如何規(guī)范書寫病歷課件

1、如何規(guī)范病歷書寫南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭澤琪病歷書寫的概念病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。強化醫(yī)師對病歷書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識 提高病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵在于充分認(rèn)識病案書寫的重要性及自身的職責(zé)病歷書寫的質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法律文件強化醫(yī)師對病歷書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識病歷書寫應(yīng)當(dāng) 客觀

2、、真實、準(zhǔn)確、及時、完整一、病歷首頁容易忽視的幾個問題仔細(xì)斟酌寫好主要診斷缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名 缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師簽名 缺藥物過敏史或填寫錯誤損傷、中毒、病理診斷編碼欄空項；死亡患者尸檢欄應(yīng)劃“-”，選“2”不正確傳染病未報二、入院記錄中容易忽視的幾個問題主訴描述有缺陷，癥狀或體征時間：能導(dǎo)出第一診斷主訴與現(xiàn)病史不符合現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄 二、入院記錄中容易忽視的幾個問題起病時間與

3、誘因主要癥狀的特點：部位、時間、性質(zhì)、程度、緩解方法等病情變化及疾病發(fā)展情況伴隨癥狀時間、特點與演變有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征入院前診治經(jīng)過一般情況（飲食、大小便、精神、睡眠、體重等）與本病雖無緊密關(guān)系，但仍需同時治療的疾病 二、入院記錄中容易忽視的幾個問題既往一般健康情況、重要的疾病史預(yù)防接種及傳染病史；手術(shù)、外傷、輸血史藥物過敏史個人史婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史家族史：與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史，直系家族成員的健康、疾病及死亡情況 三、首次病程記錄中容易忽視的幾個問題未在患者入院8小時內(nèi)完成病例特點不歸納，拷貝現(xiàn)象多見多個疾病診斷，診斷依據(jù)未分別寫鑒別診斷無針對

4、性，一般鑒別23個疾病診療計劃書寫簡單或有缺陷 四、病程記錄中容易忽視的幾個問題缺上級醫(yī)師首次查房記錄首次查房未在48小時內(nèi)完成首次查房應(yīng)包括補充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷通知病重或病危未在病程中記錄原因停病重或病危未在病程中記錄原因五、手術(shù)科室容易忽視的幾個問題缺術(shù)前小結(jié)、中等手術(shù)缺術(shù)前討論或書寫有缺陷缺術(shù)前第一手術(shù)者或麻醉醫(yī)師查看病人記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或記錄內(nèi)容有明顯缺陷或缺手術(shù)醫(yī)師簽名缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄 五、手術(shù)科室容易忽視的幾個問題術(shù)前小結(jié)：是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施

5、手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。術(shù)前討論記錄：指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對措施所作的討論。五、手術(shù)科室容易忽視的幾個問題手術(shù)同意書是手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等特殊檢查、特殊治療同意書五、手術(shù)科室容易忽視的幾個問題 術(shù)后首次病程記錄：是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等六、

6、死亡記錄容易忽視的幾個問題診療經(jīng)過重點記錄:病情惡化的時間，可能的原因，病情發(fā)生變化的癥狀，體征、異常的檢查結(jié)果，搶救經(jīng)過，副高醫(yī)師及會診醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意見、措施，臨終前參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及職稱，提出的死亡診斷七、死亡討論記錄容易忽視的幾個問題死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行病史匯報不精煉，拷貝內(nèi)容多或太簡單死亡診斷要有依據(jù)死亡原因： 主要原因（指致命性的原發(fā)?。?直接原因（指致命性的原發(fā)病的并發(fā)癥） 輔助原因（指并發(fā)或伴發(fā)的疾病，與死亡有一定的關(guān)系主持人總結(jié)發(fā)言死亡討論記錄抓住關(guān)鍵：即死亡原因，圍繞死亡原因?qū)υ\療工作進(jìn)行討論發(fā)言不要雷同：不要出現(xiàn)無過錯主持人：診斷意見診斷治療存在的問題

7、國內(nèi)外進(jìn)展死因經(jīng)驗教訓(xùn)八、搶救記錄中容易忽視的幾個問題內(nèi)容為病情突然惡化的時間，可能的原因，病情發(fā)生變化的癥狀，體征、異常的檢查結(jié)果，搶救經(jīng)過，結(jié)局，副高醫(yī)師及會診醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意見、措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等時間具體到分鐘家屬要求放棄搶救，缺有近親屬意見及簽名的拒絕醫(yī)療同意書 十、疑難病例討論由科主任或副高以上醫(yī)師主持，對確診困難或療效不確切患者進(jìn)行參加人員的姓名、職稱經(jīng)治醫(yī)師匯報病史后一定要提出討論的目的，如診斷或治療主持人總結(jié)發(fā)言十一、 交接班記錄 指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對患者情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成十

8、二、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入后的診斷及治療計劃。轉(zhuǎn)入后應(yīng)連續(xù)3天記錄病程階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師書寫各種診療知情同意書 實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)診療操作、特殊治療如化療、激素等、危重病情告知并簽署知情同意書實行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項目、使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥等告知，并簽署知情意見知情同意書的記錄符合規(guī)范 目的明確、并發(fā)癥及風(fēng)險、雙方簽字術(shù)中置入的內(nèi)置物（永久置

9、入體內(nèi)醫(yī)用物品）應(yīng)記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)目、產(chǎn)品附有合格證、編號標(biāo)識的，就粘貼在手術(shù)記錄中 需要引起注意的問題不同醫(yī)師書寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士書寫的內(nèi)容不一致替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄互相矛盾病重或病危未在病程中記錄原因。醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范操作無相應(yīng)記錄首頁無質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任病歷書寫質(zhì)量一票否決制乙級首頁醫(yī)療信息未填寫 傳染病漏報（肝炎、肺結(jié)核、菌痢等）缺主訴缺現(xiàn)病史缺體格檢查缺首次病程記錄缺出院記錄病歷書寫質(zhì)量一票否決制乙級缺手術(shù)麻醉記錄單缺術(shù)前小結(jié)缺手術(shù)記錄缺中等以上手術(shù)術(shù)前討論記錄缺死亡前的搶救記錄缺死亡記錄缺死亡討論記錄

10、缺危重病人上級醫(yī)師查房記錄病歷書寫質(zhì)量一票否決制乙級缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢査結(jié)果 缺輸血同意書或患者（近親屬）簽名有證據(jù)證明病歷記錄有拷貝行為導(dǎo)致的原則性或邏輯性錯誤 有明顯涂改或打印不清 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名 病歷書寫質(zhì)量一票否決制乙級缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬）簽名 缺手術(shù)同意書或缺患者(近親屬）簽名 各項知情同意書(檢查、治療、手術(shù)、輸血、輸白蛋白）非病人本人簽名缺授權(quán)委托書 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案或診療方案病歷書寫質(zhì)量一票否決制丙級終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄），為丙級病歷存在三處以上單項否決所列缺陷，為丙級病歷存在單項否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分幾 點 竅 門把科室住院病人的各種常見病、多發(fā)病進(jìn)行分類，制定規(guī)范化治療措施模板尤其是再次入院的病人，首次病程記錄更有價值幾 點 竅 門 做好輸血記錄（輸血小板、紅細(xì)胞、血漿等）模板例如輸紅細(xì)胞記錄模板：患者感頭昏乏力，胸悶，查血常規(guī)HB50g/L，為了減輕貧血引起的臟器缺血、缺氧癥狀，糾正貧血，征得患者及家屬同意并簽署輸血知情同意書，今予輸O型Rh陽性紅細(xì)胞懸液2單位，已做好