圍手術(shù)期病例管理培訓(xùn)課件

1、圍手術(shù)期病例管理專項(xiàng)培訓(xùn)2014年10月 圍手術(shù)期通常是指從病人入院的手術(shù)準(zhǔn)備直到術(shù)后恢復(fù)出院的全過程。圍手術(shù)期管理為醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段。在此時間內(nèi)，有許多與治療和恢復(fù)有關(guān)的問題貫穿其中，并直接影響著手術(shù)效果。為獲得良好的手術(shù)效果，盡可能地減少和避免并發(fā)癥、后遺癥等不良后果，除手術(shù)操作應(yīng)合理、正確外，還必須高度重視圍手術(shù)期管理。 圍手術(shù)期管理制度.doc 圍手術(shù)期患者管理標(biāo)準(zhǔn)與措施.doc什么是圍手術(shù)期一、術(shù)前 首次病程記錄是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。 首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診

2、斷、診療計(jì)劃等。 在診療計(jì)劃中首先要做的是入院病情評估，包括患者的一般情況（精神、睡眠、飲食、二便、心理評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估），血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，壓瘡、跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估，診斷情況、病情嚴(yán)重程度及存在的主要風(fēng)險(xiǎn)。（一）入院病程記錄血栓風(fēng)險(xiǎn)評估的重點(diǎn)為骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)，需有預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞的常規(guī)與措施。壓瘡、跌倒、墜床危險(xiǎn)評分參考入院護(hù)理評估單。對新入院的危重患者入院24小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院72小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師需在入院后第2天、第3天的查房記錄中進(jìn)行病情再評估。（二）

3、術(shù)前準(zhǔn)備完善檢查，藥物治療，合并癥必要時請相關(guān)科室會診。術(shù)前資料完整后組織科室術(shù)前討論、制定手術(shù)方案。 術(shù)前討論制度（修訂版）.doc （重點(diǎn)：術(shù)前討論范圍、術(shù)前討論的時限要求-在履行知情同意手續(xù)前完成） 術(shù)前病例討論模板.doc 由醫(yī)務(wù)科組織的多學(xué)科術(shù)前討論，記錄要有體現(xiàn)。3、履行知情同意手續(xù)有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。手術(shù)前應(yīng)向患者或近親（家）屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇（高值耗材告知書.doc）、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手

4、術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親（家）屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品（白蛋白）的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。時限要求：擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近親（家）屬、授權(quán)委托人簽署。4、術(shù)前1天（1）臨床醫(yī)師工作：手術(shù)醫(yī)師查房記錄術(shù)前病情及風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)前小結(jié)手術(shù)前應(yīng)對患者的一般情況、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)耐受及預(yù)后等進(jìn)行術(shù)前病情評估，評估內(nèi)容記入術(shù)前小結(jié)。備血

5、患者術(shù)前小結(jié)中需有術(shù)前備血評估。手術(shù)部位標(biāo)示制度：手術(shù)部位標(biāo)示制度.doc 標(biāo)記時間：患者送達(dá)手術(shù)室前。擇期手術(shù)建議手術(shù)前一天，術(shù)者及主管醫(yī)師查房時擬定手術(shù)方案及切口，并標(biāo)記。 標(biāo)記方法 ：不但要標(biāo)記左右(R/L)，還需標(biāo)記手術(shù)切口(+/)，不允許只使用敷料作為標(biāo)記（如白內(nèi)障手術(shù)）。尤其是有左右側(cè)別、多器官、多部位或多節(jié)段手術(shù)。 標(biāo)記顏色：ZEBRA （油性）進(jìn)口黑色標(biāo)記筆。 標(biāo)記實(shí)施者：手術(shù)醫(yī)師（備皮后如模糊不清可請護(hù)士加強(qiáng)標(biāo)記） 患者參與：由參加手術(shù)成員與患者（家屬）共同確認(rèn)。 流程：手術(shù)部位識別標(biāo)識流程.doc （2）麻醉醫(yī)師工作： 麻醉醫(yī)師查看病人，行麻醉前病情及風(fēng)險(xiǎn)評估，填寫麻醉術(shù)前

6、訪視記錄單。有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。（條款4.7.2.1）在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上制定麻醉計(jì)劃，按麻醉計(jì)劃做好麻醉前準(zhǔn)備，履行麻醉知情同意手續(xù)。如經(jīng)評估及討論考慮患者目前不能實(shí)施麻醉，需及時與主管醫(yī)師溝通。非計(jì)劃再手術(shù)：制度：依據(jù)關(guān)于患者非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定.doc要求，術(shù)前填寫非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表、醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表，術(shù)后填寫非計(jì)劃再次手術(shù)整改信息反饋表報(bào)醫(yī)務(wù)科。流程：非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管流程.doc 將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。特殊情

7、況下的要求定義：非計(jì)劃再次手術(shù)是指患者在住院期間由于手術(shù)直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的，或術(shù)前難以預(yù)料的特殊情況所造成的二次或多次手術(shù)。注意注意大量輸血 依據(jù)臨床用血審批制度，臨床備血量一次超過1600ml時要履行報(bào)批手續(xù)，主治醫(yī)師須填寫大量輸血申請表，并由科主任簽名同意后，報(bào)請醫(yī)務(wù)科會同輸血科同意批準(zhǔn)后實(shí)施用血。特殊情況下的要求急診手術(shù)：制度：急癥手術(shù)管理制度.doc 手術(shù)室急診手術(shù)綠色通道制度 流程：急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程（修訂）.doc 特殊情況下的要求注意二、術(shù)中（手術(shù)室）手術(shù)室護(hù)理管理制度1、術(shù)前用藥接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到

8、足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。個別科室醫(yī)囑為“術(shù)前0.5小時給藥”是否合理？手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。3、手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，手

9、術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方參與，并鼓勵清醒患者參與，分麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三個階段進(jìn)行核查，以確保患者手術(shù)安全 。門診、介入手術(shù)也需進(jìn)行安全核查，局麻手術(shù)的由醫(yī)師擔(dān)任麻醉師，和護(hù)士兩人核查并簽字。各門診手術(shù)科室到門診部領(lǐng)取核查表，簽字科室保存。制度：手術(shù)安全核查制度.doc流程：手術(shù)安全核查流程.doc4、術(shù)中更改手術(shù)方案 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、更換術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，并須再次征得患者家屬簽字同意后方可實(shí)施 。5、離體組織病理學(xué)檢查4662 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！尽?對手術(shù)后標(biāo)

10、本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 2手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 3相關(guān)人員知曉上述制度及流程?！尽糠稀啊保?1對病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。 2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 3腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。【】符合“”，并 手術(shù)離體組織送檢率 100%。制度：關(guān)于病理檢查申請單和送檢標(biāo)本的管理規(guī)定.doc病理報(bào)告與快速冰凍及術(shù)后診斷不一致時的追蹤與討論的規(guī)定.doc流程：標(biāo)本存放送檢流程.doc4、手術(shù)后并發(fā)癥4672 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位?！尽?醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。 2手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。 3對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評 估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。制度：手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防范制度.doc 并發(fā)癥報(bào)告制度.doc2014-5-9科主任例會規(guī)定： 1、并發(fā)癥報(bào)告以“不良事件”形式網(wǎng)絡(luò)上報(bào)后，無需再填寫原有的手術(shù)科室并發(fā)癥報(bào)告表及非手術(shù)科室并發(fā)癥報(bào)告表； 2、各手術(shù)科室及實(shí)施介入、內(nèi)鏡診療技術(shù)各科室填寫本科室科室常見術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程，同時組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并記入培訓(xùn)筆記本。四、出院1、出院前病情評估 計(jì)劃內(nèi)出院的患者出院前病情評估記入出院前一天病程記錄，評估內(nèi)容包括患者意識狀態(tài)