除顫儀的使用及護(hù)理

1、護(hù)理PPT2021.12.12除顫儀的使用及其護(hù)理電復(fù)律和電除顫的原理電復(fù)律和電除顫: 指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)， 用外加的高能量脈沖電流通過心臟， 使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)） 重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。定 義電復(fù)律：使某些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。電除顫：使患者全部心肌在瞬問同時(shí)除極，除極之后整個(gè)心肌處于心電靜止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)自律性最高的竇房結(jié)將首先發(fā)出沖動(dòng)重新控制心臟整體搏動(dòng)。 電復(fù)律與電除顫區(qū)別適應(yīng)證不同放電方式不同所需能量不同所需電擊能量不同：復(fù)律的電能比除顫所需的電能要小。電復(fù)律：通過

2、心電圖R波來同步觸發(fā)放電，僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，電除顫：則是隨機(jī)的非同步放電方式。電復(fù)律用于：新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或藥物治療后不能復(fù)律室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速，藥物治療無效或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂電除顫適用于：心室顫動(dòng)心室撲動(dòng) 無脈型室性心動(dòng)過速電復(fù)律:房撲50-100J房顫100-150J室上速100-150J室性心動(dòng)過速100-200J。電除顫：?jiǎn)蜗嗖ǔ潈x無論是首次還是后續(xù)電擊一律采用360 J雙相波除顫200 J 發(fā) 展1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走 1889年，provost證

3、實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳 1947年德國(guó)鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法除顫儀的基本組成監(jiān)護(hù)顯示儀蓄能開關(guān)蓄能顯示能量釋放開關(guān)電極板同步開關(guān)和非同步開關(guān)現(xiàn)代除顫儀功能除顫01復(fù)律02起搏03監(jiān)護(hù)04除顫儀的分類根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：?jiǎn)蜗嗖ǔ潈x雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀單相波除顫儀與雙向波除顫儀單向波形除顫儀:能量選擇從0到360J, 根據(jù)病人年齡、體重及心律失常類別調(diào)節(jié)選擇不同能量。雙向波形

4、除顫儀:能量選擇為0到200J比單向波形除顫儀更加安全有效，臨床多用單相波除顫儀缺 點(diǎn)：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對(duì)心肌功能可能造成一定程度的損傷對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳雙相除顫電流方向圖優(yōu) 點(diǎn)：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”對(duì)心肌功能的損傷輕微經(jīng)胸電阻抗電復(fù)律是要求有足量電流通過心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇電極板大小除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物電擊次數(shù)和時(shí)間間隔呼吸時(shí)相電極板之間的距離（有胸廓大小決定）電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70

5、80心血管急救(ECC)系統(tǒng)心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個(gè)環(huán)節(jié)： （1）早期啟動(dòng)EMS系統(tǒng) （2）早期CPR （3）早期電除顫 （4）早期高級(jí)生命支持 早期電除顫理由心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動(dòng)治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律早期電除顫的原則與目標(biāo)原則：越早越好目標(biāo)（對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在31分鐘內(nèi)早期除顫增強(qiáng)存活率電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降710%在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%3分鐘內(nèi)除顫，708

6、0%恢復(fù)心跳5分鐘后，則下降到50%左右第7分鐘約30%911分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有25%。電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）心室顫動(dòng) 心室撲動(dòng)無脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 室上性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速以上心律失常伴血液動(dòng)力學(xué)變化電復(fù)律/除顫的禁忌癥洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征病史多年，心臟明顯肥大及心房有新鮮血栓形成或近3個(gè)月內(nèi)有血栓史：電擊后可能有

7、栓子脫落形成血栓。已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫150100200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360200室顫和室撲360200電除顫操作程序 01選擇能量按要求確定合適的除顫能量單向波360J雙向波200J02充電03放電經(jīng)典的123步驟AED的操作步驟打開蓋子12貼上電極片3按下電擊按鈕除顫用物除顫儀、導(dǎo)電膏鹽水紗布電除顫時(shí)需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，及配有常規(guī)

8、搶救藥品的搶救車等，以備急需。 電除顫操作流程1. 備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2. 向病人家屬說明病情及除顫事宜、征得家屬同意 。3. 去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。4. 打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。聯(lián)接心電監(jiān)護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號(hào)噪聲和干擾。電極片成人：1013cm兒童：8cm嬰兒：45cm12cm的電極板除顫成功率高于8cm的電極板。4.3cm的小電極板比8cm或12cm的大電極板明顯增加心肌損害。選擇合適電極板均勻涂抹導(dǎo)電膠，用生理鹽水或清水紗布?jí)K清潔病人除顫部位的皮膚電極板的放置：前尖位 （標(biāo)準(zhǔn)位

9、置）貼負(fù)極(Apex)處：左鎖骨中線第4-5肋間（心尖部）。貼正極(Sternum)處：右鎖骨下第2肋間，靠胸骨右緣（心底部）尖后位 一個(gè)電極板放在心尖部另一個(gè)電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。前后位 一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下另一個(gè)電極板放在背部左肩胛下。電除顫操作流程電除顫操作流程8. 能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。成人：選擇除顫儀最大能量?jī)和旱?次為2J/kg，以后按4J/kg。9.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全電除顫操作流程10. 放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓

10、力9-13kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場(chǎng)人員離開患者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。11. 立即觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇。職業(yè)規(guī)范行為備齊用物病員準(zhǔn)備開機(jī)連接心電監(jiān)護(hù)儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率記錄除顫完畢整理用物觀察除顫效果充電、放電核對(duì)，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同步或非同步功率：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫持續(xù)存在，應(yīng)按30：2進(jìn)行持續(xù)胸外按壓5個(gè)循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫

11、部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人避免接觸床單位；電極板與皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖電除顫的注意事項(xiàng)保證操作中的安全 ，盡量拔除交流電源，患者去除假牙；導(dǎo)電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；掌握好手柄壓力（913Kg），持電極板的清潔、間隔10cm；為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，記錄應(yīng)以一個(gè)鐘表為準(zhǔn)；避開潰爛、傷口部位、內(nèi)置式起搏器部位；誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，電極板不能對(duì)擊，盡量避免高氧環(huán)境；CPR過程中除顫時(shí)，應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫，以減少跨胸動(dòng)電阻抗。電擊能量成人每次均為最大能量；兒童第1次2J/kg，以后按4J/kg計(jì)算。電除顫后，一般需要203

12、0s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)，直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。電復(fù)律電復(fù)律的操作流程復(fù)律前準(zhǔn)備取得簽字同意。測(cè)量病人最近的電解質(zhì)水平、地高辛血漿濃度和凝血酶原時(shí)間。如果沒有地高辛過量或中毒的證據(jù)，不必停藥。早晨復(fù)律應(yīng)使病人禁食一夜；開放靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，吸氧；在進(jìn)行麻醉和實(shí)際復(fù)律前再次檢查病人的心電圖；備齊除顫儀外，備齊準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇設(shè)施；去掉假牙；適當(dāng)應(yīng)用異丙酚麻醉或用地西泮0.3-0.5mg/Kg緩慢靜注，至病人睫毛反射開始消失的深度，麻醉過程中嚴(yán)密觀察呼吸，有呼吸抑制時(shí)，面罩給氧。電復(fù)律的操作流程1、打開除顫儀電源開關(guān)，連接除顫儀監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極。2、選擇

13、同步方式。3、取下電極板，均勻涂擦導(dǎo)電糊。4、選擇合適能量5、充電6、正確放置電極板。7、除顫儀根據(jù)感知信號(hào)自動(dòng)放電。注意事項(xiàng)定時(shí)檢查除顫器性能,及時(shí)充電。導(dǎo)電膏涂抹要均勻，電極板放的位置要準(zhǔn)確，并應(yīng)與患者皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好。兩電極板間距應(yīng)10cm，電極之間的皮膚必須擦干，否則電流將通過皮膚而不流經(jīng)心臟。電擊時(shí)任何人不得接觸患者及病床,以免觸電細(xì)顫型室顫者，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓,氧療及靜推副腎后,使之變?yōu)榇诸?再進(jìn)行電擊,以提高成功率。電擊部位皮膚可有輕度紅斑,疼痛,也可出現(xiàn)肌肉痛，約35天后可自行緩解電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過緩急性肺水腫，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療 皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起 低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān) 心肌損傷：可發(fā)不緊密所致注意：決定電復(fù)律術(shù)能否成功的三個(gè)因素心臟異位興奮性高低竇房結(jié)功能電能量的大小 成人：選擇除顫儀最大能量?jī)和旱?次為2J/kg，以后按4J/kg。若異位興奮性過高，心肌除極后仍然可波及控制起搏心律。 若竇房結(jié)功能低下，除極后難以建立竇性心律。 除顫儀的維護(hù)