七年制醫(yī)學(xué)課件 眼科 8眼底病

1、視網(wǎng)膜病 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科 彭 惠目的與要求1.熟悉視網(wǎng)膜病的根本病癥及體征 2.了解視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜母細胞瘤的診治原那么3.了解視網(wǎng)膜病變與全身病的關(guān)系第一節(jié) 概述 1、視網(wǎng)膜是由大腦向外伸延的視覺神經(jīng)的末梢組織，其血管屬于終末血管系統(tǒng)，故任何病理性的破壞和血管梗阻，營養(yǎng)中斷等引起的組織缺氧，均能導(dǎo)致組織壞死和視力喪失。 2、視網(wǎng)膜色素上皮與神經(jīng)上皮之間的粘合不很緊密，因而是發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的解剖根底。 3、視網(wǎng)膜屬于外胚層的神經(jīng)組織，又有包括中胚層的血管組織，故與全身性疾病有關(guān)。 4、視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的關(guān)系密切，脈絡(luò)膜的毛細血管層營養(yǎng)視網(wǎng)膜外層，所以脈絡(luò)膜病變常涉

2、及到視網(wǎng)膜。 5、視網(wǎng)膜循環(huán)障礙 ?？煞从吵銎渌鞴傺h(huán)障礙的情況，而視網(wǎng)膜血管的病變那么可用檢眼鏡直接觀察。眼底疾病 Diseases of the fundus 檢查 Examinations .直接檢眼鏡法 direct ophthalmoscopy .間接檢眼鏡法 indirect ophthalmoscopy .裂隙燈生物顯微鏡檢查 slit-lamp biomicroscopy .熒光血管造影術(shù) fluorescein angiography .吲哚青綠血管造影術(shù) Indocyanine green angiography .激光掃描檢眼鏡法 laser scan ophthal

3、moscopy .電生理檢查 electrophysiology(EOG ERG VEP) 眼 底 Fundus .顏色 color .視神經(jīng)頭 optic nerve head(color, margin, physiologic cup) .視網(wǎng)膜動脈、靜脈 retinal arteries and veins(A-V) .黃斑黃斑中心凹 macular area(fovea centralis)病癥 Symptoms .視力減退 decrease of the vision .視物變形 deformation of the subject .視野改變 defect of visual f

4、ield 體征 Signs .出血 hemorrage(superficial deep) .滲出物 exudate(hard cotton-wool spots) .視網(wǎng)膜水腫 edema of the retina .新生血管形成 neovascularization .色素沉著 pigmentation 中漿病變retinitis pigmentosa第二節(jié) 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 Central retinal artery occlusion CRAO CRAO可引起視網(wǎng)膜急性缺血、視力嚴重下降，是導(dǎo)致失明的急癥之一，發(fā)病率11000015000，多發(fā)生于老年人，單眼多見。 第二節(jié) 視網(wǎng)

5、膜中央動脈阻塞一、病因 比較復(fù)雜，常為綜合因素致病，多數(shù)情況下伴有全身病如高血壓，動脈硬化，糖尿病等。 1、血管栓子，各種栓子可進入視網(wǎng)膜中央動脈導(dǎo)致血管阻塞，血小板栓子，膽固醇栓子等。 2、血管壁的改變，如血管痙攣，動脈硬化，使血管內(nèi)皮受損增殖，管腔變窄，易于形成血栓阻塞。 3、血液流變學(xué)異常，任何原因使血粘度增高，血流變慢，眼壓增高或眶壓增高均可使視網(wǎng)膜中央動脈血流受阻。 第二節(jié) 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞二、臨床表現(xiàn) (一)病癥： 1、視力突然急劇下降，甚至僅存光感 2、局部病人有先兆病癥，突然眼前出現(xiàn)一過性黑蒙， 數(shù)分鐘后恢復(fù)，反復(fù)幾次。 二體征 1、瞳孔變化：光感消失者瞳孔散大，直接光反射消

6、失 第二節(jié) 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞二、臨床表現(xiàn)二體征 2.眼底表現(xiàn) 1血管：血管變細似紅線，有時血柱呈半球狀 2視網(wǎng)膜：呈急性貧血狀態(tài)，后標(biāo)部視網(wǎng)膜呈乳白 色混濁，黃斑區(qū)呈櫻桃紅，因有受脈絡(luò)膜供養(yǎng)的視網(wǎng) 膜外層，故透明而呈紅點。第二節(jié) 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞三、治療 視網(wǎng)膜組織對缺氧極為敏感，一旦血供中斷，在很短時間內(nèi)即可陷于壞死而使視功能永久性喪失，因此應(yīng)盡可能及早搶救以挽回局部視力。 第二節(jié) 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞三、治療 1急診處理：一經(jīng)確診，立即吸入亞硝酸酸異戊脂，每次，每隔1至2小時再吸1次，連續(xù)2至3次；舌下含化三硝基甘油脂片，每次至，每日2至3次。球后注射atropine 1mg，以擴張視網(wǎng)

7、膜動脈及解除痙攣；眼球按摩或前房穿刺，使眼壓降低并加強視網(wǎng)膜動脈擴張程度；這樣，如果是栓子引起的阻塞，就能將栓子隨血流移向較小分支。在上述治療的同時，亦可給以吸入含有5%二氧化碳的氧氣，每次10-15分鐘，連續(xù)數(shù)次。第二節(jié) 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞三、治療 2后期治療：經(jīng)急診處理，視功能有所恢復(fù)時，繼續(xù)內(nèi)服血管擴張劑如煙酸，3次/日，銀杏葉片，丹參注射液40至60ml ,參加低分子右旋糖酐或5%葡萄糖水500ml內(nèi)，靜脈滴注，每日1次，15次為一個療程。 此外，各種支持藥物如維生素B1、B6、B12、E，ATP，輔酶A均可應(yīng)用。 第三節(jié) 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 retinal vein occlusion

8、RVO RVO是比較常見的視網(wǎng)膜血管病。大多數(shù)發(fā)生在中老年人，常為單眼發(fā)病。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞遠比視網(wǎng)膜中央動脈阻塞常見。視功能損害雖不如動脈阻塞急劇，但亦相當(dāng)嚴重。局部病例可因繼發(fā)新生血管性青光眼而完全失明。 本病特征：視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴張，沿受累靜脈有出血，水腫和滲出等。 第三節(jié) 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 一、病因 1、血管外的壓迫，多由于硬化動脈壓迫靜脈所致，如高血壓、動脈硬化。 2、靜脈血流的淤滯 視網(wǎng)膜動脈壓缺乏或眼壓以及血粘度高如頸動脈供血缺乏、低血壓、青光眼。 3、血管內(nèi)壁損害，多見于視網(wǎng)膜血管炎。 第三節(jié) 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 二、臨床表現(xiàn)： 根據(jù)其阻塞的部位不同，可分為視網(wǎng)膜中央靜 脈阻塞及視

9、網(wǎng)膜分支靜脈阻塞兩型一視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 阻塞部位在視乳頭篩板或篩板之后，因而影響整個視網(wǎng)膜靜脈的引流 第三節(jié) 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 二、臨床表現(xiàn) 一視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞1、病癥：不同程度的視力下降及視野缺損2、體征1血管：靜脈顯著紆曲擴張，管徑超過正常2 至3倍，動脈變細，甚至無法辯認。2視網(wǎng)膜： A、廣泛性出血，以視乳頭為中心，沿靜脈分支有 各種形態(tài)的出血，呈放射狀或火焰狀； B、普遍水腫，反光增強3視乳頭： 重癥者可引起視乳頭水腫、出血、邊界不清4黃斑：出血、水腫，繼之逐漸發(fā)生黃斑囊樣變性5玻璃體積血：出血量大可進入玻璃體，造成玻璃 體積血第三節(jié) 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 二、臨床表現(xiàn) 二視網(wǎng)膜分支靜脈阻

10、塞 1、依阻塞部位不同而有不同程度的視力下降 2、阻塞部位遠段視網(wǎng)膜靜脈紆曲出血第三節(jié) 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 三、并發(fā)癥及預(yù)后 靜脈阻塞根據(jù)是否發(fā)生大面積毛細血管閉塞引起廣泛的視網(wǎng)膜缺血而分缺血型和非缺血型兩種，通過眼底熒光血管造影可分型，前者預(yù)后差。 1、并發(fā)癥 1黃斑部囊樣水腫、前膜、色素增殖，黃斑裂孔 2新生血管，由于視網(wǎng)膜周邊部毛細血管閉塞，形成大片無灌注區(qū)，視網(wǎng)膜缺氧，誘發(fā)新生血管形成，在虹膜，前房角形成新生血管膜導(dǎo)致新生血管性青光眼 3玻璃體積血、增殖，最后牽拉視網(wǎng)膜脫離第三節(jié) 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 四、診斷 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)特點，即可作出診斷，但應(yīng)注意與視乳頭水腫、糖尿病相鑒別，后兩者為雙眼

11、發(fā)病五、治療 一般采取綜合治療：如抗血栓治療，病因治療對癥治療，總的來說，治療效果較差，可采用： 1纖維蛋白溶解酶 2抗血小板凝集劑 3激光光凝 第四節(jié) 視網(wǎng)膜脫離Retinal detachment 視網(wǎng)膜是由眼杯內(nèi)外兩層演變而來，外層為色素上皮，內(nèi)層為神經(jīng)上皮，兩層之間存在潛在的間隙。視網(wǎng)膜脫離那么是內(nèi)外兩層的視網(wǎng)膜本身的別離，別離后積聚在間隙內(nèi)的液體稱為視網(wǎng)膜下液。 一、分類與病因 裂孔性：高度近視，無晶體眼，外傷 滲出性：見于視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜炎癥 牽引性：增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的增殖條帶牽拉而引 起的沒有裂孔的視網(wǎng)膜脫離 孔源性視網(wǎng)膜脫離第四節(jié) 視網(wǎng)膜脫離 二、臨床表現(xiàn) 一病癥 1、閃光

12、感和眼前較多黑影飄動 2、遮擋感，相應(yīng)于視網(wǎng)膜脫離區(qū)的視野缺損 3、視力下降，脫離涉及黃斑區(qū)時出現(xiàn)中心視力下降 二、臨床表現(xiàn)二體征 1、脫離的視網(wǎng)膜失去了正常的紅色反光，而呈灰色 或青灰色隆起。 2、血管爬行于起伏的視網(wǎng)膜外表 3、視網(wǎng)膜裂孔、呈紅色、與周圍的青灰色視網(wǎng)膜形成 比照，可一個或數(shù)個。 第四節(jié) 視網(wǎng)膜脫離 三、診斷 根據(jù)下面的原那么可確診 1、有高度近視，白內(nèi)障手術(shù)及外傷史 2、檢查見視網(wǎng)膜青灰色隆起或裂孔形成四、治療 治療的關(guān)鍵是封閉裂孔，通過電凝、冷凝、光凝、使裂洞周圍產(chǎn)生一無菌性的炎癥以封閉裂也，再根據(jù)情況選擇鞏膜外加壓、環(huán)扎、玻璃體切割手術(shù)等使視網(wǎng)膜復(fù)位。 玻璃體切割手術(shù)五

13、、預(yù)后 根據(jù)病情輕重有不同的預(yù)后。 鞏膜扣帶術(shù)視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù) 第五節(jié) 視網(wǎng)膜母細胞瘤 retinoblastoma 是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，89均發(fā)生于3歲以前，單眼或雙眼均可發(fā)生。 一、病因 1.遺傳型：40病人由于遺傳所致，為常染色體顯性遺 傳，此型發(fā)病較早，多為雙眼。 2.視網(wǎng)膜母細胞突變即非遺傳型 3.體細胞染色體畸變，腫瘤抑制基因失活。 第五節(jié) 視網(wǎng)膜母細胞瘤 二、臨床表現(xiàn) 眼內(nèi)生長期： 病癥：發(fā)病時瘤體小，且為嬰幼兒，不能訴說 視力，故 早期無明顯病癥。二、臨床表現(xiàn)眼內(nèi)生長期： 體征： .貓眼樣反光：腫瘤增大至一定程度時，瞳孔區(qū)出 現(xiàn)黃光反射貓眼 .斜視：視力差造成廢用性斜

14、視。 .眼底檢查：眼底檢查見黃白色，淺紅色包塊數(shù)個 或單個。二、臨床表現(xiàn).繼發(fā)青光眼期： 病癥：此期具有眼脹、頭痛、眼壓升高等青光眼等急 性發(fā)作之特點，患兒哭鬧不安。 體征： 眼部充血、水腫、角膜擴大，眼球增大形成牛 眼或鞏膜葡萄腫。二、臨床表現(xiàn).眼外蔓延期a.向前蔓延:穿破眼球壁而突出于瞼裂之外b.向后蔓延:占據(jù)眼眶,使眼球突出(4)轉(zhuǎn)移期 經(jīng)血液和淋巴管向腦、脾、肝、腎、骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)： 眼球內(nèi)均勻高密度腫塊，有增強，并多有點狀或團塊狀鈣化，在3歲以下的兒童有極大的診斷價值?？梢娤嚓P(guān)視網(wǎng)膜下積液。表現(xiàn)： 腫瘤T1加權(quán)像為較視網(wǎng)膜略高或與視網(wǎng)膜相等的信號強度，T2加權(quán)像為低信號強度。大鈣斑T1、

15、T2加權(quán)像均為低信號斑，小鈣斑不易顯示。視網(wǎng)膜下積液或積血顯示清楚。眼內(nèi)期眼內(nèi)期眼外期第五節(jié) 視網(wǎng)膜母細胞瘤 三、診斷與鑒別診斷 根據(jù)病史,發(fā)病年齡，眼部特點，X線片上腫內(nèi)有鈣化點多能作出臨床診斷，確診需靠病理檢查。 應(yīng)與以下疾病鑒別： 1、眼內(nèi)炎：有外傷及感染病史，X線、超聲波檢查 正常 2、外層滲出性視網(wǎng)膜炎，又名coats病，發(fā)病年齡 大于6歲 第五節(jié) 視網(wǎng)膜母細胞瘤 四.治療：雙眼與單眼分別對待單眼行眼球摘除、眶內(nèi)容物摘除、放療雙眼根據(jù)病變輕重決定第六節(jié) 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病是以糖代謝紊亂為主的全身常見病，我國人群的發(fā)病率約為1%。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。在糖尿病

16、患者中，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變者，達50%以上。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是由于糖尿病引起，除全身病癥以多飲、多食、多尿及尿糖、血糖升高為特征外，并有雙眼視網(wǎng)膜出現(xiàn)鮮紅色毛細血管瘤，火焰狀出血，后期有灰白色滲出，鮮紅色新生血管形成，易發(fā)生玻璃體紅色積血為主要特征的眼底改變，對于診斷和估計預(yù)后有意義。年齡愈大，病程愈長，眼底發(fā)病率愈高。年輕人較老年人患者危險性更大，預(yù)后常不良。假設(shè)糖尿病能得到及時控制，不僅發(fā)生時機少，同時對視網(wǎng)膜損害也較輕，否那么視網(wǎng)膜病變逐漸加重，發(fā)生反復(fù)出血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜增殖性改變，甚至視網(wǎng)膜脫離，或并發(fā)白內(nèi)障。 第六節(jié) 糖尿病視網(wǎng)膜病變 臨床表現(xiàn)： 1早期無自覺病癥,經(jīng)過中可出現(xiàn)不同

17、程度的視力障礙，甚至失明。 2眼底:微血管瘤:針帽大的暗紅色血管瘤多位于黃斑周圍深部，可數(shù)月或成年不退，結(jié)膜上也常有類似的血管瘤存在。視網(wǎng)膜出血:多出現(xiàn)深層或中層，呈圓或不規(guī)那么之小出血斑。滲出物:常出現(xiàn)于視網(wǎng)膜后極部之深層。形狀多為小點狀，聚集成堆，邊緣清楚，有時混雜發(fā)亮的膽固醇結(jié)晶，而有伴有水腫。臨床表現(xiàn)：靜脈改變:多見于年輕的重癥糖尿病患者。靜脈的紆曲擴張和血管新生，開始時靜脈主干的某一段，呈臘腸或卷曲狀擴張，以后于視乳頭部或其附近出現(xiàn)多數(shù)新生血管，呈束狀或網(wǎng)狀，亦可伴以透明狀膜而伸入玻璃體內(nèi)，此種新生血管破裂后可發(fā)生大出血，而形成增殖性視網(wǎng)膜病變，終因并發(fā)出血性青光眼或視網(wǎng)膜脫離而失明

18、。 第六節(jié) 糖尿病視網(wǎng)膜病變 臨床表現(xiàn)： 3眼底血管熒光造影: 診斷：有糖尿病病史結(jié)合典型的眼底表現(xiàn)那么可診斷。治療：控制血糖，眼科可用導(dǎo)升明和達那康改變微循環(huán)。 美國眼科學(xué)會認為，即使處于進展期糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，只要在視網(wǎng)膜嚴重受損之前接受治療，有90%的時機維持其視力。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療包括： 激光手術(shù) 常用于黃斑水腫和增殖性視網(wǎng)膜病變 的治療。玻璃體切割術(shù) 切除渾濁的玻璃體并用平衡鹽液 來代替。玻璃體切割術(shù)對胰島素依 賴患者特別有效，該型患者特別容 易因眼內(nèi)出血而導(dǎo)致失明。 糖尿病性眼底病變：分二型6期 分型及分期標(biāo)準(zhǔn) 型 期 視 網(wǎng) 膜 病 變增 殖 型 單 純 型有微動脈瘤

19、或/并有小出血點 +較少，易數(shù)； +較多，不易數(shù)有黃白色硬性滲出物或并有出血斑+較少，易數(shù)； +較多，不易數(shù)有白色棉絨斑或/并有出血斑 +較少，易數(shù)； +較多，不易數(shù)眼底有新生血管或/有玻璃體出血眼底有新生血管和纖維增殖 眼底有新生血管和纖維增殖，伴牽引性視網(wǎng)膜脫離 第七節(jié)：高血壓視網(wǎng)膜病變 是一種常見的心血管系統(tǒng)疾病。我國群體發(fā)病率為5.11%。病人中約70%有眼底改變。眼底陽性率與性別無關(guān)，但與病人年齡有比較密切的聯(lián)系，年齡愈大陽性率愈高。臨床常見的呈慢性經(jīng)過的高血壓病患者中，眼底陽性率與病程長短呈正比；病程時間較長者，眼底陽性率亦較高。血壓增高程度與眼底陽性率根本平行，舒張壓增高對眼底病

20、變的作用更為顯著。 第七節(jié)：高血壓視網(wǎng)膜病變 原發(fā)性高血壓性視網(wǎng)膜病變是由于高血壓引起。以視網(wǎng)膜動脈收縮乃至視網(wǎng)膜、視乳頭病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。在視乳頭周圍約4至6mm乳頭直徑的部位上，以視網(wǎng)膜灰色水腫，小動脈中心反射增強，動靜脈交叉征，鮮紅色火焰狀出血，棉絮狀白斑，黃白色發(fā)亮的硬性滲出及黃斑星狀圖譜為主要特征。多發(fā)于40歲以后。眼底病變的程度與高血壓時間長短及其嚴重程度密切相關(guān)。隨著血壓下降和控制，眼底出血，滲出等病變也逐漸好轉(zhuǎn)，一般效果很好，但到晚期效果較差。高血壓分為緩進型和急進型兩類。臨床所見的絕大多數(shù)為緩進型，病程進展緩慢；急進型多發(fā)生于青壯年，病初即迅速開展或經(jīng)數(shù)年的緩慢過程而后突然開展

21、。 眼 底 動 脈 硬 化第七節(jié)：高血壓視網(wǎng)膜病變 臨床表現(xiàn) 1眼底檢查： 視網(wǎng)膜動脈痙攣期： 見于高血壓的初期，視網(wǎng)膜動脈普遍性或局限性狹窄彎曲，動靜脈比例失常；由正常的2/3變?yōu)?/2或1/3，動脈變直，分支角度變銳；動靜脈交叉后之小靜脈曲張，尤以黃斑部周圍之小血管可呈典型的螺旋形彎曲。 視網(wǎng)膜動脈硬化期表現(xiàn)動脈變細，反光增強及交叉壓迫征。正常動脈反光的寬度約為該動脈管經(jīng)的1/4至1/3。當(dāng)動脈硬化時，因有血管壁增厚和玻璃體變性，參于管壁反光，故反光增強而加寬，外觀呈銅絲樣。當(dāng)進一步硬化時，由于管壁密度增加，幾乎看不到血柱反光，那么形成銀絲狀。在動靜脈交叉處，由于硬化看不到血柱反光，那么形

22、成銀絲狀。在動靜脈交叉處，由于硬化動脈對靜脈的壓迫、推動等因素，可見輕重不等的壓迫征。表現(xiàn)為交叉處之靜脈隱沒，或交叉之兩端靜脈消失，或交叉之靜脈偏斜，或靜脈壓陷，或靜脈拱形。 第七節(jié)：高血壓視網(wǎng)膜病變 視網(wǎng)膜病變期：a、出血，淺層出血者呈線狀、火焰狀或片狀，深層出血多為圓點狀或圓塊狀。b、滲出物。c、軟性滲出物，位于視網(wǎng)膜表層大小不一的棉絮狀滲出物。d、硬性滲出物，位于視網(wǎng)膜深層，呈黃白色小點狀，邊緣清晰。e、黃斑部星狀，由多數(shù)單純或融合的發(fā)亮黃白點組成。視網(wǎng)膜神經(jīng)病變期：本期是視網(wǎng)膜病變加上視乳頭水腫，靜脈怒張，動脈顯著變細。第七節(jié)：高血壓視網(wǎng)膜病變 臨床表現(xiàn) 2眼底血管熒光造影。 在高血壓性視網(wǎng)膜病變早期，可見視網(wǎng)膜動脈及毛細血管狹窄，視網(wǎng)膜出現(xiàn)棉絮狀白斑，圍繞毛細血管缺血區(qū)，可見擴張紆曲的毛細血管及微血管瘤，毛細血管滲漏及硬性滲出，視乳頭水腫和視乳頭周圍毛細血管擴張，熒光滲漏，也可有微血管瘤。脈絡(luò)膜血管顯影不規(guī)那么、血管充盈延緩，有許多大小不等的玻璃膜疣。 第七節(jié)：高血壓視網(wǎng)膜病變 治療1全身治療：內(nèi)科治療高血壓 2激光光凝第八節(jié)：視神經(jīng)疾病 視神經(jīng)是由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸索聚集形成的。是由視乳頭至視交叉為止的視路中的一局部。其病變常由球內(nèi)、眶內(nèi)和其周圍組織的炎癥以及全身病所致，尤其和中樞