晚期血吸蟲(chóng)病外科治療救助項(xiàng)目技術(shù)方案

1、附件2:晚期血吸吸蟲(chóng)病外外科治療療救助項(xiàng)項(xiàng)目技術(shù)術(shù)方案（試行）一、晚期期血吸蟲(chóng)蟲(chóng)病診斷斷1、診斷斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同時(shí)具具備以下下條件：1.1 長(zhǎng)期或或反復(fù)的的疫水接接觸史，或有明明確的血血吸蟲(chóng)病病治療史史。1.2糞糞檢找到到蟲(chóng)卵或或毛蚴，或直腸腸活檢發(fā)發(fā)現(xiàn)血吸吸蟲(chóng)卵，或血清清免疫學(xué)學(xué)檢查陽(yáng)陽(yáng)性。1.3 有肝纖纖維化門門脈高壓壓癥，脾脾腫大級(jí)及級(jí)以上上，或脾脾腫大III級(jí)合合并脾功功能亢進(jìn)進(jìn)、食道道胃底靜靜脈曲張張和/或或上消化化道出血血，臨床床有腹水水，或嚴(yán)嚴(yán)重生長(zhǎng)長(zhǎng)發(fā)育障障礙，或或結(jié)腸肉肉芽腫臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)。1.4 排除其其它原因因所致門門脈高壓壓癥、脾脾大、腹腹水。2、臨床床分型2.1 腹水型型：臨

2、床床以腹水水為主。2.2 巨脾型型：指脾脾腫大超超過(guò)臍平平線，或或橫徑超超過(guò)腹中中線。脾脾腫大達(dá)達(dá)II級(jí)級(jí)，伴脾脾功能亢亢進(jìn)、有有肝纖維維化門脈脈高壓或或上消化化道出血血史者，亦屬本本型。2.3 結(jié)腸增增殖型：有結(jié)腸腸肉芽腫腫臨床表表現(xiàn)，經(jīng)經(jīng)鋇灌腸腸或纖維維結(jié)腸鏡鏡證實(shí)者者。2.4 侏儒型型：有嚴(yán)嚴(yán)重生長(zhǎng)長(zhǎng)發(fā)育障障礙。3、鑒別別診斷3.1肝肝炎肝硬硬化：多多由乙、丙型病病毒性肝肝炎引起起，乙丙丙型肝炎炎病毒標(biāo)標(biāo)志物呈呈陽(yáng)性，病程進(jìn)進(jìn)展較快快，預(yù)后后較差（見(jiàn)表11）。表1 晚期期血吸蟲(chóng)蟲(chóng)病肝纖纖維化與與肝炎肝肝硬化鑒鑒別要點(diǎn)點(diǎn)鑒別項(xiàng)目目晚期血吸吸蟲(chóng)病肝肝纖維化化肝炎肝硬硬化血吸蟲(chóng)病病病史有常無(wú)病

3、程進(jìn)較展慢慢進(jìn)展較快快病理干線型肝肝纖維化化肝炎后肝肝硬化乏力較輕較重食欲減退退不明顯較明顯黃疸少見(jiàn)（10%）多見(jiàn)（30%）肝臟肝大以左左葉為主主晚期肝臟臟?？s小小脾腫大常見(jiàn)，巨巨脾癥多多見(jiàn)巨脾罕見(jiàn)見(jiàn)蜘蛛痣甚少見(jiàn)常見(jiàn)肝掌少見(jiàn)多見(jiàn)男性乳房房肥大少見(jiàn)多見(jiàn)出血傾向向少見(jiàn)多見(jiàn)肝生化檢檢查損害較輕輕損害顯著著肝炎病理理標(biāo)志物物（乙、丙）陰性陽(yáng)性血吸蟲(chóng)病病原或血血清學(xué)檢檢查陽(yáng)性陰性預(yù)后較好較差3.2 其他需需鑒別的的疾?。涸l(fā)性性肝癌，慢性瘧瘧疾，結(jié)結(jié)核性腹腹膜炎，卵巢囊囊腫，慢慢性淋巴巴細(xì)胞性性白血病病，及心心源性肝肝硬化、慢性心心包炎、心肌病病，以及及各種原原因引起起的肝外外性門脈脈高壓癥癥，如門門靜

4、脈血血栓形成成，布加加氏綜合合癥等。3.3 其他原原因?qū)е轮赂斡不?毒毒物、藥藥物、酒酒精性肝肝病、自自身免疫疫性肝病病、遺傳傳代謝性性肝病。3.4結(jié)結(jié)腸增厚厚型晚期期血吸蟲(chóng)蟲(chóng)病應(yīng)與與結(jié)腸或或直腸息息肉、結(jié)結(jié)腸直腸腸癌、腸腸結(jié)核、潰瘍性性結(jié)腸炎炎、Crrohnns病等等相鑒別別。4、外科科治療救救助出院院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到以下下標(biāo)準(zhǔn)中中4.11、4.2項(xiàng)，并分別別達(dá)到各各自標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)時(shí)，可可視為達(dá)達(dá)到了外外科治療療救助出出院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。4.1 進(jìn)行了了有效的的病原治治療。4.2 肝生化化檢查基基本正常常。4.3 巨脾型型患者作作了脾切切除等手手術(shù)后，傷口愈愈合良好好，無(wú)手手術(shù)并發(fā)發(fā)癥及腹腹水。4.4食食管、

5、胃胃底曲張張靜脈破破裂出血血者，經(jīng)經(jīng)有效治治療后，出血停停止，大大便隱血血試驗(yàn)陰陰性一周周以上，血色素素80gg/L 。4.5結(jié)結(jié)腸增殖殖型患者者經(jīng)手術(shù)術(shù)治療后后，癥狀狀明顯減減輕或消消失,經(jīng)經(jīng)鋇灌腸腸或纖維維結(jié)腸鏡鏡檢查證證實(shí)腸腔腔病變顯顯著改善善或消失失。5、患者者轉(zhuǎn)歸對(duì)進(jìn)行救救助治療療出院后后的患者者應(yīng)進(jìn)行行定期隨隨訪，及及時(shí)作出出治療轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸評(píng)定定，達(dá)到到晚期血血吸蟲(chóng)病病臨床治治愈標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（衛(wèi)地地血發(fā)9022號(hào)號(hào)）的，應(yīng)從晚晚期血吸吸蟲(chóng)病患患者人數(shù)數(shù)中剔除除。若以以后重新新出現(xiàn)晚晚期血吸吸蟲(chóng)病及及其并發(fā)發(fā)癥的癥癥狀、體體征，在在排除肝肝炎肝硬硬化等其其它疾病病后，作作為晚期期血吸蟲(chóng)蟲(chóng)病復(fù)發(fā)

6、發(fā)處理。二、晚期期血吸蟲(chóng)蟲(chóng)病的病病原治療療病原治療療之前需需對(duì)肝功功能損害害、低蛋蛋白血癥癥、腹水水等進(jìn)行行對(duì)癥治治療。1.對(duì)象象對(duì)近期糞糞便孵化化陽(yáng)性，或直腸腸鏡檢發(fā)發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵卵者，或或血清免免疫反應(yīng)應(yīng)（間接接血凝，環(huán)卵沉沉淀，酶酶聯(lián)免疫疫吸附）陽(yáng)性，距末次次治療22年以上上的晚期期血吸蟲(chóng)蟲(chóng)病人，均需進(jìn)進(jìn)行病原原治療。2.方法法吡喹酮用用量：肝肝功能代代償良好好的晚期期患者可可用總劑劑量400600mg/Kg、2日療療法；一一般情況況較差，有明顯顯夾雜癥癥的患者者可采用用總劑量量90mmg/KKg、66日療法法；3.禁忌忌晚期血吸吸蟲(chóng)病腹腹水未消消退、近近期（66個(gè)月內(nèi)內(nèi)）有上上消化道道出血、

7、活動(dòng)性性肝損害害、嚴(yán)重重腎功能能損害、嚴(yán)重心心力衰竭竭或心律律紊亂、活動(dòng)性性精神疾疾患、嚴(yán)嚴(yán)重活動(dòng)動(dòng)性肺結(jié)結(jié)核等不不宜進(jìn)行行病原治治療。三、巨脾脾型晚期期血吸蟲(chóng)蟲(chóng)病外科科治療1、手術(shù)術(shù)適應(yīng)證證符合下列列條件之之一者：1.1 脾腫大大級(jí)及級(jí)以上上者。1.2脾脾腫大級(jí)伴明明顯脾功功能亢進(jìn)進(jìn)者（WWBC在在3109/L以以下，PPLT在在70109/L以以下）。1.3 門脈高高壓癥食食道胃底底靜脈曲曲張或上上消化道道出血者者。2、手術(shù)術(shù)條件2.1 一般情情況尚好好。2.2 無(wú)黃疸疸、無(wú)腹腹水或輕輕度腹水水停利尿尿劑后穩(wěn)穩(wěn)定三個(gè)個(gè)月以上上者。2.3肝肝臟儲(chǔ)備備功能要要求A、B級(jí)，詳見(jiàn)表表（2）。2.4

8、 無(wú)心、肺、腎腎功能失失代償，糖尿病病者血糖糖控制正正常并穩(wěn)穩(wěn)定。表2 肝肝臟儲(chǔ)備備功能的的Chiild分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 分 級(jí) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn) A B C肝性腦病病無(wú) 輕 重重腹水無(wú) 輕輕，可控控制 大量血清膽紅紅素水平平（mgg/dll）3.00血清白蛋蛋白（gg/dll）3.55 3.003.55 3.00凝血酶原原時(shí)間延延長(zhǎng)（秒秒）103、手術(shù)術(shù)原則及及方式。3.1原原則：擇擇期手術(shù)術(shù)為主，急診病病人以搶搶救患者者生命為為原則，情況允允許時(shí)可可考慮做做急診手手術(shù)。3.2擇擇期手術(shù)術(shù)方式。3.2.1鋇餐餐或胃鏡鏡檢查無(wú)無(wú)食管、胃底靜靜脈曲張張，可選選擇單純純脾臟切切除術(shù)。3.2.2 食食管、胃胃底

9、靜脈脈曲張輕輕度以上上者，選選擇脾切切除+賁賁門周圍圍血管離離斷術(shù)。3.2.3食管管、胃底底靜脈曲曲張中度度以上，無(wú)論既既往有無(wú)無(wú)出血史史，選擇擇脾切除除+賁門門周圍血血管離斷斷術(shù)、或或脾切除除+分流流術(shù)。3.2.4食管管、胃底底靜脈重重度曲張張，既往往有過(guò)曲曲張靜脈脈破裂出出血史者者，選擇擇脾切除除+賁門門周圍血血管離斷斷術(shù)或食食管橫斷斷吻合術(shù)術(shù)，或脾脾切除+分流術(shù)術(shù)。3.2.5 脾脾切除+斷流術(shù)術(shù)和脾切切除+分分流術(shù)后后再次發(fā)發(fā)生上消消化道出出血者，經(jīng)非手手術(shù)治療療后擇期期選擇其其他斷流流術(shù)或分分流術(shù)。4、圍手手術(shù)期處處理。4.1術(shù)術(shù)前處理理。4.1.1術(shù)前前檢查。4.1.1.11常規(guī)及及

10、生化檢檢查：包包括血型型鑒定、血、尿尿、便常常規(guī)、大大便隱血血、凝血血常規(guī)檢檢查，肝肝、腎功功能，血血糖，電電解質(zhì)，甲胎蛋蛋白，乙乙肝血清清標(biāo)志物物，丙肝肝抗體。血氨測(cè)測(cè)定，血血尿淀粉粉酶測(cè)定定（根據(jù)據(jù)病情選選做）。4.1.1.22特殊檢檢查：心心電圖，胸部XX光片，胃鏡或或食道鋇鋇餐，肝肝脾超聲聲顯像 。4.1.2術(shù)前前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)應(yīng)盡量改改善肝功功能和全全身狀況況，以提提高手術(shù)術(shù)耐受性性，以及及病人心心理準(zhǔn)備備，告知知手術(shù)必必要性、并發(fā)癥癥及預(yù)后后，做好好術(shù)前常常規(guī)準(zhǔn)備備。4.2術(shù)術(shù)中處理理：手術(shù)術(shù)操作參參照黃黃家駟外外科學(xué)第六版版標(biāo)準(zhǔn)和和要求進(jìn)進(jìn)行。術(shù)術(shù)中應(yīng)測(cè)測(cè)門脈壓壓力，取取肝組織織活

11、檢（須征得得病人和和家屬同同意）。4.3 麻醉選選擇：連連硬外麻麻或全麻麻。4.4 術(shù)后處處理。4.4.1 術(shù)術(shù)后常規(guī)規(guī)處理加加對(duì)癥治治療，防防止術(shù)后后并發(fā)癥癥的發(fā)生生。4.4.2血小小板計(jì)數(shù)數(shù)監(jiān)測(cè)：脾切除除術(shù)后，一般一一周左右右血小板板回升達(dá)達(dá)最高峰峰，如高高于正常常數(shù)值22倍，需需進(jìn)行抗抗凝治療療。鼓勵(lì)勵(lì)早期下下床活動(dòng)動(dòng)，避免免因血小小板回升升血液粘粘滯增加加，出現(xiàn)現(xiàn)腸系膜膜靜脈血血栓形成成。 四、結(jié)腸腸增殖型型晚期血血吸蟲(chóng)病病的外科科治療手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥證符合下列列條件之之一者：1.1 因腹瀉瀉、膿血血粘液便便內(nèi)科治治療不能能控制癥癥狀者。1.2 有出血血、穿孔孔者。1.3 有梗阻阻表現(xiàn)，保

12、守治治療無(wú)效效者。1.4 非典型型增生或或組織活活檢有癌癌變者。2、手術(shù)術(shù)方式的的選擇。根據(jù)病變變部位、范圍、合并癥癥及全身身情況決決定手術(shù)術(shù)方式。下列手手術(shù)供選選擇：局局部切除除、左半半結(jié)腸切切除、右右半結(jié)腸腸切除、乙狀結(jié)結(jié)腸切除除、結(jié)腸腸造口術(shù)術(shù)，多發(fā)發(fā)性息肉肉視情況況采用結(jié)結(jié)腸鏡摘摘除。3、圍手手術(shù)期處處理。3.1術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備。3.1.1術(shù)前前常規(guī)檢檢查。3.1.2 腸腸道準(zhǔn)備備：口服服抗生素素、緩瀉瀉劑，洗洗腸。3.1.3 如如有梗阻阻、出血血、穿孔孔者，應(yīng)應(yīng)糾正水水、電解解質(zhì)酸堿堿平衡失失調(diào)，糾糾正貧血血、低蛋蛋白血癥癥。3.2 術(shù)中處處理。3.2.1 仔仔細(xì)探查查，注意意多發(fā)病病變

13、或合合并病變變。3.2.2 術(shù)術(shù)中快速速病理檢檢查排除除癌變可可能。3.2.3 根根據(jù)病變變決定手手術(shù)切除除范圍和和方式。3.2.4 保保證吻合合技術(shù)，注意吻吻合口血血運(yùn)、有有無(wú)張力力、通暢暢度，防防止吻合合狹窄和和瘺發(fā)生生。3.2.5局部部病變有有粘連、組織增增厚，疑疑癌或浸浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)盡量量切除。3.3 術(shù)后處處理：按按腹部外外科手術(shù)術(shù)的常規(guī)規(guī)處理。五、晚期期血吸蟲(chóng)蟲(chóng)病并發(fā)發(fā)癥的外外科處理理晚期血吸吸蟲(chóng)病上上消化道道出血的的外科治治療。1.1診診斷依據(jù)據(jù)及鑒別別診斷。1.1.1診斷斷依據(jù)：病史癥癥狀及體體征；急急診胃鏡鏡檢查；選擇性性血管造造影（有有條件時(shí)時(shí)做）。1.1.2鑒別別診斷：需與胃

14、胃、十二二指腸球球部潰瘍瘍并出血血、胃癌癌、膽道道出血、其他（食管憩憩食、潰潰瘍及良良、惡性性腫瘤、食管裂裂孔癥）等鑒別別。1.2 外科治治療1.2.1急癥癥手術(shù)適適應(yīng)癥和和禁忌癥癥：1.2.1.11適應(yīng)癥癥：門脈脈高壓癥癥并上消消化道大大出血，經(jīng)內(nèi)鏡鏡等非手手術(shù)治療療不能止止血。病病人全身身情況經(jīng)經(jīng)支持療療法尚穩(wěn)穩(wěn)定，無(wú)無(wú)肝性腦腦病，嚴(yán)嚴(yán)重黃疸疸，大量量腹水者者（肝功功能AB級(jí)時(shí)時(shí)）。1.2.1.22禁忌癥癥：年老老體弱，有心、腎等臟臟器嚴(yán)重重疾病、肝功能能C級(jí)時(shí)時(shí)，不宜宜做急診診手術(shù)。1.2.2 手手術(shù)方式式選擇：1.2.2.11急診手手術(shù)時(shí)的的手術(shù)方方式：急急診手術(shù)術(shù)時(shí)應(yīng)選選擇手術(shù)術(shù)簡(jiǎn)單、時(shí)間短短、病人人能耐受受且效果果較為理理想的胃胃底曲張張靜脈結(jié)結(jié)扎術(shù)或或