福建省中醫(yī)住院病歷書寫規(guī)范(1203)課件

1、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合住院病歷書寫規(guī)范福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 施婉玲 新版規(guī)范的特點(diǎn)住院病歷書寫要求及內(nèi)容1、入院記錄2、病程記錄3、病歷中其他記錄4、住院病案首頁(yè)住院病歷編排次序主要內(nèi)容 新版的福建省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范，遵循國(guó)家相關(guān)法規(guī)，根據(jù)2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，在繼承了舊版規(guī)范的大部分內(nèi)容基礎(chǔ)上，也結(jié)合了中醫(yī)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，對(duì)各種日常病歷書寫過(guò)程中遇到的具體問(wèn)題進(jìn)一步明確，包括書寫的內(nèi)容及格式。新版規(guī)范的特點(diǎn)住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、 入院診斷體格檢查、輔檢首次病程記錄 病程記錄 知情談話個(gè)人、婚育、月經(jīng)家族史現(xiàn)病史、既往史

2、病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)鑒別診斷）初步診斷診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄主 訴入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書其他入院記錄的概念：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的形式及時(shí)限：入院記錄（入院后24小時(shí)內(nèi)）、再次或多次入院記錄（入院后24小時(shí)內(nèi)）、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（出院后24小時(shí)內(nèi)） 、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（死亡后24小時(shí)內(nèi)） 。 住院病歷入院記錄入院記錄書寫內(nèi)容（1）患者一般情況主訴：應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，時(shí)間盡量明

3、確。 特殊情況下，疾病已明確，入院目的只是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。 例：“乳腺癌”術(shù)后1年，入院第4次化療現(xiàn)病史：規(guī)范進(jìn)一步細(xì)化，注意與主訴緊密結(jié)合，時(shí)間相符合。 “凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。既往數(shù)次住院病史精練摘錄在本次住院病史”入院記錄書寫內(nèi)容（2）既往史 與本次疾病無(wú)關(guān)，且不需要治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史，仍需治療的疾病簡(jiǎn)要記錄于現(xiàn)病史。 手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)結(jié)果、外傷時(shí)間、部位、診療及結(jié)果等。個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史入院記錄書寫內(nèi)容（4）輔助檢查： 我省實(shí)行醫(yī)學(xué)影像檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度，凡符合互認(rèn)

4、條件的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，可將報(bào)告單原件或復(fù)印件經(jīng)患者簽字確認(rèn)后，存入病歷作為診療依據(jù)。初步診斷：對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容?；颊呷朐撼^(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病程記錄內(nèi)容23項(xiàng)，本規(guī)范將“手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（危）患者護(hù)理記錄”歸入護(hù)理文書部分。住院病歷病程記錄首次病程記錄時(shí)限：患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。格式：注明書寫日期和時(shí)刻，標(biāo)題與記錄時(shí)間同行，位于橫行中間，具體內(nèi)容另起一行。內(nèi)容：病例

5、特點(diǎn)：經(jīng)分析、歸納和整理后寫出本病例特征。（高度概括，重點(diǎn)突出）擬診討論：診斷依據(jù)及鑒別診斷；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。初步診斷：診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。日常病程記錄書寫人員資質(zhì)：由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。時(shí)限：每天、2天、3天 入院后需連續(xù)記錄三天（包括首程）。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天或當(dāng)天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天。格式：標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。下次記錄緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。日常病程記錄內(nèi)

6、容：反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等?？咕幬锸褂迷诓〕讨械挠涗涊斞蚴褂醚褐破非闆r，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、效果、有無(wú)輸血反應(yīng)等。疫情報(bào)告及醫(yī)院感染病例報(bào)告除病程記錄，還要在臨時(shí)醫(yī)囑體現(xiàn)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限：48小時(shí)、72小時(shí)。病?；颊邞?yīng)每天一次，病重患者至少2-3天一次，病情穩(wěn)定患者至少每周1-2次。格式：標(biāo)題“XX（副）主任醫(yī)師查房記錄”內(nèi)容：體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師水平，盡量避免“上級(jí)醫(yī) 師同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。24小時(shí)內(nèi)修改審閱。交（接）班記錄交班記錄：重點(diǎn)交待計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見(jiàn)、解決方法

7、和其他注意事項(xiàng)。接班記錄：再次重點(diǎn)詢問(wèn)病史和體檢，力求簡(jiǎn)要。重點(diǎn)書寫今后診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)科記錄不能簡(jiǎn)單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。外科手術(shù)患者術(shù)后到中心ICU行短期術(shù)后監(jiān)護(hù)的，不用書寫轉(zhuǎn)科記錄。搶救記錄搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求等。如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者，醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對(duì)尸體保存的要

8、求、尸解的目的等，并簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)地將告知的情況及近親屬的意見(jiàn)記錄在病歷上。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。操作記錄應(yīng)由操作醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫，但必須有操作醫(yī)師審簽。內(nèi)容應(yīng)包括是否向患者說(shuō)明有關(guān)事項(xiàng)。出院記錄時(shí)限：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：詳見(jiàn)規(guī)范，注意中醫(yī)調(diào)護(hù)。 出院醫(yī)囑：包括繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限）；休息期限；復(fù)診時(shí)限，隨訪要求；注意事項(xiàng)（如出院后需定期復(fù)查的檢查項(xiàng)目、傷口換藥、康復(fù)指導(dǎo)及生活、工作中需注意的事項(xiàng)等）。要求：出院記錄書寫要認(rèn)真、具體，以供患者復(fù)診或隨訪時(shí)使用。另立專頁(yè)，一式兩份，

9、一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。死亡病例死亡記錄死亡病例討論記錄：每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，討論應(yīng)重點(diǎn)分析死亡原因等。應(yīng)另立專頁(yè)，主持人審簽。死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。知情同意書醫(yī)囑輔助檢查報(bào)告單住院病案首頁(yè)住院病歷病歷中其他記錄醫(yī)囑的書寫要求長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 重整醫(yī)囑時(shí)：應(yīng)將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護(hù)士簽名。住院病案首頁(yè) 病案首頁(yè)的作用為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來(lái)源；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說(shuō)明和證明。 新

10、版首頁(yè)體現(xiàn)的項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則可及性：每一項(xiàng)均考慮是否易于采集。 科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）。 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過(guò)HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過(guò)其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院管理要求，體現(xiàn)中醫(yī)特色 新版住院病案首頁(yè)中：新修訂了9項(xiàng)增加了24項(xiàng)刪除了15項(xiàng)調(diào)整了5項(xiàng)。修訂說(shuō)明（共23類）一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號(hào)”

11、、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息。四、 “入院途徑：轉(zhuǎn)院”修訂為“其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入”。修訂說(shuō)明五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、增加“實(shí)施臨床路徑、使用中醫(yī)診療設(shè)備、使用中醫(yī)診療技術(shù)、辨證施護(hù)”等內(nèi)容。九、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“代碼”修訂為“疾病編碼”。修訂說(shuō)明十、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十一、刪除了“醫(yī)

12、院感染名稱”。十二、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十三、“藥物過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。十四、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。修訂說(shuō)明十五、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。十六、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。十七、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)十八、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。修訂說(shuō)明十九、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“

13、手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。二十、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。二十一、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十二、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。修訂說(shuō)明二十三、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十四、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼

14、由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(XXXXXXXX - X ) 部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9.其他。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。 部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“

15、新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他 部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫

16、子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 入院途徑：指患者收治入院的來(lái)源：本院急診門診其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他途徑 部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明門（急）診診斷：診斷名稱門（急）診診斷疾病編碼：中醫(yī)病證編碼ICD-10編碼部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)患者選擇的臨床路徑實(shí)際情況在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：包括本院注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。中醫(yī)診療設(shè)備：指在診療活動(dòng)中，在

17、中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評(píng)估選型推薦品目。中醫(yī)診療技術(shù)：是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中的突出問(wèn)題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明出院診斷：包括：中西醫(yī)主要診斷（1條）+ 其他診斷（若干條）主要診斷：強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病一般應(yīng)該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病

18、部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明其他診斷：包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明第十項(xiàng))，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)

19、病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒

20、的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼 ：詳見(jiàn)ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明病理診斷：病理診斷名稱疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼-M編碼 病理號(hào)：指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁(yè)中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)

21、師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師 部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士注：推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士 部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明手術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20091

22、8號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)后，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口類切口/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合

23、情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 注：目前仍按類切口，根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用類切口部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/

24、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如

25、果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。 部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 住院費(fèi)用：已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。10個(gè)費(fèi)用類型，26項(xiàng)費(fèi)用。 住院病歷編排次序 一、住院期間病歷編排次序1、體溫單（按日期倒排）2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期倒排）3、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期倒排）4、入院記錄5、連續(xù)病程記錄：按日期順序排列，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、搶救記錄、階段小結(jié)等。6、特殊病程記錄：包括疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、產(chǎn)前記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后