝液形成的機制 GCF來源于齦牙結(jié)合部的襯里上皮下方的血管叢 血漿成分進入細(xì)胞間質(zhì)，通過結(jié)合上皮和溝內(nèi)上皮（為半滲透膜）的細(xì)胞間隙進入齦溝 GCF是來自血液、組織液、齦下菌斑內(nèi)各種成分的混合物 GCF的形成爭議的焦點齦溝液是漏出液（transudate) 還是滲出液(exudate) ?在完全健康的齦溝內(nèi)有沒有齦溝液？漏出液（Trans

13、udate）: 在靜水壓力和滲透力不平衡，尤其是在低蛋白情況下從血管漏出的液體，或者因為靜脈回流受阻所形成。滲出液（Exudates）： 為損傷組織血管中滲出液體，蛋白質(zhì)含量較高，并含有較多的細(xì)胞成分和其碎屑。外觀混蝕，細(xì)胞含量多。臨床健康的齦溝clinically healthy crevice 實際上在溝底的結(jié)合上皮下方均有少量炎癥 菌斑內(nèi)的大分子物質(zhì)易進入JE，聚集于基底膜處，滲透梯度增高組織液通過上皮進入齦溝 受取樣方法的影響而使結(jié)果不同（Egelberg 實驗）有炎癥的齦溝 / 牙周袋inflammatory gingival crevice / pocket 實驗性齦炎對象，隨著炎

14、癥加重，GCF量增加 大量文獻證明：炎癥時GCF量增加，其成分也改變，成為炎性滲出物 牙周治療后炎癥消退，GCF量也減少 resting GCF volume和gingival fluid flow狀態(tài) 靜止液量(l) 齦溝液流(l/h) 充盈時間（分）健康 0.05 3 - 8 1中等袋 0.4 20 1.2深袋 1.5 44 -137 2 所有齦溝液都流到唾液中，唾液中的白細(xì)胞90%以上來自齦溝液 影響齦溝液量的因素 機械刺激：刷牙、咀嚼、 吹干、放濾紙條等 取樣方法：放濾紙條深淺、其他采樣方法 性激素：排卵期、妊娠、口服避孕藥（血管通透性增加） 牙周手術(shù)和創(chuàng)傷（破壞上皮屏障） 齦溝 /

15、袋的深度齦溝液的內(nèi)容物 含有約95種分子成分(molecular components) pH為7.54-7.89, 有炎癥時偏酸性 電解質(zhì)：Ca, P, Mg, Na, K, F 等 * 有炎癥時鈣，使牙面吸附粘蛋白，牙石量 * 氟接近血清濃度，有利于牙頸部釉質(zhì)再礦化 細(xì)胞 * 細(xì)菌 * 脫落的上皮細(xì)胞 * 白細(xì)胞 (中性粒細(xì)胞占90+%,其中75%-80%有活力) * 紅細(xì)胞 有機成分 * 蛋白質(zhì):健康處低于血清,炎癥處與血清相似 * 葡萄糖:與血糖水平正相關(guān) * 酶:來源于宿主和/或細(xì)菌(膠原酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、彈力蛋白酶、髓過氧化酶、鹼性磷酸酶、葡萄糖醛酸酶等) 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子 前

16、列腺素(PG)、白細(xì)胞介素(IL)等 代謝產(chǎn)物 內(nèi)毒素、尿素、有機酸(丁酸、丙酸等) 抗體 * 來源于血清和牙齦組織內(nèi)的漿細(xì)胞 * 以IgG為主, 亦有IgA, IgM * 針對細(xì)菌的特異性抗體IgG與感染程度、 細(xì)菌數(shù)量及治療效果相關(guān)聯(lián) * 抗體的親和性、生物效應(yīng)不同 藥物 * 通過全身或局部給藥 * 一次口服四環(huán)素后，GCF中藥物濃度為血清 的2-7倍，16小時后仍為血清中的10倍 * 口服螺旋霉素后，GCF中濃度高于血清濃度齦溝液的意義 機械“ 沖洗”未附著的細(xì)菌和毒素、代謝產(chǎn)物等 防御：PMN吞噬可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生；還有溶酶體酶、抗體、補體等 使游離齦緊貼牙面 有利于釉質(zhì)再礦化，牙石的礦化 臨床科研和診斷的手段 白 細(xì) 胞 齦溝及附近牙面有牙菌斑堆積時，細(xì)菌所產(chǎn)生的趨化物質(zhì)以及牙齦內(nèi)被激活的補體系統(tǒng)，均使牙齦結(jié)締組織血管叢中的白細(xì)胞（多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞）移出血管，并