水電解質酸堿平衡紊亂

1、BEA Confidential. | 1教學目標理解水鈉失調的病因和治療原則。說出水鈉失調的臨床表現(xiàn)。學會體液平衡失調患者的護理。培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際，將書本知識應用到實際病例中。第一節(jié) 體液正常代謝 體液平衡及調節(jié)2 體液組成及分布1 酸堿平衡及調節(jié)31、體液含量：成年人男：60%，成年人女：55%， 嬰兒：70-80%2、體液分布：第二間隙液 =第一間隙液：第三間隙液 1% 無功能性細胞外液一、體液分布與組成 1、體液含量：2、體液分布：3、電解質分布：一、體液分布與組成常見離子的濃度BEA Confidential. | 61、水平衡: 攝入量 排出量（20002500ml）（附表格）

2、 2、電解質平衡：鈉、鉀（后） 3、滲透壓的平衡4、酸堿平衡（另外） 機體是通過 神經(jīng)-內分泌系統(tǒng) 和 腎進行調節(jié)這些平衡。 二、體液平衡與調節(jié)BEA Confidential. | 7一般成人24小時水分出入量1、水的平衡BEA Confidential. | 8神經(jīng)-內分泌系統(tǒng) 和 腎 調節(jié)體液平衡腎 2、滲透壓的平衡9血容量的調節(jié)比滲透壓調節(jié)重要 2、滲透壓的平衡3、酸堿平衡主要依靠緩沖系統(tǒng)（最快）、臟器的調節(jié)：緩沖系統(tǒng) 碳酸氫鹽組、非碳酸氫鹽組 （ HCO-3 :CO2 = 20:1） 臟器 肺排CO2、腎排H+保HCO-3.第二節(jié) 水電解質平衡失調病人的護理 鉀代謝紊亂病人的護理2水

3、和鈉代謝紊亂病人的護理1體液失衡的常見表現(xiàn)：容量失調：濃度失調：成分失調： 等滲性體液的減少或增加，僅引起細胞外液量的改變。等滲性脫水 由于細胞外液量的改變引起滲透壓發(fā)生改變。高滲性或低滲性脫水、水中毒 與細胞外液中的離子成分改變相關的病理變化，但不影響滲透壓。高鉀或低鉀（鈣、鎂）第二節(jié) 體液代謝的失衡第二節(jié) 體液代謝的失衡健康狀態(tài)時，體液的含量、分布、組成總是維持在相對穩(wěn)定狀態(tài)，這種動態(tài)平衡的維持主要依賴于神經(jīng)、體液（激素）的調節(jié)：神經(jīng)調節(jié)（neuroregulation）： H2O攝入 /排出 細胞外滲透壓 細胞內水出細胞 細胞內液減少1%2% 刺激下丘腦口渴中樞 反射性口渴 飲水 細胞外

4、液得到補充后，H2O隨之入細胞 滲透壓恢復平衡第二節(jié) 體液代謝的失衡體液調節(jié)（humoral regulation）：抗利尿激素（ADH） 機體缺水 細胞外液滲透壓 刺激滲透壓感受器 ADH分泌 腎小管對水重吸收 尿量減少,保留水分 促進體液平衡恢復;反之則相反。第二節(jié) 體液代謝的失衡醛固酮（aldosterone） 細胞外液（尤其循環(huán)血容量） 腎小球旁細胞腎素分泌催化血管緊張素原轉化（ ) 醛固酮分泌 促進遠曲小管對Na+再吸收和K+、H+排泄 再吸收水 促進體液平衡恢復;反之則相反。第二節(jié) 體液代謝的失衡體液失衡時，多先通過下丘腦-神經(jīng)垂體-ADH系統(tǒng)恢復和維持體液的正常滲透壓，再經(jīng)腎素-

5、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)恢復和維持血容量。但在血容量銳減時，機體將以犧牲體液滲透壓為代價，優(yōu)先保證和恢復血容量，使重要生命器官的灌流得到保證。鈉：為細胞外液的主要陽離子 正常值 135-145mmol/L 日需量 5-9克 /日生理作用（1）維持細胞外的晶體滲透壓 （2）影響神經(jīng)肌肉的興奮性 （3）鈉主要由腎臟排出，還有消化道與皮膚。腎臟保鈉。神經(jīng)肌肉興奮性=心肌興奮性=Na+ + Ca2+K+ + Mg2+ + H+Ca2+ + Mg2+ + H+Na+ + K+鈉：為細胞外液的主要陽離子 正常值 135-145mmol/L 日需量 5-9克 /日生理作用（1）維持細胞外的晶體滲透壓 （2）影

6、響神經(jīng)肌肉的興奮性 （3）鈉主要由腎臟排出，還有消化道與皮膚。腎臟保鈉。神經(jīng)肌肉興奮性=心肌興奮性=Na+ + Ca2+K+ + Mg2+ + H+Ca2+ + Mg2+ + H+Na+ + K+鈉：為細胞外液的主要陽離子 正常成人每日需鈉量為75150 mmol (相當于NaCI4.59g，1gNaCI含Na+17 mmol) 。Na+主要經(jīng)腎排出，“多進多排，少進少排，不進不排?！钡诙?jié) 水、鈉代謝失衡病人的護理 二、水中毒2 一、缺水與缺鈉1定義 外科最常見，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混合性缺水。血清鈉135-150mmol/L。常見病因 1、

7、消化液的急性喪失、大面積燒傷2、體液喪失于第三腔隙（急性腹膜炎、腸梗阻等）。 （記血漿、消化液、組織的滲出液丟失的早期）（一）等滲性缺水臨床表現(xiàn)缺水癥狀、體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降、少尿，但不口渴。缺鈉、血容量下降癥狀：厭食、惡心嘔吐、乏力、VS改變等。1、輕度（2-4%）：脫水的癥狀與體征2、中度（4-6%）：血容量不足癥狀；2、重度（6-7%）：休克表現(xiàn)明顯。輔助檢查 實驗室檢查（血液濃縮現(xiàn)象RBC 、Hb 、HCT；尿比重, Na+正常）（一）等滲性缺水 23處理原則 一般選用平 衡 鹽 液 或 等滲鹽水。 平衡鹽溶液有：注乳酸鈉林格溶液：碳酸氫鈉等滲鹽水另:林格溶液(復方氯

8、化鈉溶液)因含鉀離子，不用于高鉀或無尿者因含乳酸，不用于休克患者（一）等滲性缺水細胞水腫（二）低滲性缺水定義 又稱繼發(fā)性缺水。水鈉同時丟失，但失水攝鈉。血清鈉135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)。常見病因：持續(xù)性、慢性、長期、反復的等滲性或高滲性脫水治療不當：只補水未補鈉（或鈉補不夠）。臨床表現(xiàn) 缺鈉程度分為三度：輕度缺鈉：135mmol/L，乏力、頭暈，尿量正?；蛟龆啵ㄏ喈斢谌扁c）中度缺鈉：130mmol/L，除上述表現(xiàn)外，脫水外觀，惡心嘔吐，較早出現(xiàn)外周循環(huán)障礙（相當于缺鈉）重度缺鈉：6%，狂躁、譫妄、昏迷（三）高滲性缺水 三種脫水的比較護理措施 （二）體液療法的護理1.補液總量=生理需

9、要量+已經(jīng)喪失量+繼續(xù)損失量 （即補多少；丟多少補多少）（1）生理需要量：成年人2000-2500 ml， 510葡萄糖溶液約1500ml， 5葡萄糖鹽水約500ml, 10%KCl3040ml。1、補多少2、補什么3、怎么補4、補得如何（2）已經(jīng)喪失量：發(fā)病到就診時損失的液體量高滲性脫水：脫水程度（%）體重 或：補水量=（測得血鈉值-正常血鈉值） 體重4等滲性脫水：脫水程度（%）體重 低滲性脫水：補鈉量=（正常血鈉值-測得血鈉值體重 17mmol/L=1g鈉（3）繼續(xù)損失量：發(fā)熱體溫每升高1，喪失體液3 5mlkg 濕透一身衣褲喪失體液1000ml；氣管切開每日700-1000ml。護理措施

10、1、補多少2、補什么3、怎么補4、補得如何維持正常的體液量： 補多少例題：一術后禁食病人T39 ，體重70kg，退熱后，出大汗，濕透一身衣褲，問當日應補充多少液體？答：生理需要量2000ml+累積損失量39-37 4（3-5都可以） 70（kg）+1000（大汗）=3560ml2 補液的種類:原則是缺什么補什么 已講述（液體：晶體溶液和膠體溶液，表格）3.靜脈補液應注意以下事項（20字原則）:先鹽后糖: 但高滲性脫水病人應先用5%GS先晶后膠：對失血性休克病人應同時輸入兩種溶液先快后慢：前8h補1/2，余1/2在后16h補完。對某些液體應控制滴速如氯化鉀、普萘若爾，10%GS等速度不能快.液種

11、交替：避免長時間輸入單一溶液造成體液失衡見尿補鉀: 尿量應40ml/h，方可補鉀1、補多少2、補什么3、怎么補4、補得如何護理措施1、補多少2、補什么3、怎么補4、補得如何4補液應注意觀察：維持輸液管道的通暢準確記錄出入量觀察補液療效：脫水征象；精神狀態(tài)、血容量情況；心肺體征等防治輸液并發(fā)癥：左心衰、肺水腫；過敏反應 護理措施1、補多少2、補什么3、怎么補4、補得如何二、水中毒定 義：機體水的攝入量超過了排出水量，致水分在體內滯留， 引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。致病因素：（1）未控制病人水的攝入 （2）腎功能衰竭病人未限制水的攝入臨床表現(xiàn)：腦水腫（頭痛、神志淡漠、昏迷）、體重增加，全 身

12、虛胖，有凹陷性水腫，瞼結膜水腫、肺水腫檢 查: （1）血鈉值低于120mmol/L （2）血液稀釋：RBC、Hb、HCT均降低護理診斷：體液量過多護理措施：觀察病情；限制水份攝入7001000ml/d；補鈉糾正 低鈉血癥、用速尿脫水；腎衰竭病人用透析療法。第三節(jié) 鉀代謝失衡病人的護理 二、高鉀血癥2 一、低鉀血癥1鉀的主要生理功能： 正常值 日需量 23克 生理作用： （1）維持細胞內的滲透壓 （2）對神經(jīng)肌肉是先興奮后抑制 （3）對心肌是抑制作用（例） （4）細胞合成糖原的時候，K+進入細胞，細胞外K+減少，出現(xiàn)低鉀血癥。反之，分解時K+移出胞外，細胞外K+增多，造成高鉀血癥。 （5）酸中毒

13、時，細胞外K+增多，出現(xiàn)高鉀血癥。堿中毒時，出現(xiàn)低鉀血癥。 （6）鉀主要由腎臟排除，其他還有皮膚和消化道。腎臟不保鉀。腎臟作用是保Na+保HCO3-，排K+排H+。鉀的主要生理功能： 正常值 日需量 23克 正常成人每日需鉀量50100 mmol (相當于氯化鉀48g，1gKCI含K+13.4mmol) 腎臟保留鉀的能力較弱，“多進多排，少進少排，不進也排”。（一）低鉀血癥: 臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性：肌無力（四肢軀干、呼吸肌麻痹窒息而死）消化功能障礙：胃腸道平滑肌無力（蠕動慢，腸麻痹、便秘等）心臟功能異常：節(jié)律異常、傳導阻滯，嚴重者心跳停止代謝性堿中毒：常見病因 攝入不足 喪失增加： （消化液

14、、汗、尿 3途徑） K+向細胞內轉移: 代堿、合成代謝BEA Confidential. | 38輔助檢查：ECG：T波低平，出現(xiàn)U波，ST段降低，QT間期延長處理原則 1、去除病因。 2、補充鉀離子：途徑有口服（食物、藥物）與靜脈補鉀。 靜脈補鉀原則： 見尿補鉀：40ml/h或500ml/d時方可補鉀。 劑量不宜過多：KCL 3-6g/d 濃度不宜過高：KCL 3g/L 速度不宜過快 應用大劑量K+靜滴時，需心電監(jiān)護術后的第一天通常不補充鉀，因組織壞死分解釋放鉀離子。，禁止靜推 臨床表現(xiàn) 1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疼痛、輕抽搐肌無力、軟癱 2、心血管系統(tǒng) ：血管收縮、心律不齊，心跳減慢、停搏 3、胃

15、腸道反應 ：惡心嘔吐、腹脹腹瀉 （最危險的） 常見病因 1、排出障礙： 急性腎衰等2、轉出胞外：分解代謝、細胞破裂等3、補鉀過量、過速BEA Confidential. | 424、ECG：K7mmol/L，心電圖會發(fā)生改變鉀代謝紊亂臨床表現(xiàn)的比較BEA Confidential. | 44處理原則限鉀、轉鉀、抗鉀、排鉀 （8字原則）：1.立即停止輸注或口服含鉀藥物，避免進食含鉀高的食物。2.使K+暫時轉入細胞內：NaHCO3、合成糖原3.對抗心律失常: 10%葡萄糖酸鈣與等量25%GS4.降低血清K+濃度： 透析療法（口服、血液、腹膜三種） BEA Confidential. | 46BEA

16、 Confidential. | 47 口服透析當樹脂進入空腸、回腸和結腸，就與其中存在的濃度較高的鈉離子、鉀離子、銨離子等交換，然后隨糞便排出。第三節(jié) 酸堿代謝失衡病人的護理 二、代謝性堿中毒2 一、代謝性酸中毒1 四、呼吸性堿中毒4 三、呼吸性酸中毒31.動脈血漿的PH值：2.調節(jié)：緩沖系統(tǒng)、肺和腎臟3. 代謝性：原發(fā)于HCO3-含量改變 呼吸性：血中H2CO3含量改變肺通過調節(jié)CO2的排出量來調節(jié)酸堿平衡: H2CO3 H2O+CO2（肺呼出）肺是體內排出CO2的唯一出路，每日人體內產生CO2約15000mmol,（400600L；1Kg）均可通過肺排出體外。當PH下降時，肺排出CO2增

17、多；當PH上升時，肺排出CO2減少。PaCO2正常值：（3445mmHg）PaCO2kPa（ 65mmHg ），呼吸中樞受抑制，臨床稱“二氧化碳麻醉”。腎是排出體內非揮發(fā)性酸和過多堿性物質的唯一器官，人體體內每日產生酸堿約50100mmol均要由腎排出。腎臟對酸堿平衡的調節(jié)作用主要通過以下方式：碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。氨的生成和分泌：NH3+H+ NH4+直接排出HCI、H2SO4腎臟是最要的酸堿平衡調節(jié)器官：碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3

18、 + Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。分泌NH3與H+結合成NH4排出。一、代謝性酸中毒 定 義 指體內酸性物質積聚或產生過多，或HCO3-丟失過多。常見病因 （1） 酸性物質攝入過多：高氯性酸中毒（2） 代謝產酸過多：在病理情況下基本產酸（3） H+排出減少：（4） 堿性物質丟失過多：消化液臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)：深而快，呼氣中帶有酮味（最突出癥狀）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡或煩躁神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌張力、腱反射或消失其他：面部潮紅，心率加快，BP減低 血氣分析 PH值 HCO3- PaCO2 一、代謝性酸中毒 處理原則 1、積極處理原發(fā)病2、輕者可自行

19、糾正，重者5%NaHCO3糾酸即 如何使用5%NaHCO3 ？血漿HCO3-低于10mmol/L時應補給5%NaHCO3 ，首次劑量為100-250ml在用后2-4h復查血氣分析和血漿電解質濃度，決定是否再輸注不在溶液中加入其它藥物酸中毒糾正后要注意補鉀和補鈣一、代謝性酸中毒 二、代謝性堿中毒：定 義 指體內H+丟失或HCO3-增多所致。常見病因 1、H+丟失過多（胃液，尿液） 2、堿性藥物攝入過多；缺K+臨床表現(xiàn) 呼吸淺慢、精神異常、低鈣抽搐尿Rt：反常性酸性尿：低鉀造成的堿中毒時，因腎排鉀減少，排氫增多，故尿呈酸性。血氣分析 PH值 HCO3- PaCO2 處理原則 1、去除病因 2、解痙

20、，見尿補鉀 3、嚴重者盡快中和過多的HCO3-三、呼吸性酸中毒定義 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血癥。常見病因 凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：胸悶氣促、呼吸困難神經(jīng)、精神 ： 持續(xù)性頭痛心血管系統(tǒng)：突發(fā)性室顫血氣分析 PH值 PaCO2 HCO3-處理原則 積極治療原發(fā)病，改善通氣功能，減輕酸中毒程度。 總結：呼吸性酸中毒最主要的原因：呼吸道梗阻 最突出的癥狀：呼吸困難 最重要的檢驗指標： PH值 PaCO2 HCO3-最有效治療：解除呼吸道梗阻 四、呼吸性堿中毒定 義 指肺泡通氣過度，體內生成的CO2排出過多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血癥。常見病因 通氣過度 臨床表現(xiàn) 多無明顯癥狀，部分可有呼吸急促表現(xiàn)、缺鈣（手足和口周麻木及針刺感，肌肉