慢性腎衰竭病人的護(hù)理(.11.22)課件

1、慢性腎衰竭病人的護(hù)理一、概述慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L；BUN 9mmol / L；無(wú)癥狀。腎功能已下降但臨床無(wú)腎衰竭的癥狀。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。10Ccr Scr 451umol / L；BUN 20

2、mmol / L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr 10ml / min尿毒癥終末期。CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期二、病因與發(fā)病機(jī)制病因原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。二、病因與發(fā)病機(jī)制特別提示我國(guó)常見(jiàn)病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國(guó)外常見(jiàn)病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常鈉、水平衡失調(diào):高鈉或低鈉，水腫或脫水；鉀平衡失調(diào)：高鉀或低鉀血癥低鈣血癥，高磷血癥輕度

3、高鎂血癥、代謝性酸中毒三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見(jiàn)于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見(jiàn)肺門(mén)兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。三、臨床

4、表現(xiàn)血液系統(tǒng)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)。“尿毒癥不安腿”（周?chē)窠?jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺(jué)、癲癇發(fā)作。尿毒癥面容三、臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過(guò)低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病：外周

5、組織對(duì)RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿液少尿1000mld或無(wú)尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽(yáng)性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液Hb80gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。五、診斷要點(diǎn)三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征； Ccr降低，Scr和BUN升高；B超雙腎縮小。原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷七、護(hù)理評(píng)估三方面資料病史：既往病史、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)及效果等。身體評(píng)估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。八、常用護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)

6、體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。評(píng)價(jià)病人對(duì)活動(dòng)的耐受情況休息與活動(dòng)：癥狀不明顯者可適當(dāng)活動(dòng)，不宜引起疲勞、呼吸困難。癥狀明顯者絕對(duì)臥床休息。貧血者應(yīng)臥床休息，盡可能避免皮膚黏膜受損引起感染。護(hù)理措施飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。飲食指導(dǎo)：合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。 腎功能衰竭晚期應(yīng)限水限鹽。改善患者的食欲治療要點(diǎn)1.病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。2.飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延

7、緩腎功能惡化治療要點(diǎn)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400700ml）。 維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。治療要點(diǎn)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。治療要點(diǎn)控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力首選：ACE和ARB心力衰竭：用透析治療。心包炎：必要時(shí)采取心包穿刺或心包切開(kāi)引流貧血的治療 重組人類促紅細(xì)胞升成素; 治療靶目標(biāo)：110-120g/L治療要點(diǎn)6. 控制感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。7.其他治療促進(jìn)腸道尿毒癥毒素清除： 皮膚瘙癢 潤(rùn)膚乳 抗組胺藥 高脂血癥治療要點(diǎn)8. 替代治療 透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。 腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。十三、保健指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療指導(dǎo)小結(jié)慢性腎功能衰竭根據(jù)腎損害程度分為腎儲(chǔ)備能力下降期，氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期和尿毒癥期。我國(guó)最常見(jiàn)病因?yàn)槟I小球腎炎，國(guó)外為糖尿病腎病。了解發(fā)病機(jī)制，消化系統(tǒng)癥狀最早出現(xiàn)，幾乎所有病人都有貧血，常伴低鈣高磷。主要