2022醫(yī)學課件妊娠糖尿病診療路徑

1、妊娠糖尿病診療路徑第一頁，共三十五頁。 妊娠糖尿病的綜合管理與治療目錄頁 妊娠糖尿病的流病特點與危害 妊娠糖尿病的篩查與診斷123第二頁，共三十五頁。妊娠糖尿病GDM的流行病學特點2022-2022年對全國13家醫(yī)院的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，GDM的患病率高達17.5%，即平均每6位孕婦就有一位患GDMZhu WW, et al. Diabetes Care, 2022,36(3):586-590.第三頁，共三十五頁。GDM對母親的危害妊娠高血糖對母親可能產(chǎn)生的影響：楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2022年5月第二版, p76Kim C, et al. Diabetes C

2、are. 2002;25(10):1862-8.泌尿系統(tǒng)感染子癇前期早產(chǎn)羊水過多易發(fā)生難產(chǎn)/產(chǎn)傷近期影響隨訪時間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人8070605040302010003025201510528個對GDM患者進行產(chǎn)后隨訪的研究顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達70%長期影響第四頁，共三十五頁。GDM對子代的危害妊娠期高血糖對子代可能產(chǎn)生的影響：孕早期孕中晚期新生兒期兒童期/成人期自然流產(chǎn)胎兒畸形宮內(nèi)發(fā)育異常巨大兒新生兒低血糖NRDS病理性黃疸低鈣/鎂血癥肥胖2型糖尿病*NRDS：新生兒呼吸窘迫綜合征楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床

3、實踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2022年5月第二版, p76第五頁，共三十五頁。GDM的高危人群肥胖（尤其是重度肥胖）一級親屬患2型糖尿病GDM史巨大兒分娩史多囊卵巢綜合征妊娠早期空腹尿糖反復陽性等第六頁，共三十五頁。 妊娠糖尿病的綜合管理與治療目錄頁 妊娠糖尿病的流病特點與危害 妊娠糖尿病的篩查與診斷123第七頁，共三十五頁。妊娠合并糖尿病的分類妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2022,17(8)：537-545.孕前糖尿病孕前糖尿病PGDM：Pre-Gestational Diabetes Mellitus妊娠前已確診或在妊娠期首次檢查被確診的糖尿病妊娠糖尿病GDM：Gestat

4、ional Diabetes Mellitus對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠2428周以及28周后首次就診時行OGTT,到達標準者。妊娠糖尿病第八頁，共三十五頁。指南對妊娠糖尿病篩查的定義ADA指南-孕期篩查PGDM-第一次產(chǎn)前檢查應用普通糖尿病的診斷標準進行篩查，篩檢出孕前未被診斷的糖尿病普通糖尿病診斷標準：HbA1c6.5%或FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)或隨機血糖11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c證實)在孕2428周應用75g OGTT試驗篩查診斷妊娠糖尿病GDMADA. Diabetes Care 2022; 35 (su

5、ppl 1): s11-63； 中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷標準第九頁，共三十五頁。GDM篩查流程1.肥胖尤其是重度肥胖2.一級親屬患2型糖尿病3.GDM史4.巨大兒分娩史5.多囊卵巢綜合征6.妊娠早期空腹尿糖反復陽性等首次孕檢（孕12周）第二次（孕24-28周）第三次（孕晚期）高危人群妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2022,17(8)：537-545.第十頁，共三十五頁。GDM篩查方法75g OGTT Oral Glucose Tolerance Test，葡萄糖耐量試驗試驗前3天正常活動和飲食每日進食碳水化合物150gOGTT前禁食8h，檢查期間靜坐、禁煙5min內(nèi)口服含75g葡萄

6、糖的液體300ml分別檢測服糖前、服糖后1h、2h靜脈血糖妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2022,17(8)：537-545.符 合 任 一 點FPG5.1mMPG1h10.0mMPG2h8.5mM第十一頁，共三十五頁。GDM診斷標準與糖尿病前期/2型糖尿病診斷標準的比較GDM診斷標準：較糖尿病診斷標準的血糖值更低空腹診斷值甚至低于糖尿病前期較糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值血糖（mmol/L）缺值中國2型糖尿病防治指南2022版第十二頁，共三十五頁。診斷舉例該患者母親患有糖尿病第一次孕期保健 FPG為4.56mmol/L，孕24周行75g OGTT時 HbA1c 5.2%

7、50g GCT 1小時血糖 10.4mmol/L75g OGTT FPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L 診斷為妊娠糖尿病第十三頁，共三十五頁。 妊娠糖尿病的綜合管理與治療目錄頁 妊娠糖尿病的流病特點與危害 妊娠糖尿病的篩查與診斷123第十四頁，共三十五頁。妊娠糖尿病血糖控制目標檢測時間點GDM控制目標PGDM控制目標空腹或餐前5.3mmol/L3.3-5.6mmol/L餐后1h7.8mmol/L峰值：5.6-7.1mmol/L餐后2h6.7mmol/L夜間血糖3.3mmol/LHbA1c（%）5.56.0妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學

8、雜志,2022,17(8)：537-545.第十五頁，共三十五頁。GDM綜合管理與治療生活方式干預妊娠期飲食治療控制合理的體重增長妊娠期運動治療藥物治療胰島素治療第十六頁，共三十五頁。生活方式干預妊娠期飲食治療原那么：保證孕婦和胎兒能量需要，并維持血糖在正常范圍，且不發(fā)生饑餓性酮癥楊慧霞主編. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2022. 148，150.選擇低升糖指數(shù)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白減少反式脂肪酸的攝入第十七頁，共三十五頁。生活方式干預妊娠期運動治療餐后30分鐘進行低到中等強度的有氧運動30分鐘以上，每周運動3-4次運動形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型運動、孕婦播

9、送操、瑜伽等楊慧霞主編. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2022. 150； 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國糖尿病護理及教育指南. 2022.第十八頁，共三十五頁。生活方式干預合理控制體重增長單胎妊娠孕期體重合理增長標準楊慧霞主編. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2022. 150懷孕周數(shù)根據(jù)孕前BMI值推薦的體重增長幅度(kg)18.518.5-24.925-29.930早孕期（12周前）共增加0.5-20.5-20.5-20.5-2中晚孕期（12周后）每周增加0.44-0.580.35-0.50.23-0.330.17

10、-0.27建議增重總值12.5-1811.5-167-11.55-9第十九頁，共三十五頁。GDM綜合管理與治療生活方式干預妊娠期飲食治療控制合理的體重增長妊娠期運動治療藥物治療胰島素治療第二十頁，共三十五頁。GDM患者單純飲食治療難以到達控制目標單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的7.76倍1單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風險增加4倍21.Clausen TD, et al. Diabetes Care 2022,31(2):340-346； 2.Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab,2022, 94

11、(7):2464-2470.第二十一頁，共三十五頁。迄今，CFDA沒有批準任何口服降糖藥治療妊娠糖尿病有一些國外研究證實格列本脲和二甲雙胍用于妊娠期間的血糖控制有效、平安。如果正在口服格列本脲和二甲雙胍過程中發(fā)現(xiàn)懷孕不建議終止妊娠但格列本脲的應用極易引發(fā)低血糖，二甲雙胍可以通過胎盤，而且對于它們用于妊娠期間的遠期平安性沒有追蹤觀察CFDA目前沒有批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖，而胰島素是目前證實可以平安的用于妊娠期間血糖管理的藥物1.Brustman L, et a1. 0bstet Gynecol. 2022, 117: 349353； 2.Rowan J, et a1. N E

12、ngl J Med, 2022, 358: 20032022；3.Nanovskaya TN, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1081-1085.第二十二頁，共三十五頁。胰島素不通過胎盤，是目前CFDA唯一批準的妊娠糖尿病藥物胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤胰島素二甲雙胍高血糖磺脲類可能通過胎盤易引發(fā)低血糖遠期安全性沒有追蹤觀察通過胎盤遠期安全性沒有追蹤觀察CFDA目前沒有批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過胎盤，是目前經(jīng)CFDA批準的可用于妊娠期間血糖管理的藥物 楊慧霞. 中華糖尿病雜志. 2022;4(11):697

13、-699.CFDA,國家食品藥品監(jiān)督管理總局第二十三頁，共三十五頁。飲食控制3-5天血糖不達標應及時啟用胰島素中國2型糖尿病指南2022：防止使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時，起始胰島素治療妊娠合并糖尿病臨床實踐指南：飲食控制35天血糖不達標即啟用胰島素治療如以下圖楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，2022； 中國2型糖尿病防治指南2022年版GDM診斷成立飲食和運動療法胰島素治療不達標3-5天7點血糖監(jiān)測飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標第二十四頁，共三十五頁。妊娠期胰島素需求特點結合患者的血糖狀況，個體化的設定胰島素劑量，注意監(jiān)測血糖，積極調(diào)整胰島素劑量孕期胰

14、島素的用量隨孕周的增長逐漸增加，在2832周增加較為明顯，一般3236周達頂峰孫偉杰；楊慧霞；張眉花. 糖尿病合并妊娠時胰島素的應用. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2005.8(5):296-299；翟桂榮,楊慧霞.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2022,24:470-2； 妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2022,17(8)：537-545.孕周（周）胰島素用量（IU）糖尿病孕婦（N=82）孕前未用胰島素（N=64）孕前已用胰島素（N=18）第二十五頁，共三十五頁。妊娠期的胰島素治療遵循個體化原那么，從小劑量開始多數(shù)患者為0.3-0.8 U/kg/天劑量分配：早餐前晚餐前午餐前注意監(jiān)測血糖2-3天

15、調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖達標距離血糖目標值越近調(diào)整幅度越小起始劑量楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2022年5月第二版, 196-197； 妊娠合并糖尿病診治指南，中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2022，17：537-545劑量調(diào)整第二十六頁，共三十五頁。GDM期間推薦的胰島素治療方案應根據(jù)血糖監(jiān)測結果，選擇個體化的胰島素治療方案妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2022,17(8)：537-545.方案適用人群基礎胰島素治療睡前注射中效胰島素或長效胰島素類似物空腹血糖升高餐前胰島素治療餐前注射超短效人胰島素類似物或餐前30分鐘注射短效餐后血糖升高胰島素聯(lián)合

16、治療三餐前注射短效胰島素/超短效人胰島素類似物+睡前注射中效胰島素/長效人胰島素類似物空腹和餐后血糖同時升高是目前應用最普遍的一種方法第二十七頁，共三十五頁。妊娠期常用的胰島素制劑超短效人胰島素類似物：門冬胰島素已經(jīng)CFDA批準可用于妊娠期，用于控制餐后血糖，其特點是起效迅速，藥效維持時間短。短效胰島素：起效快，劑量易于調(diào)整，可皮下、肌內(nèi)和靜脈注射。靜脈注射后可使血糖迅速下降，半衰期5-6分鐘，故可用于搶救DKA。中效胰島素：含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，起效慢，藥效持續(xù)時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。長效胰島素類似物：地特胰島素已經(jīng)CFDA批準應用于妊娠期，用于控制夜間和

17、餐前血糖妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2022,17(8)：537-545.第二十八頁，共三十五頁。妊娠期常用胰島素制劑的作用特點妊娠合并糖尿病診治指南,中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2022,17(8)：537-545； 中國2型糖尿病防治指南(2022年版). 中華糖尿病雜志. 2022;6(7):447-498.胰島素制劑起效時間作用達峰值時間有效作用時間最長持續(xù)時間超短效人胰島素類似物（速效胰島素類似物）10-20min30-90min3-4h3-5h短效胰島素30-60min2-3h3-6h7-8h中效胰島素2-4h6-10h10-16h14-18h長效胰島素類似物（地特胰島素）3-

18、4h3-14h24h24h第二十九頁，共三十五頁。不同胰島素FDA妊娠分級和用于孕婦及哺乳期的適應癥描述胰島素制劑名稱FDA妊娠分級孕婦用藥哺乳期婦女用藥速效胰島素類似物門冬胰島素B可用于孕婦不限制，劑量可能需相應調(diào)整賴脯胰島素B大量妊娠暴露數(shù)據(jù)表明對妊娠或?qū)μ杭靶律鷥簾o不良反應可能需要調(diào)節(jié)胰島素使用劑量短效胰島素生物合成人胰島素B不限制糖尿病患者在妊娠期間使用胰島素治療劑量可能需要做相應調(diào)整重組人胰島素B對處于妊娠期的胰島素依賴型或妊娠糖尿病患者，采用胰島素治療以維持良好血糖水平非常重要適當調(diào)整劑量中效胰島素精蛋白生物合成人胰島素B不限制糖尿病患者在妊娠期間使用胰島素治療劑量可能需要做相應

19、調(diào)整精蛋白鋅重組人胰島素B對處于妊娠期的胰島素依賴型或妊娠糖尿病患者，采用胰島素治療以維持良好血糖水平非常重要適當調(diào)整劑量長效胰島素類似物地特胰島素B妊娠期可考慮使用;上市后研究表明用于妊娠婦女無不良事件，并且無致畸性或胚胎毒性可能需調(diào)整劑量甘精胰島素CDownload from MIMS藥品信息系統(tǒng)( :/ mims /China/home/index)；門冬胰島素藥物說明書；賴脯胰島素藥物說明書；生物合成人胰島素藥物說明書；重組人胰島素藥物說明書；精蛋白生物合成人胰島素藥物說明書；精蛋白鋅重組人胰島素藥物說明書；地特胰島素藥物說明書；甘精胰島素藥物說明書FDA妊娠分級：A級：人體研究無害；

20、B級：動物研究無害；C級：動物研究有害或尚未進行人或動物研究；D級：對人類胎兒有害；X級：禁用第三十頁，共三十五頁。胰島素治療期間必須堅持血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測的意義：防止低血糖的發(fā)生評估治療效果，調(diào)整血糖達標改善糖尿病結局血糖監(jiān)測的方法血糖控制不穩(wěn)定時，每日進行1次7點血糖監(jiān)測三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖控制穩(wěn)定后，每周至少應行1次7點血糖監(jiān)測中國2型糖尿病防治指南(2022年版). 中華糖尿病雜志. 2022;6(7):447-498； 中國血糖監(jiān)測臨床應用指南2022年版.中華糖尿病雜志. 2022, 3(1):13-21 第三十一頁，共三十五頁。妊娠期結束后的處理與隨訪GDM孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群1。薈萃分析結果顯示，GDM患者產(chǎn)后患T2DM的相對危險度是7.432，因此：GDM使用胰島素者多數(shù)在分娩后可停用胰島素，但需繼續(xù)監(jiān)測血糖3分娩后血糖正常者應在產(chǎn)后6周行75g OG