如何做好患者的護理評估.課件

1、如何做好患者的護理評估護理評估病情觀察和護理評估是護士最主要的臨床能力找準(zhǔn)問題是高級護理實踐的基礎(chǔ)培養(yǎng)解決問題的臨床思維精細護理是建筑在科學(xué)護理的基礎(chǔ)上的核心問題：改善患者的結(jié)局循證護理改善患者的結(jié)局：手術(shù)備皮或壓瘡護理提出問題？1、評估的原則2、評估工具的方法3、評估結(jié)果的運用4、如何培養(yǎng)管床護士的評估能力常見癥狀及護理診斷嘔血與黑便便血黃疸腹瀉體液不足組織灌注量改變焦慮不舒適自我形象紊亂腹瀉有營養(yǎng)失調(diào)的危險 低于機體需要量嘔血與黑糞 昨晚暴飲暴食后出現(xiàn)中上腹劇痛，1h后疼痛緩解。今晨解柏油樣黑便，1次，約600g，呈糊狀，伴口渴，無嘔血，即來院急診。病史：嘔血與黑糞 3月前因暴飲暴食后出現(xiàn)

2、柏油樣黑便，經(jīng)洛賽克等治療，1周后癥狀消失，即自行停藥。 2月前因飲大量啤酒出現(xiàn)中上腹不適，常在餐后3小時出現(xiàn)饑餓樣疼痛，進食后緩解，伴噯氣、泛酸，夜間痛醒，進食后好轉(zhuǎn)。病史：嘔血與黑糞 病人，男性，45歲，今晨解柏油樣黑便，約600g，呈糊狀，即來院急診。 PE：神清，面色稍蒼白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齊，腹軟，全腹無壓痛，未及腫塊，收治病房。最可能的醫(yī)療診斷？最重要的3個護理問題？Case StudyNursing Diagnosis體液不足(fluid volume deficit)合作性問題：出血活動無耐力(activity intolerance)知

3、識缺乏(knowledge deficit) 處理治療計劃不當(dāng)/無效（management of therapeutic regimen, ineffective)嘔血的顏色鮮紅色暗紅色咖啡色血紅蛋白 胃酸作用 酸化正鐵血紅蛋白 嘔血與黑糞一、消化系統(tǒng)疾病食管疾病- * V曲張破裂、U、Ca、食管炎、 食管黏膜撕裂、異物 大量嘔血- V曲張破裂、異物戳穿主動脈胃及十二指腸疾病- * PU、胃炎、* Ca、* V曲張破裂、 *急性胃黏膜損害、脫垂等 嘔血與黑糞病 因病 因 嘔血與黑糞一、消化系統(tǒng)疾病肝膽道疾病- 肝硬化門靜脈高壓引起V曲張破裂、肝癌 膽道感染、結(jié)石、蛔蟲、膽道手術(shù) 胰腺疾病 胰腺

4、炎合并膿腫、 Ca破裂 縱隔疾病 縱隔腫瘤、主動脈瘤破入上消化道 嘔血與黑糞病 因二、全身性疾病 血小板減少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、尿毒癥、血友病、重癥肝炎、SLE 等 三、急性傳染病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等嘔血的主要四大病因： 消化性潰瘍 食道胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛出血（應(yīng)激性潰瘍） 胃癌是否為上消化道出血嘔血的判斷鑒別： 口腔、咽、鼻出血、 呼吸道出血（咯血） 嘔血與黑糞是否為上消化道出血黑糞的判斷 陳舊性 假性 藥物：鉍劑、鐵劑、炭劑或中藥食物：動物血、肝等 嘔血與黑糞顏色和出血量的關(guān)系嘔血 胃內(nèi)存血250300 ml 量大，停留短 鮮紅色、暗紅色 量小，停留長

5、 咖啡色 便血 隱血（+） 5070 ml/d 腸道停留時間長 喑紅色 量大，停留時間短 嘔血與黑糞其 他 相 關(guān) 因 素* 出血部位、速度（幽門）* 病因、誘因* 是否停止出血* 心理變化：新、老患者，家屬，突發(fā) ，性格，對疾病認識程度 嘔血與黑糞Nursing Assessment Point嘔血 上腹部不適、惡心、嘔吐咖啡色或暗紅 色、或伴有黑便貧血 頭暈、頭痛、耳鳴、乏力、心悸、氣促、 食欲 不振 等 循環(huán) 取決于出血速度、出血時間、出血量衰竭 病人的一般狀況（有無貧血、年齡等）發(fā)熱 38.5，出血后35天，少數(shù)與感染有關(guān)血液學(xué)改變 早期不明顯-血液稀釋-血紅蛋白下降 嘔血與黑糞常 見

6、 護 理 診 斷 *體液不足（合作性問題）*組織灌流量改變（血容量減少）*活動無耐力（貧血） *恐懼（大出血）*潛在并發(fā)癥（合作性問題）: 休克*知識缺乏 嘔血與黑糞體液不足（護理診斷）潛在并發(fā)癥：出血（合作性問題）沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細胞間質(zhì)或細胞內(nèi)脫水狀態(tài)體液不足潛在并發(fā)癥：出血 特征主要特征（一定存在，一個或以上） 經(jīng)口攝入液體量不足；體重減輕； 攝入與排除呈負平衡；皮膚粘膜干燥次要特征（可能存在） 血清鈉升高；尿量增加或減少； 尿濃縮域尿頻；皮膚充盈度下降； 口渴、惡心、食欲不振體液不足相關(guān)因素情境因素（個體的，環(huán)境的）與嘔吐/ 惡心有關(guān)與飲水動機下降有關(guān)，繼發(fā)于：抑郁或疲乏與怪

7、異的飲食方式有關(guān)與高溶質(zhì)管喂有關(guān)與吞咽或進食困難有關(guān)，繼發(fā)于：口腔疼痛和疲乏與天氣過熱/陽光，干燥有關(guān)與引流管排量過多有關(guān)與運動時或天氣原因引起的液體補充不足有關(guān)與過度運用瀉藥、灌腸、利尿劑、酒精有關(guān)體液不足相關(guān)因素成熟因素 嬰/幼兒期與脆弱性增加有關(guān)，繼發(fā)于：體液儲存能力差和尿濃縮能力低下與脆弱性增加有關(guān)，繼發(fā)于：體液儲存量減少和感覺口渴的能力降低體液不足預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)個體將能夠：1增加液體攝入量最少2000毫升（除非有禁忌證）。2敘述在應(yīng)急或高溫情況下攝入量增加的需要。3維持尿比重在正常范圍。4無脫水的癥狀和體征。組 織 灌 注 量 改 變組織灌流量改變個體處于或有危險處于毛細血管氧和水平下

8、降一種狀態(tài)周圍組織灌注量改變周圍組織灌注量改變個體處于或有危險處于由于毛細血管氧和水平下降而引起的周圍組織細胞獲得氧和營養(yǎng)減少一種狀態(tài)主要特征周圍組織灌注量改變出現(xiàn)下列情況中的一種 跛行、持續(xù)性疼痛、 休息痛（動脈的）動脈脈搏 減弱或沒有皮膚顏色異常 蒼白、反應(yīng)性充血（動脈的） 青紫（靜脈的）皮膚溫度異常 變冷（動脈的）變熱（靜脈的）血壓下降（動脈的）毛細血管再充盈 超過3秒鐘（動脈的）次要特征周圍組織灌注量改變水腫（靜脈的） 感覺功能異常（動脈的） 運動功能異常（動脈的） 組織營養(yǎng)異常（動脈的）指甲變硬變厚 脫發(fā) 不能愈合的傷口相關(guān)因素病理生理因素與由下列引起的血流流動受損有關(guān)：小動脈硬化、

9、雷諾病綜合征、靜脈曲張、動脈血栓形成、肝硬化等糖尿病 高血壓 血液惡病質(zhì) 腎功能衰竭 癌癥腫瘤治療因素與不能活動有關(guān) 與侵入性導(dǎo)管有關(guān)與壓力或勒縊有關(guān) 與血管創(chuàng)傷有關(guān)周圍組織灌注量改變相關(guān)因素周圍組織灌注量改變情境因素（個體的，環(huán)境的） 與子宮擴張對外周循環(huán)有關(guān) 與腹部變大對骨盆和外周循環(huán)的壓迫有關(guān) 與墜積性靜脈淤滯有關(guān) 與低溫有關(guān) 與煙草引起的血管收縮有關(guān) 與脫水引起的循環(huán)血量減少有關(guān) 與持重時肌肉群壓迫有關(guān)危重患者的評估三個知道與六個具備快速評估與系統(tǒng)評估日常護理與并發(fā)癥護理什么是危重癥？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料什么是重癥監(jiān)護室（ICU）？三“集中”集中危重癥患者進 行救治集中先進搶救儀器

10、設(shè)備集中有豐富搶救經(jīng) 驗及監(jiān)護救治 技術(shù)醫(yī)護人員什么是重癥護理？ 重癥護理（intensive care） 為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護理有效獲取知識的能力 扎實的操作動手能力 非語言交流能力 敏銳精細的觀察力 突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視主動觀察 對重點對象重點觀察重癥監(jiān)護理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評估”“動態(tài)評估”危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABC

11、DE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時高時低快速評估生命體征快速評估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致S

12、pO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估血糖 更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評

13、估血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過度，CO2排出過多；觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%系統(tǒng)評估循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估快速而有效的判讀血壓：橈動脈SBP80mmH

14、g股動脈SBP70mmHg頸動脈SBP60mmHg血壓的測量中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴血管藥物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）中心靜脈壓(central venous pr

15、essure,CVP)周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差系統(tǒng)評估循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml判斷有無活動性出血溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)鮮紅色、血性量每小時100ml傷口敷料有無滲血滲液 引流液P、BP監(jiān)測首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降

16、，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測CVP低，血容量不足生命體征 面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白灰白紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估系統(tǒng)評估神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度神經(jīng)功能評估-瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷 腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬

17、眠合劑瞳孔縮小瞳孔散大阿托品、麻黃堿 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障 礙 一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估意識 淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分級法 反

18、應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時肢體伸直 2 無反應(yīng) 1全身檢查 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人皮膚與黏膜皮膚與粘

19、膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。嘔吐物的觀察(5)顏色： 鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃；